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生物制剂治疗强直性脊柱炎的几点体会 发表者：黄继勇 强直性脊柱炎，特别是中轴型的，疗效确切的药不多，生物制剂是近几年兴起的新药，好多朋友问我，我就归纳了几点，供大家参考。 1 常用的我比较熟悉的有依那西普（国产的是益赛普，进口的叫恩利），英夫利昔单抗（类克）。 2依那西普为皮下注射，开始3~6个月，一般为25mg，每周2次，后面可以根据实际情况逐渐减量。类克一般为3~5mg/kg.次，一般用法的间隔时间为0，2，6，8周，后面可以每6~8周一次，维持治疗。开始诱导缓解阶段，最好用足量，用足3个月（12周）再观察疗效，如果还是没效，换一种。从作用上来讲，我觉得这两个药旗鼓相当。 3 抗炎止痛疗效值得肯定，并且认为有一定的改善病情的作用。用生物制剂一般一次就见效，两次好50%，四次就好的差不多了，剩下的要慢慢好，维持治疗。病程长的关节好的慢，病程短的关节好的快。 4 用药时最好联用甲氨蝶呤，来氟米特也行。因为随着用药时间延长，有一部分人，药物的疗效逐渐下降，间隔逐渐缩短，而加用甲氨蝶呤，能在一定程度上改善这种情况。另外加这两个药还具有一定的治疗作用，而且副作用没有明显增加。双磷酸盐也可以联用，有中医先安未受邪之地的意思，强脊不是破坏骨头吗，把骨稳定住，就不怕了，任尔风吹雨打，我自岿然不动。 5 主要副作用是感染、肿瘤、过敏反应。一般认为前3个月出现感染、肿瘤的机会多些，所以前3个月要注意。依那西普，注射的局部反应多一些，换个部位，或用药前吃点抗过敏的药物，大多患者能耐受。类克，输液时会有过敏现象，如荨麻疹，气急等，（有的医生觉得类克过敏一般出现在第3次或第4次，即再次接触抗原时，好像有这么个规律，这与超敏反应的机理倒是相符合）调慢速度20ml/h,再用点非那根12.5mg，肌注，或地塞米松5mg 静推，大部分患者会慢慢好转，可以继续用药。再次用药不一定会再次过敏。有一部分人不能耐受而争断治疗。有一部分人用几年，从未有过敏等不良反应，我见到最长的用了快5年了。 6 结核与乙肝。用生物制剂前最好常规查乙肝五项，胸片，T-SPOT-TB（至少做个PPD)。开始T-SPOT-TB阴性，并不等于不会有问题，用药过程中，仍会有结核发生，要注意复查。如果乙肝或结核阳性，应先治疗。用药过程中出现的结核可能不典型，可以根据临床症状如发热、盗汗及T-SPOT-TB结果判断，如果有迹象可以给予诊断性治疗。抗炎药物的应用，使好多感染的症状不典型，再加上结核本来就是缓慢发病，慢慢出现症状，而生物制剂的应用可能会让结核症状更隐蔽，更不典型。我的感觉是，应用免疫抑制剂时，一旦有结核迹象就应积极治疗，最好足量足疗程。 7 强脊患者一般年纪比较轻，所以用类克安全性高。年轻确实是优势。年龄越大，治疗就越应该保守，好多患者，不是死于原发病，而是死于副作用。选择病人其实很重要，要有一个基本的风险评估。类克是直接由静脉入血，是直接针对TNF-α的抗体（益赛普是针对TNF-α受体的融合蛋白，作用似乎间接一些，而且是皮下，每周两次用量，药效似乎平稳）药效似乎更快，更强，所以如果是老年人、体质弱的人就要非常当心继发感染。个人认为抵抗力差的人选生物制剂要非常慎重。 8 关于停药。病情缓解后逐渐减量，类克一般2~3个月就要打一次，不用可能不行。有髋关节，骶髂关节受累的患者不要负重，劳累是导致关节痛的很大的原因，有些患者本来3个月打一次类克很稳定，但只要一累，间隔时间就要缩短。停药后不用任何药物，一般1年左右就会因为各种原因复发。但生物制剂我感觉不像激素那么难停，有些患者，一年用一次，也觉有效。我有一个月接诊过上百例用类克的朋友，没有追问到停药会让疾病反弹的比先前更糟的情况（大部分觉刚有复发迹象就又开始用药了，没继续用药的可能没回来复诊，我没看到，所以收集到的信息可能会有偏差）。停药后复发了，再选原来的药物，还会有效。如果无效可以换一种，如类克换依那西普，大多患者这两种药就能搞定。 9 经济实力。钱也重要，生物制剂太贵。不过有个好处，用了生物制剂可以有机会再去赚钱。 10 生物制剂就是抗炎的。也可以把他当做诱导缓解的药物，只在急性期用。糖皮质激素也是抗炎的，包括免疫抑制剂，都是治标之药。我曾经在跟朋友交流时提出一个设想“所有的内科病都会传染”“所有的自身免疫病都有感染”。我认为自身免疫病是人体自我氧化，自我消灭的过程，微生物在这个过程中扮演者非常重要的角色，“虫生之”和“自腐”具有同一性。所以自身免疫病特别是关节病在中医里叫“痹症”。其病因：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，认为痹症与外感有关，古老的中国医学早就发现了这种现象，现代自然科学不能证明，但并不等于这种发现不对。自身免疫病如果发现感染，先控制感染，也就是先“杀虫”再“防腐”。自身免疫病病因未明，所以别指望西医能治好这个病，目前的生物制剂就是阻断炎症过程的，病因未除，炎症不断，所以就要不断地“阻断”，不能停药。用生物制剂时也不能排斥中药，这是你在这个时代应该做的选择。 11 妊娠。用益赛普控制病情，缓解后逐渐减量，停用至少半年后怀孕，产后再用。这是比较理想的结果，有达到这种效果的。 不要迷信生物制剂，中西结合，内服外用综合治疗效果也是不错的。以上是我在用药过程中的“感觉”。 如果有应用生物制剂的经验，请在此共享一下。 |
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