病史摘要患者，男性，52岁，主诉：左第一跖趾关节红肿痛2天。患者在3天前晚餐时进食啤酒和火锅，当晚开始左第一跖趾关节红肿痛，起病急，症状迅速达高峰，自服硫酸吗啡缓释片（美施康定），症状无明显缓解。既往有类似发作史5年，累及双侧第一跖趾关节及跖跗关节，每次均为单关节发作，夜间起病，起病急，症状迅速达高峰，持续1周左右，自行完全缓解，间歇期关节完全正常。有高血脂病史，未正规治疗。近期无剧烈运动和外伤史。无药物过敏史。为企业领导，嗜酒，每天白酒2～10两。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。 体格检查：T 37.5℃，肥胖，左第一跖趾关节红肿，压痛明显，皮温升高。 辅助检查：血常规正常，血尿酸561μmol/L，左足正斜位片未见异常。 病例分析1.初步诊断 患者为中年男性，既往有痛风病史，本次病程2天，早期主要症状为左第一跖趾关节红肿痛。实验室检查血尿酸561μmol/L。值得注意的是患者晚餐时进食啤酒和火锅，故考虑为高嘌呤饮食诱发痛风性关节炎发作。 2.进一步检查 左足正斜位片未见异常，血常规正常。 3.治疗 痛风急性发作期低嘌呤饮食、大量饮水（每天2000~3000ml）、关节限制活动，同时给予：①秋水仙碱：第1天1mg顿服，1小时后加服0.5mg，第2天起0.5mg，每日2~3次，口服，出现腹泻后停药。②非甾体类抗炎药：美洛昔康（或双氯芬酸、尼美舒利、依托考昔等），1片，每日1次，口服。③碳酸氢钠2g，每日2~3次，口服；2日后疼痛缓解不明显给予糖皮质激素：醋酸泼尼松15~30mg，每日1次，口服。 4.随访 3日后患者症状消失。缓解期给予苯溴马隆50mg，每日1次，口服（排除肾结石）和（或）别嘌醇初始50~100mg，每日1次，口服，逐渐加量至300mg/d（因可能导致剥脱性皮炎，有条件者建议应用非布司他40mg，每日1次，口服）。2个月后复查血尿酸420μmol/L，继续控制尿酸、碱化尿液使尿pH维持在6.2~6.9，预防再次发作，长期大量应用碳酸氢钠可能引起碱血症、低钾血症及低钙血症，建议肾功能正常时应用枸橼酸氢钾钠颗粒或枸橼酸钾钠合剂维持治疗；6个月后再次随访，未出现类似症状，血尿酸降至216μmol/L。 思路拓展1.病史询问 （1）单关节还是多关节。新发痛风一般为肢体远端小关节单关节累及，随着病情发展，逐渐向近端关节和大关节蔓延，逐渐累及多关节。 （2）起病缓急和症状持续时间。痛风发作起病急，症状迅速达高峰，发作期有自限性，为5～10天。 （3）缓解期有否症状，痛风间歇期完全无症状。 （4）问诊时还要了解其饮食喜好、近期饮食，有否外伤或剧烈运动。 2.体格检查 （1）病灶部位皮温，急性炎症通常皮温甚高，如痛风和感染性关节炎。慢性炎症通常皮温正常或略微升高，如类风湿关节炎。皮温下降多见于动脉血栓性疾病。 （2）病灶部位皮色，痛风发作通常呈暗红色。 3.辅助检查 （1）怀疑痛风必须摄片，有时骨折和痛风性关节炎在表现上无法区分。 （2）高尿酸血症是痛风发病基础，但在诊断痛风时并非充要条件。高尿酸血症 关节痛=痛风是错误观点。尿酸正常而诊断为痛风者并非罕见。反之，高尿酸血症人群广泛存在，并非一定会患痛风。 4.美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准 （1）滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。 （2）痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶。 （3）具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。①1次以上的急性关节炎发作。②炎症表现在1天内达到高峰。③单关节炎发作。④患病关节皮肤呈暗红色。⑤第一跖关节疼痛或肿胀。⑥单侧发作累及第一跖趾关节。⑦单侧发作累及跗骨关节。⑧有可疑的痛风石。⑨高尿酸血症。⑩X线显示关节非对称性肿胀。?X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有骨质侵蚀。?关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 该标准为分类标准而非诊断标准，实际临床中，很多患者并不完全符合该标准。尤其第一和第二条标准，能检查的医院不多。抓住以下特点就可以临床诊断：①起病急。②加重快。③单关节。④皮肤红。⑤皮温高。⑥痛风石。还有一个相当重要的特征就是缓解期无任何关节症状。 5.合理用药 （1）急性期治疗时不主张应用降尿酸药物，可能导致痛风发作时间延长和出现新的病灶。如果原来已经在用降尿酸药物，则可以继续应用，不必停药。 （2）痛风发作是急性炎症反应，用阿片类止痛药并不适合。应该使用非甾体类抗炎药和秋水仙碱，可单用，也可联合应用，一种非甾体类抗炎药 秋水仙碱，但不应使用两种或两种以上非甾体类抗炎药的。糖皮质激素可作为二线药物选择。在非甾体类抗炎药选择上，各种药物均可使用，并未发现各种非甾体类抗炎药疗效有显著差别。 糖皮质激素：泼尼松开始15~30mg/kg，用药5～10天，停药。因为用药时间短，肾上腺皮质功能未受明显抑制，可以直接停药，无需逐渐减量。 在合并用药方面，并不推荐糖皮质激素与非甾体类抗炎药的联合，主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用。 （3）缓解期治疗开始前，有条件应检测HLA-B5801，如阳性，避免使用别嘌呤醇，避免剥脱性皮炎。 （4）大量饮水可以减少肾结石发生机会，保护肾功能，需反复强调。 （5）用碳酸氢钠碱化尿液可以减少尿酸性结石形成，保护肾功能，应长期使用。 （6）缓解期降尿酸治疗开始时需用秋水仙碱或非甾体类抗炎药预防发作，持续6个月以上。 （7）大多数基层医疗机构不测尿尿酸，而90%高尿酸血症是肾脏排泄不足导致，10%属于尿酸生成过多或混合型。经治疗，在尿酸控制满意的情况下，可以在苯溴马隆和别嘌呤醇（或非布索坦）中选择一个减量或停药，大多数情况下选择减用别嘌醇。 （8）提倡非药物治疗，但疗效有限，因为外源性嘌呤对总尿酸池的影响只占到5%~20%，所以单纯控制饮食和改变生活方式是很难达到治疗效果的，药物成为血尿酸达标治疗的最主要手段。 疗效不佳原因与对策临床上经常会遇到痛风性关节炎在治疗过程中反复发作，有以下几种情况： （1）在治疗早期，痛风性关节炎反复急性发作，这是因为在降尿酸过程中发生了尿酸盐的重新分布，血尿酸浓度波动越大就越容易发生，所以降尿酸治疗需注意循序渐进，平稳下降，避免血尿酸浓度大起大落。 （2）患者饮食控制不严格，大量吸烟、饮酒或进食高嘌呤食物后痛风性关节炎反复发作，痛风患者应严格“管住嘴”。 （3）局部寒冷导致痛风性关节炎反复发作，注意肢体保暖后可减少甚至控制发作。 （4）用药不规律致痛风性关节炎反复发作，痛风患者应严格遵医嘱按时用药。 转诊建议（1）诊断困难，似是而非，可转上级医院做MRI或关节液检查。 （2）疗效不佳，治疗过程中反复发作者。 （3）肾功能损害严重，用药禁忌者。 （4）治疗过程中出现严重不良反应如别嘌醇导致剥脱性皮炎者。 （5）关节痛风石巨大，靠药物溶解缓慢者，可考虑请骨科做手术治疗。 自我监测治疗过程中，每3～6个月复查肝肾功能，至少3个月复查一次血尿酸，降尿酸治疗目标为： （1）终止急性发作不等于痛风治愈。 （2）降低升高的总尿酸池才是目标。 （3）减少痛风发作、消除关节内结晶、缩小痛风石。 （4）最低目标：血尿酸≤360μmol/L。 （5）痛风性关节炎发作过最少一次的患者控制目标：血尿酸＜300μmol/L。 （6）终身治疗。 生活指导宗旨：饮食控制，适量运动，减轻体重，限制烟酒，保持健康生活方式。 改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如冠心病、肥胖、代谢综合征、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。 饮食：大量饮水，低嘌呤、高蛋白质饮食，少食酒类和肉汤，少食高热量食品、豆类，避免饥饿，增加牛奶和禽蛋蛋白的摄入，常用食物嘌呤含量见表6-7，建议见表6-8。 表6-7 常用食物嘌呤含量表（mg/100g）
注：豆腐为高蛋白质食物，然而在形成过程中已流失大多数的嘌呤，故食用豆腐并不会显著增加血清尿酸值。 有观察研究发现，摄取富含高嘌呤的蔬菜类（豌豆、豆类、芦笋、香菇），与痛风发生并无显著性的相关。 多饮水，戒烟限酒，每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好每天＞2000ml。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。 表6-8 高尿酸血症的饮食建议
坚持运动，控制体重。每日中等强度运动30分钟以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。 （谭利民） 参考文献[1]中华风湿病学会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：410-413. [2]中华医学会内分泌学会.2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（11）：913-920. [3]张卓莉.痛风最新诊治指南解析[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（10）. |
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