药物中毒解救有高招，端午来话解药毒

原创  有岚 临床用药

绿杨带雨垂垂重，五色新丝缠角粽；正是浴兰时节动，菖蒲酒美清尊共。

端午节是我国的传统节日，相传在宋朝端午节这日的西湖边，开医馆药材铺的许仙好心避邪解毒，喂了贤妻白娘子一碗雄黄酒，却无意破了她的千年修行，现出了白蛇的原型，惊吓了许大官人。

此可谓我国民间妇孺皆知的端午故事，其实也是药物中毒的案例。药物中毒治疗包括评估和处置：

评估：包括识别药物中毒、鉴别涉及药物、评估严重程度和预测毒性。

处置：肠道去污（精神状态正常时，推荐活性炭，1 g/kg；最大剂量 50 g），针对性解毒（解毒剂），促消除（补液等）及支持治疗（稳定气道、呼吸和循环）四个环节。

本文特别总结一些常见的药物中毒如何予以治疗。

磺脲类药物

此类是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的常用药物。临床常用如格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等。本系中毒后对糖代谢有严重影响外，亦可损害消化、造血系统及肾脏等器官。

同时磺胺类药物、双香豆素和磺脲类药物竞争肝药酶代谢，使得血药浓度突升；阿司匹林也会与本系药物竞争血浆蛋白结合，促进后者游离组分升高。 

低血糖通常表现为神经系统和自主神经系统的症状。当然最常见的症状包括意识模糊、人格变化、出汗及震颤，但共摄入物可能掩盖症状。

• 对明确为磺酰脲类药物使用过量且有症状性低血糖的患者，应立即静脉给予葡萄糖治疗，

• 成人葡糖剂量 0.5~1 g/kg，可首次静注 25 g，如 50%GS 40~60 ml；并酌情给予 5%~10%GS 或生理盐水静滴。

• 采用奥曲肽~~抑制胰岛β细胞释放胰岛素；对于成人，奥曲肽的剂量为一次 50~150 μg、每 6 小时 1 次，肌内或皮下注射。奥曲肽治疗治疗应持续 24 小时。停用后，应再监测血糖 24 小时，以确保无剩余药物或活性代谢物的作用。

• 有血液及严重皮肤病变，可采用氢化可的松 100~300 mg 或地塞米松 5~10 mg，加入 GS 或 NS 300~500 mL 内静脉滴注。

抗癫痫药物

1. 丙戊酸（VPA）

口服吸收快，半衰期 9~15 h，老人半衰期延长，易中毒。摄入 200 mg/kg 以上 VPA 和/或血清浓度大于 180 mg/L 的患者通常会开始出现一定程度的 CNS 抑制。大量误服可引起脑部严重损害（如轻至中度嗜睡到昏迷或致死性脑水肿），高血氨、及对心脏传递系统（室上性心动过速）、肝酶代谢系统的明显损害。

对于任何已知或怀疑过量使用的患者，都应该测定血清浓度，并每 2~4 小时，连续评估；VPA 的浓度范围为 50~100 mg/L。

VPA 中毒治疗的基础是支持治疗

• 癫痫发作采用苯二氮卓类药物静注，并视情况每 5~10 分钟重复。

• 对存在 CNS 抑制体征 (精神状态抑郁) 的急性 VPA 中毒患者给予纳洛酮，且排除阿片类急性戒断风险。建议起始剂量为 0.04 mg，静脉给予。每几分钟上调剂量，直到患者精神状态改善或达到最大单次剂量 2 mg(静脉给予)。若给药总量达 10 mg 后仍无反应，则不应继续给予。

• 对于出现高氨血症、嗜睡、昏迷或肝功能异常的 VPA 中毒患者，建议给予左旋肉碱（左卡尼汀），负荷剂量为 100 mg/kg 静脉给予，最大剂量为 6 g。

2. 卡马西平（CBZ）

口服吸收缓慢、血药达峰时间 2~6 h，半衰期 19~33 h，治疗血药浓度 4~12 μg/mL，毒性表现为神经系统和心血管系统。浓度超过 40 μg/mL 时与呼吸暂停、肌张力障碍、低血压和昏迷的风险增加相关。

轻度中毒时，见重度头晕头痛、共济失调，震颤；重度中毒时表现为昏睡、癫痫发作、低血压或心律失常，也可见抗胆碱能毒性症状（如过热）和体征。

• 持续监测血清药物浓度，每 4~6 小时一次。

• 行气道插管时优选短效的神经肌肉阻滞剂（琥珀胆碱）以免掩盖之后的癫痫发作；抗癫痫作用的诱导剂

• 出现的低血压建议使用静脉快速给予等渗晶体溶液；对于出现的 QRS 时限延长超过 110 毫秒时，静脉快速给予碳酸氢钠；避免使用ⅠA 类（如普鲁卡因胺）及ⅠC 类（如普罗帕酮）抗心律失常药物。

• 中毒引起的癫痫发作，予以苯二氮卓类药物（具有 GABA 受体激动剂作用）或丙泊酚治疗。

• 不建议使用毒扁豆碱（半衰期过短）来治疗 CBZ 中毒导致的抗胆碱能作用。

3. 苯妥英钠

本物口服后，血药达峰 4~6 h，半衰期 22~30 h。中毒不致命但是主要表现为中枢神经的抑制，轻到中度（血药低于 40 mg/mL）的体征表现为眼球震颤、共济失调、言语不清; 更高浓度表现为精神状态恶化乃至昏迷。

中毒反应也可见心律失常、肝损伤、过敏性皮疹、骨髓抑制、颜面潮红、血压下降等。症状需与低血糖、Wernicke 脑病、酒精中毒等鉴别。

• 连续监测药物浓度
  
  

• 严重中毒者，纳洛酮，每次 0.01 mg/kg，静注，间隔 2~3 min 1 次。

• 心动过缓或传导阻滞，用阿托品治疗。

• 造血系统障碍可采用利血生、叶酸、鲨肝醇治疗。

解热抗炎药物

1. 对乙酰氨基酚

应用最为广泛的解热镇痛药物，美国认可的成人最大日剂量为 4 g，儿童为 80 mg/kg，而中国推荐成人最大剂量为 2 g。美国接近一半的急性肝损是由对乙酰氨基酚引起，口服治疗剂量，1.5~2 h 达峰。半衰期 2~4 h，并在肝损情况下延长。

其毒性产物需要 CYP2E1 活化，所以如卡马西平、苯妥英、异烟肼、利福平、SMZ~TMP 联用可能导致肝损恶化。其引起的肝损起病急、进展迅速，以肝酶（AST、ALT）显著升高 (>3000U/L) 为特征，并与 PT 延长相关。其中毒症状起初较轻且无特异性，0.5~24 h，表现为呕吐、恶心、出汗、嗜睡；24~72 h，肝毒性开始显著；72~96 h，肝功能异常达到顶峰，伴随 PT 延长、低血糖及乳酸中毒，可能出现肾毒性；4 日~2 周，进入恢复期。

• 持续定量检测血清药物浓度

• 摄入 8 小时内，开始乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，可采用简化 20 小时方案即先以 50 mg/kg/h 的速率静脉输注 4 小时，再以 6.25 mg/kg/h 的速率静脉输注 16 小时；警惕可能的过敏风险。

       或采用 72 小时口服方案，负荷剂量为 140 mg/kg，其后，一次 70               mg/kg，每 4 小时 1 次，共 17 次；大剂量口服可能有呕吐风险。出现         呕 吐、口服服药禁忌及肝衰已经开始患者，建议静脉通道给予。                   由 ALT 和血清药物浓度判断是否停药。

• 由于 NAC 治疗有效性及血透也会清除 NAC，所以血透治疗并不作为标准治疗方案。

2. 布洛芬

布洛芬是 NSAIDs 类解热抗炎镇痛药物的代表，其口服达峰时间在 0.5~15 h，半衰期 2~2.5 h。急性 NSAID 过量一般比较轻微，中毒者出现呕吐、恶心、嗜睡、昏迷、惊厥，可见代谢性酸中毒，心律失常、急性肾损伤，肠胃道出血。

摄入量低于 100 mg/kg 不太可能导致明显症状，严重过量为摄入量超过 400 mg/kg 时。急性肾损伤常见于有效动脉血容量不足、基础肾功能不佳患者中。

• 疑似中毒患者需要排除乙酰氨基酚及水杨酸类中毒。应该检查肾功能、血清电解质和动脉血气。一般不需要测定血清浓度。

• 纠正容量不足及代酸中毒的支持治疗，针对惊厥应用苯二氮卓类。

• 无解毒药物，因为与血浆蛋白结合高，血透清除效果有限。

抗胆碱能药物

具有抗胆碱性质的众多药物过量都可能导致中毒，如抗组胺药物（苯海拉明）、三环类抗抑郁药（阿米替林）、莨菪碱类等。可见皮肤血管扩张、无汗且高热、瞳孔扩大、尿潴留、心动过速及肠鸣音减弱、精神状态改变。

• 对于狂躁惊厥采用苯二氮卓类治疗，勿使用吩噻嗪类（如氯丙嗪）进行镇静。

• 同时表现出外周性和中度中枢性 (中至重度激越/谵妄) 表现的患者可采用毒扁豆碱推荐剂量为 0.5~2 mg（0.02 mg/kg 缓慢静脉给）或毛果芸香碱解毒。

钙通道阻滞剂（CCB）

可分两类，以地平类为代表的强效血管扩张剂，另外一类是以维拉帕米和地尔硫卓代表的，弱血管扩张剂但有强的心脏传导和收缩性抑制作用，后者因而心脏毒性大。摄入超过常规剂量 5~10 倍，即可出现严重中毒，可见包括嗜睡和意识模糊，及低血压、心动过缓、肺部湿啰音和心力衰竭。

• 气道保护时需避免使用加重低血压的麻醉诱导剂，心动过缓患者给予阿托品；快速静脉给予等张的晶体溶液纠正血压

• 静脉给予钙盐、胰高血糖素、高剂量的胰岛素及葡萄糖、血管加压药 (如去甲肾上腺素)、脂肪乳剂治疗。注意米力农、左西孟旦容易导致低血压不做常规使用。

• CCB 类药物蛋白结合率高，血透清除有限。

β 受体阻滞剂

过量的患者，大多会在摄入后 2~6 小时内出现症状，缓释剂型可能更长。心动过缓和低血压是最常见的反应，严重者可见显著心肌抑制和心源性休克。还可见精神状态改变、支气管痉挛及低血糖。