1977Xj / 冠心病介入2 / 77885

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2017-05-28  1977Xj

血管内超声应用于临床已有超过二十年的历史,由于其可提供冠脉血管腔和血管壁的重要影像信息而被广泛用于辅佐经皮冠脉腔内介入手术。目前,其应用范围主要是术中选择适宜的支架并优化支架释放的条件,尤其在冠脉复杂病变介入手术中应用价值更大。在裸支架时代,血管内超声的应用可减少术后再狭窄的发生;在药物支架时代,血管内超声对减少支架血栓形成有一定作用,而对再狭窄发生率的影响不大。

1.IVUS测量的基础概念:斑块负荷不同于面积狭窄

1.  面积狭窄和斑块负荷

面积狭窄和斑块负荷是二个容易混淆的概念,临床应用中我们通常用斑块负荷来估测或替代面积狭窄。图1A为近端参考的横截面,B为病变处狭窄最重处的横截面,C为面积狭窄的计算,表示为参考部位的管腔面积减去病变处最小管腔面积的差与参考管腔面积的比值,D为斑块负荷的计算,表示为该横截面外弹力膜面积减去管腔面积的差与外弹力膜面积的比值。可见面积狭窄并不等同于斑块负荷,前者包含参考节段管腔面积的信息,由于血管重构的存在,多数情况下斑块负荷不等于面积狭窄,亦不能用斑块负荷来表示病变狭窄的严重程度。

对于非左主干的血管造影临界病变,若血管内超声测得的最小管腔面积大于4mm2,一般不考虑介入治疗;而最小管腔面积小于4mm2时,是否需要行介入手术取决于该处病变是否引起缺血,有条件情况下,最好行FFR或其他非创伤性负荷试验,若无负荷试验的依据需要综合考虑参考血管尺寸、病变长度、面积狭窄程度、斑块负荷及累及心肌范围大小等因素。一般而言,最小管腔面积在4mm2以下的血管造影临界病变,伴有面积狭窄大于60%或斑块负荷大于80%或病变长度大于2厘米时,该处病变多被认为是诱发缺血的罪犯病变。

2.无保护左主干病变的IVUS应用价值

左主干临界病变的治疗策略选择中,FFR是判定病变是否显著的金标准。一般情况下,左主干临界病变的最小管腔面积大于6mm2时,无须考虑介入干预,小于6mm2,需要进一步行FFR或其他非创伤性负荷试验以确定病变是否显著。

2. 左主干口部临界病变的FFRIVUS

2中左主干口部血管造影可疑病变,该处FFR数值为0.88,图A红色箭头所指CD处的IVUS图像分别显示在图CD,可见该处斑块负荷轻,伴血管的负性重构,最小管腔面积为8.9mm2。因而未行PCI,积极药物治疗和随访。

3. FFR为金标准的左主干显著病变的IVUS测定临界值

左主干显著病变的IVUS测定临界值尚有争议,IVUS研究报道左主干明显狭窄的面积临界值标准在5.9mm29.6mm2范围内。FFR是目前左主干显著病变判定的金标准。Kang SJ等新近报道了一组左主干临界病变的FFRIVUS检查结果,如图3所示,以FFR为标准,预测FFR数值小于0.80IVUS最小管腔面积临界值为4.8mm2(预测准确性为86%),斑块负荷临界值是72%(预测准确性为76%);预测FFR数值小于0.75IVUS最小管腔面积临界值为4.1mm2(预测准确性87%),斑块负荷临界值是76%(预测准确性为80%)。

3.支架膨胀不良

支架膨胀不良定义为相对于邻近参考血管节段,置入支架的血管段膨胀不充分,临床通用的MUSIC标准把支架置入后横截面积在平均参考血管节段横截面积80%以上定义为支架充分膨胀。

4. 典型的支架膨胀不良

4A中显示支架近端膨胀良好,4 B为病变中段钙化斑块处支架明显膨胀不良,支架呈现非对称样外观。

IVUS指导的裸支架植入术可减少再狭窄和靶血管再血管化发生率,而对死亡和心梗发生无显著影响,而前者与支架置入术后最小管腔面积大小密切相关。药物支架时代,IVUS指导的PCI对再狭窄影响不大,越来越多的证据显示其可减少支架内血栓形成的发生率。

4.支架贴壁不良

支架贴壁不良定义为支架金属丝和血管壁接触不良,可分为急性贴壁不良和晚期获得性贴壁不良。急性贴壁不良一般源于支架释放条件不合适,发生率在10%左右。急性贴壁不良部分可演变为晚期贴壁不良,但其并不增加一年期心血管事件发生率。晚期支架贴壁不良与支架血栓关系尚不明确。晚期支架贴壁不良可源于持续急性贴壁不良(晚期持续性贴壁不良)或者晚期新出现的贴壁不良(晚期获得性贴壁不良),后者机制可能与血管正性重构、血栓性物质溶解或延迟高敏反应有关。置入药物支架晚期贴壁不良发生率比置入裸支架者高4倍。

5. 急性支架贴壁不良

支架置入即刻IVUS显示如图5B,支架未完全贴壁,与管腔间存在较大空隙,后扩张后的IVUS图像如图5D所示,其相应的血管造影图像在图5A5C

6. 晚期支架贴壁不良

6为急性冠脉综合征直接PCI术后的血管造影和IVUS随访结果,虽然缺如置入支架时的IVUS资料,但从随访IVUS影像判断当时置入支架尺寸偏小,术后存在持续贴壁不良现象。

目前,药物支架贴壁不良与远期预后的关系尚不明朗,尽管如此,多数术者力求术中达到支架完全贴壁。

5.结语和展望

不久的未来,一根导管可完成多种影像检查,对动脉粥样硬化斑块的认识更加全面。OCT的分辨率比传统IVUS导管提高了近十倍,对管腔内组织的识别更清晰,包括纤维帽的厚度和局部支架金属丝分布等。高频IVUS导管亦在研制中,其分辨率有望接近OCT。其他影像检查,如近红外光谱仪,可用来检测脂质化学组成,LipiScan的出现使一根导管完成IVUS和光谱仪检查成为现实。

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