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慢性完全闭塞（CTO）病变是冠脉介入治疗领域一个难以攻破的堡垒。对于CTO病变，是否需要开通、如何开通一直争议不断。在5月26日，第11届东方心脏病学会议上，阜外医院杨跃进教授从2017年ACC公布的DECISION-CTO研究结果谈起，结合临床实践提出了自己对CTO病变治疗的见解，并介绍了一种新的血管内超声指导的真腔寻径与跟踪（Intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking，IVUS-TST）技术。 DECISION-CTO研究是全球第一项关于开通CTO病变的多中心、开放标签、随机对照试验，旨在对比优化药物治疗（OMT）与OMT联合PCI开通CTO病变对患者临床结局的影响。主要复合终点为3年主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血运重建。研究纳入834名表现为静息缺血、稳定心绞痛或急性冠脉综合征且存在CTO病变患者，随机分为OMT组和OMT联合PCI组。随访1～5年。 3年随访时，两组MACE发生率无明显差异（OMT 19.6% VS. PCI 20.6%，非劣效性P=0.008），随着随访时间延长，两组MACE事件小幅增加，但仍无显著差异（图1）。 就主要研究终点的单一事件而言，OMT与PCI组在全因死亡（HR 1.50，95%CI 0.75～3.03，P=0.25）、心梗（HR 0.77，95%CI 0.49～1.19，P=0.24）、卒中（HR 2.56，95%CI 0.80～8.17，P=0.11）、再次血运重建（HR 0.81，95%CI 0.52～1.28，P=0.38）发生率方面并无明显差异，且包括心绞痛相关问卷在内的生活质量评分亦未见明显差异。 基于以上结果，研究者认为， CTO患者OMT在3年随访的联合终点事件，如心梗、死亡、中风及任何血运重建并不劣于药物支架的介入治疗。 我们应如何理性看待DECISION-CTO研究结果，CTO病变难道真的不需要开通吗？对此，杨跃进教授表示，虽然研究表明OMT治疗在有效性终点上不劣于PCI，但并不能曲解为该研究否定了PCI开通CTO病变的必要性和重要性。就目前而言，CTO病变的PCI治疗依然非常必要，尤其是对于如下患者：①CTO病变合并肾功能不全、肝功能不全等无法进行冠脉搭桥的患者；②拟行二次搭桥但缺乏静脉桥血管者；③多支血管病变侧支循环形成；年轻或高龄、拒绝实施冠脉搭桥者。 对于CTO病变，杨跃进教授认为，能不能做与该不该做是两个完全不同的问题。如果没有掌握开通CTO病变的技术、无法实施CTO病变的PCI治疗，那么根本不必考虑该不该做。只有具备开通CTO病变的娴熟技术，考虑该不该做才有意义，否则一切都是空谈。也由此可见，介入技术才是关键。 1. IVUS-TST技术优点 虽然近年来冠脉介入治疗在器械、技术、影像等方面取得较大进展，为攻克CTO病变带来了希望，但在这场攻坚战中败下阵来的医生并不少见。事实上，无论是前向技术还是逆向技术，其关键和难点均在于使导丝通过病变至远端血管真腔。单纯冠脉造影显示血管形态学特征有相当的局限性，而血管内超声（IVUS）如同'第三只眼'，可实时观察血管腔和血管壁的形态学，IVUS指导下的真腔寻径与跟踪（IVUS-TST）技术不仅能明确导丝是否在真腔内，还能进一步明确真腔所在的方向，调整导丝进入真腔，避免冠脉穿孔等严重并发症，提高手术成功率。 2. IVUS-TST技术操作 TST包括2个步骤：①真腔寻找：使导丝从CTO病变硬纤维帽入口的中间而非很偏（偏心病变除外）的位置穿进CTO血管段，直接进入或接近进入'解剖真腔'的过程。也包括将已穿出中膜外的外膜下甚至外膜外的导丝重新调整至血管中心或非明显偏心'解剖真腔'的真腔再寻找的过程。 图2 真腔寻找 图3 真腔再寻找 ②真腔寻径：是指真腔寻找成功后，继续沿着解剖真腔穿过CTO病变的过程；也包括将从真腔段偏离到内膜下的导丝重新调整进入真腔的过程。具体操作是在平行导丝基础上，先使用1.25mm球囊沿第一根'诊断导丝'预扩张CTO病变的穿入点，再送入IVUS导管至CTO病变段，'明确诊断'两根平行导丝是否在真腔内以及CTO真腔所在的方位；如果确认导丝在真腔内，则真腔寻找成功（否则真腔寻找失败，需在IVUS实时指导下使用治疗硬导丝完成真腔再寻找）；可继续送入1.25 mm球囊向前预扩张，并再行IVUS做上述两个'明确诊断'，反复球囊预扩和IVUS检查,直至导丝进入CTO远端真腔，则真腔寻径成功；然后换用2.5mm球囊预扩CTO病变，再在IVUS指导下置入支架，并最终检查支架贴壁情况。 图4 真腔寻径 图5 真腔寻径 TST技术所用的第一根导丝是诊断导丝，主要解决'where are we' 和'Where we should go' 2个问题；第二根导丝是治疗导丝，用于TST技术的治疗，必要时两根导丝可以功能互换。 图6 IVUS-TST技术要点 3.IVUS-TST技术的局限性 IVUS-TST技术的局限性包括：①严重钙化病变影响IVUS导管通过性、图像质量及导丝操作，使IVUS-TST技术的优势难以发挥；②CTO远端血管过于纤细；③严重的内膜下血肿或穿孔风险；④IVUS三维和造影二维影像存在差异，导丝穿刺真腔仍然依赖术者经验及精细操控，学习曲线较长。 4.IVUS-TST技术的效果 阜外医院采用IVUS-TST技术，CTO病变的PCI治疗成功率从2013年的65.7%，上升到2015年的82.6%，2017年预计可达到85%以上。 图7 CTO病变的PCI治疗成功率 5.IVUS-TST技术运用指征 （1）复杂CTO：J-CTO评分≥2分者。 （2）由于CTO远端血管侧支循环及其逆向通道较差而对现有前向和逆向技术无机会者。 （3）对现有前向和逆向技术试行后失败者。 （4）特殊CTO病变如病变特长（≥30mm）、成角过大（≥70°）和支架内CTO等使用现有技术均难以成功者。 图8 复杂CTO病变治疗策略推荐 最后，杨跃进教授总结，过硬的技术是讨论CTO病变是否需要开通的先决条件；IVUS-TST技术能有效寻径且跟踪，令导丝操作更具真腔靶向性，为复杂CTO病变尤其是前向、逆向介入失败或无逆向介入条件的复杂CTO介入治疗提供了新选择。因此CTO病变治疗时，请不要忘记我们的第三只眼--IVUS！ |
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