?????年?月第??卷第?期?中国中医药信息杂志?·??·?
·专家经验·?
步玉如辨治便秘经验拾萃?
赵一丁?
?中国中医科学院西苑医院，北京????????
关键词：名医经验；步玉如；便秘；中医疗法?
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中图分类号：????．???文献标识码：??文童编号：????—????????????—????。???
步玉如教授为中国中医科学院西苑医院主任医师、全国第?花清脏腑之毒热而不伤其正。本案患者因大便数日不下，燥热?
一批老中医专家学术经验继承人导师，从医??余年，学验俱丰，?明显，故可加芒硝冲服，但得便下即止，不可过量。全方诸药配?
尤对便秘的治疗有独特风格和经验。笔者有幸侍诊左右，耳濡?合，丝丝入扣。步老治气虚便秘，不用党参、黄芪，而重用生白?
目染，略有所得，现不揣浅陋，举述验案几则，以飨同道。?术，配枳实，佐威灵仙，用法独到，疗效显著。?
?气虚型??气滞型?
张洁古认为：“实秘者，秘物也，虚秘者，秘气也。”统之或?本型患者多因情志不舒，肝气郁结，升降失常而导致腑气?
由中气不足，推运无力而导致气虚便秘，以老年患者多见。临床?不通，气滞便秘。临床表现为大便干结，肛门坠胀，欲便不得出，?
表现为虽有便意，但排便困难，用力努挣，便后乏力，粪便不干?或便而不畅，排便之后犹有便意，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满?
结，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡，或舌体胖大，苔白，脉?闷，嗳气频繁，饮食减少，情志不舒，舌苔薄腻，脉弦。治以疏肝?
弱。治以益气健脾。步老治疗气虚便秘常重用生白术，每剂必?解郁、理气导滞。常用枳术丸合四逆散加减。步老认为，肝主?
大剂量用生白术????，且与枳实相伍，先补其虚，后行其滞，配?疏泄，为升降之枢纽，气机得畅，胃气能和，肠腑得通，则便秘?
归、芍之养血；麻仁、肉苁蓉之润燥以治本；厚朴行气：酒大?自除。?
黄缓降，不后下以免其致泻伤中。步老认为，生白术既能燥湿健?案例?：患者，女，??岁，工人，????年?月??日就诊。主?
脾，复能缓脾生津，“利腰脐间血”，生白术????健脾利湿，?????诉：近半年来，便秘严重，?日一行，大便干结，肛门坠胀，欲便?
以上就有很强的通便作用。另外，还加用威灵仙，因其能“宣通?不得出，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气，急躁易怒，曾服用通便灵、?
五脏，去腹内冷滞，心腹痨水”，通气利脏腑以治标，对胸腹不?番泻叶茶、果导片等，效不佳。步老据证辨为气滞便秘。治以?
利、脏腑不通之证皆仃良效。?疏肝解郁、理气导滞。拟方：柴胡????，枳实????，白芍????，?
案例?：患者，男，??岁，退休干部，????年?月??日就诊。?甘草???，生白术????，决明子????，肉苁蓉????，威灵仙????，?
主诉便秘多年，三五日一行，排便困难，用力努挣，便后乏力，粪?槟榔????，厚朴????，柿蒂???。每日?剂，水煎服。?剂后，?
便不干结，曾间断服用多种泻药，效果不佳，体质虚弱，面白神?患者大便每曰?次，腹胀消失，自我感觉良好，守方继服月余，?
疲，肢倦懒言，舌淡，苔白，舌体胖大，脉弱。中医辨证为气虚便?大便正常，每曰?行。?
秘。治以益气健脾。拟方：生白术????，枳实????，威灵仙????，?按：本案用柴胡与白芍配伍疏肝理气，取土得木而达之意。?
金银花????，当归????，白芍????，火麻仁????，肉苁蓉????，?步老治疗气滞便秘，除用常规理气外，还喜用决明子和槟榔。决?
厚朴????，酒大黄????，芒硝?冲服????。水煎服，每日?剂。?明子性平、味微苦，入肝经，功擅润肠通便清热，对肝气郁结型?
随证加减??余剂后，大便基本正常，每日一行。守方继用???便秘，用之疗效甚佳；槟榔入脾、胃、大肠经，善降气消积导滞，?
余剂后，多年沉疴，一举而愈。?宣利五脏，除一切风，下一切气。全方诸药相配，共奏疏肝解郁、?
按：本案重用生白术以“利腰脐问血”，且与枳实相伍先?理气导滞之功。此外，因槟榔耗气，年老体弱者慎用；而决明子?
补其虚，后行其滞；佐以威灵仙通气利脏腑以治其标；配金银?入肝经，老年便秘合并高血压患者尤宜。?
显著，初步显示出较好的镇痛作用，尤其对轻中度疼痛患者；益????陶寰，刘永年，李俊松．癌痛宁巴布剂治疗癌痛的临床与实验研究???．?
气化积方能改善全身状况，进一步提高镇痛效果及生存质量，?中医杂志，????，?????：???—???．?
且无明显的不良反应。????王强．重楼类中药镇痛和镇静作用的研究???．中国中药杂志，????，?
参考文献：??????：??—??．?
???孙燕．内科肿瘤学???．北京：人民卫生出版社，????．???????．????官阳，周泽斌，阮幼冰，等．贞芪扶正胶囊对大鼠实验性肝癌发生发展?
???李兴志，李贺，睢大员．骨痛灵软膏镇痛作用的药理研究???．吉林大学?的影响???．肿瘤防治杂志，????，????：??—??．?
学报?医学版?，????，?????：???—???．??收稿日期：??????????，编辑：蔡德英??
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?血瘀型?多由于津液不足，所谓“无水行舟”，治疗要点在于“增液”而?
本型患者多因工作、社会、家庭眶力较大，情志不畅，思虑?不在于攻下，生大黄、番泻叶、芦荟等攻下力量强劲，用量不便?
过多，气郁则血瘀。临床表现为大便干结如羊粪状，腹中胀痛，?掌握，稍一过量，就会出现剧烈腹痛，甚则“洞泄不止”；酒大黄?
肌肤甲错，舌质淡黯、边有瘀斑，脉细或涩。治以行气活血、润?力量柔和，一般不会出现腹痛，大便过干时，不宜加大酒大黄用?
肠通便，常用润腑通幽丸加减。步老认为，脾虚为便秘之本，气?量，而应少佐芒硝，润燥软坚，少量冲服即可，一般不超过???，?
为血之帅，脾虚则气血生化乏源，气推动血液运行的力量减弱，?芒硝量小，安全可靠，可达到通便而不伤正的目的。?
血液运行不畅则为血瘀，气血互为因果，血瘀加重腑气不通。??热秘?
案例?：患者，女，??岁，????年?月??臼就诊。便秘近??张洁古所谓实秘者，又分寒热。热秘为阳明腑实证；寒秘?
个月来，每周?次，半年前因婚变，情志不畅，大便干结如羊粪?为寒凝腑实证。阳明腑实证临床表现为痞、满、燥、坚、实、?
状，腹中胀痛，痛经，月经瘀血较重，肌肤甲错，舌质淡黯、边有?曰晡潮热，手足溅然汗出，舌红，苔黄燥厚，脉沉实有力。治以通?
瘀斑，脉涩。步老据证辨为血瘀便秘。治以行气活血、润肠通?腑泄热，阳明腑实证常用大承气汤加减。步老认为，阳明腑实证?
便。拟方润腑通幽丸加减：当归????，熟地黄????，川芎????，?见于《伤寒论》，表邪未解，入里化热，邪热与糟粕结于大肠发?
桃仁????，丹参????，瓜萎仁????，火麻仁????，郁李仁????，?生便秘。其发病急，病情重，多见于年轻人。?
厚朴????，枳实????，肉苁蓉????，生白术????，紫菀????。?案例?：患者，男，??岁，????年?月??日就诊。主诉：?
每日?剂，水煎服。服药?剂后，症状明显改善，守上方加减继?平时大便每日?次，?周前因吃自助餐过量，出现便秘，至今已??
服??余剂，大便如常，精神愉快，痛经消失，月经正常。?周未行大便，腹满胀痛，日哺潮热，手足溅然汗出，口苦，舌红，?
按：本案重用桃红四物活血化瘀。方中桃仁性平，味苦、?苔黄燥厚，脉沉实有力。步老据证辨为阳明腑实证。治以通腑?
甘，通润大便、破蓄血；丹参兼有安神、益气之功效；火麻仁、?泄热、急下存阴。方用大承气汤加减：生大黄????，厚朴????，?
郁李仁、肉苁蓉润燥滑肠；厚朴、枳实行气消导；紫菀行肺气，?枳实????，芒硝???。每臼?剂，水煎服，?剂。服药当天，患者?
提壶揭盖。诸药合用，共奏行气活血、润肠通便之功。步老治?下“燥屎数十枚”，腹软，诸症豁然如失，停药以米粥滋养，????
疗血瘀便秘，除常规重用桃红四物活血化瘀外，还注重健脾调?后大便正常。?
气。因脾虚为血瘀便秘之本，故治疗必须健脾，重用生白术，正?按：大承气汤虽然疗效显著，但“劲大药猛”，不可轻用。?
所谓白术“利腰脐间血”；另外，肺与大肠相表里，肺主宣发肃?方中生大黄通便泄热；厚朴去痞消壅；枳实破结泄满；芒硝润?
降，肺气不宣，腑气不降，这也是导致血瘀便秘的原因之一，故?燥软坚、润肠通便。诸药合用，共奏通腑泄热之功。步老认为，?
步老在治疗血瘀便秘时常常爱用紫菀，行肺气，提壶揭盖，气通?本方应用的关键在于患者临床表现必须有“痞、满、燥、坚、?
便通，能起到四两拨千斤的作用，亦乃画龙点睛之笔。?实”，缺一不可，加之苔黄燥厚、脉沉实有力，方可用之。?
?阴虚型??寒秘?
本型患者大多由于津液不足，肠道失润，所谓“无水行舟”，?本型患者多由过食寒凉生冷，寒结气闭，寒邪与糟粕结于?
津枯不能滋润大肠而发生便秘。临床表现为大便干结，形如羊?大肠发生便秘。临床表现为大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁?
屎，腹满胀痛，形体消瘦，头晕耳呜，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝?下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治以温阳散?
酸软，舌红，少苔或薄苔，脉数。治以滋阴增液、润肠通便，常用?寒、泻结行气止痛，常用大黄姜桂汤加减。方中大黄通便；厚?
增液承气汤加减。步老认为，增液承气汤是由承气汤、增液汤?朴去痞消壅；术香行气；枳实破结泄满；肉桂、干姜温阳散寒。?
化裁而成，通便、增液二者合用。临汪可根据患者虚实情况灵?诸药合用，共奏温阳散寒、泻结行气止痛之功。?
活运用，有所侧重，以达到通便而不伤正的目的。?案例?：患者，男，??岁，农民，????年?月??日就诊。主?
案例?：患者，男，??岁，????年?月??日就诊。主因顽固?诉：???前曾大量食用粽子和冰镇啤酒后出现便秘，至今未解，?
性便秘?年余，大便于结，形如羊屎，四五日一行，腹满胀痛，形?曾自服通便灵、麻仁润肠丸等无效。刻诊：腹痛拘急，胀满拒?
体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红，少苔或?按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。辨证为?
薄苔，脉数。辨证为阴虚便秘。治以滋阴增液、润肠通便。拟方：?寒凝腑实证。治以温阳散寒、泻结行气止痛。拟方：大黄????，?
酒大黄????，厚朴????，枳实???，芒硝?冲服????，火麻仁????，?肉桂????，干姜????，枳实????，厚朴????，木香????。每日??
麦冬????，玄参????，沙参????，天冬????，当归????，制何首?剂，水煎服。服药次日，患者解下大便，即停前方，改用香砂六君?
乌????，肉苁蓉????。每日?剂，水煎服。?剂后，患者大便每?子汤调理?周后，大便如常，余症消失，饮食如常，嘱忌生冷，停?
日?～?次，基本成形，上方去大黄、芒硝，继服月余，大便正常。?药调养。?
按：本案方中以酒大黄通便泄热；厚朴去痞消壅；枳实破?按：治疗寒凝便秘，步老喜用肉桂、干姜，而不用巴豆之类，?
结泄满；芒硝润燥软坚；火麻仁润肠通便：玄参、天冬、麦冬?因巴豆有毒，中毒量与治疗量接近，加之炮制方法特殊，临床不?
滋阴增液；当归、火麻仁、制何首乌、肉苁蓉润燥滑肠。临证?易掌握，故很少用之。而肉桂、干姜相对温和、无毒，临床容易?
对体质虚弱、血压偏低或津液素亏者，减大黄、芒硝。因泻下?掌握。另外，步老强调运用本方宜“中病即止，不可矫枉过正”。?
之剂大都易于损耗胃气，宜得效即止，慎勿过剂。对阴虚便秘，?寒凝既通，即应改用香砂六君收功，切忌过用温药。?
步老喜用酒大黄，而不用生大黄、番泻叶、芦荟等，因阴虚便秘??收稿日期：??????????，编辑：梅智胜?? |
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