糖尿病合并高血压患者如何选择降压药

糖尿病合并高血压患者如何选择降压药

天津市泰达医院 李青

由于有相似的发病因素，糖尿病、高血压常相互并存、互为影响。研究显示，高血压人群中55.9%合并糖代谢异常，而糖尿病人群中58%合并高血压。

糖尿病和高血压都是心血管事件和死亡的重要“推手”，二者并存时动脉粥样硬化性心血管疾病的风险进一步增高，其危害是1 1＞2。一方面血糖调节更加困难，另一方面大血管和微血管病变的风险更高。

一、糖尿病合并高血压的降压治疗

数据显示，35%-75%的糖尿病并发症与高血压相关。UKPDS研究显示，强化降压比强化降糖获益更多，在糖尿病患者中降压至少与降糖同样重要，甚至更重要。

2010版中国2型糖尿病防治指南认为，糖尿病合并高血压患者严格控制血压的目的是，最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡危险。

1、血压控制的目标

较早的指南JNC7建议，糖尿病合并高血压血压的控制目标应<130/80 mmHg，K/DOQI和ADA也一直认为，CKD l~4期糖尿病合并高血压患者血压的控制目标应<130/80 mmHg。但其后的2009-2014年间，欧美国家有学者认为并无可靠证据证实此目标值可为糖尿病患者带来更多获益，因此建议放宽其血压控制目标为＜140/90mmHg。其中的代表JNC8建议，对小于＜60岁者，无论有没有糖尿病和慢性肾病，降压目标值为＜140/90 mmHg。

此后又认为，虽然＜130/80mmHg目标缺乏充分证据，但也并无证据表明这一目标会对患者产生不利影响。而糖尿病患者的血压控制普遍不足，因此最近更新的多部指南对于血压的控制策略又趋于严格。比如2014年日本高血压指南、2015年台湾高血压指南和加拿大高血压指南、近日更新的美国内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）共识均建议糖尿病合并高血压患者血压的目标值为＜130/80mmHg。

我国指南推荐的降压目标是<140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为<130/80 mmHg。我国是卒中高发地区，严格控制血压对于降低卒中发病风险具有重要意义，因此若糖尿病患者耐受性良好，应将其血压控制在130/80mmHg以下。

总而言之，国内外相关指南对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值为＜130/80mmHg，推荐基本一致。

2、降压药物的选择

对糖尿病合并高血压患者的血压控制首先进行生活方式的干预，干预措施主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、心理平衡等。如生活方式干预3个月后血压不能达标，或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗。

目前临床使用的降压药主要分为六类：ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、CCB（地平类）、β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和α-受体阻滞剂，其中前五类均可作为糖尿病患者的一线降压药物。

在药物选择上，除考虑降压的疗效外，还应考虑有无靶器官保护作用，能否降低大血管及微血管并发症，药物对糖代谢有无影响等。ACEI/ARB可以延缓糖尿病肾病与视网膜病变的进展，故应首先选用。

ASH糖尿病合并高血压的治疗建议为：所有糖尿病合并高血压患者均应给予ACEI或ARB起始治疗，以最大限度地降低心-肾终点事件，ACEI或ARB应在治疗一个月内加至达标所需最大的剂量。而ADA糖尿病伴高血压的治疗建议为高血压的治疗方案必须包括ACEI或ARB。

ACEI与ARB联合使用，降压疗效增加不明显，但致高血钾等的副作用却明显增加，故目前不建议二者合用。ACEI类药物有干咳等副作用，高血钾及血肌酐升高的发生率也明显高于ARB类药物，故目前多选用后者。

糖尿病合并高血压，如血压＞150/100mmHg应直接启动两种或两种以上药物联合治疗，推荐ARB 长效CCB口服，如果血压仍不达标，可再联合噻嗪类利尿剂或β-受体阻滞剂。