新型单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床疗效观察*

·论著·

新型单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床疗效观察*

邹火生 黄裕清 余自强

(梅州市人民医院泌尿外科, 广东 梅州 514031)

【摘要】目的 探讨新型单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床疗效及对睾丸血流动力学、精液质量和免疫功能的影响。方法 选取2008年7月至2015年6月本院收治的60例精索静脉曲张患者，根据抛硬币法随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组采取开放手术，观察组采取新型单孔腹腔镜手术。比较两组患者的临床疗效、手术时间、术后疼痛程度、住院时间。观察两组患者手术前后睾丸血流动力学、精液质量及免疫功能改善情况。结果 观察组总有效率90.00%(27/30)高于对照组46.67%(14/30)(P<>P<>P>0.05)。观察组搏动指数(0.72±0.08)、阻力指数(0.51±0.08)、收缩期峰值流速(6.02±0.64) cm/s低于对照组(0.87±0.12)、(0.56±0.09)、(6.46±0.73) cm/s(P<>6/ml、精液量(3.48±0.54)ml高于对照组(53.25±4.12)%、(41.48±3.18)×106/ml、(2.69±0.48)ml(P<0.05)。观察组cd4(38.15±3.82)%、cd4>P<>P<0.05)。结论>

【关键词】单孔腹腔镜； 精索静脉曲张； 血流动力学； 精液质量； 免疫功能

精索静脉曲张主要表现为精索内静脉蔓状静脉丛出现异常的迂曲、扩张剂伸长，在普通人群中的发病率为4.5%～23.1%[1]。大部分患者的发病部位出现在左侧，也有少数患者发生在双侧，发病部位发生在右侧的患者不常见[2]。一旦患者出现精索静脉曲张，其患侧睾丸容易发生大体形态上的变化，主要表现为质地变软、体积缩小，还可能伴有一系列组织结构的病理性改变，明显降低睾丸的支持细胞数、生育力指数及生精小管直径[3-4]。其当前的治疗方式主要以手术为主，包括显微镜下精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术、经腹膜后高位结扎术等[5]。为给临床治疗精索静脉曲张提供更多可借鉴之处，本文就新型单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床疗效及对睾丸血流动力学、精液质量和免疫功能的影响进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年7月至2015年6月本院收治的60例精索静脉曲张患者。纳入标准：①所有患者均经超声、体检结果得以确诊；②患者伴有疼痛感，并且行走时会加重疼痛感，阴囊肿胀；③无严重感染疾病者。排除标准：①继发性精索静脉曲张；②其他疾病合并者，会对精液质量造成影响；③心肺功能不全、严重出血性疾病者。整个研究均在患者及其家属知情同意下完成，同时获得本院伦理委员会的批准。根据投硬币法将60例患者分为观察组和对照组两组，每组30例。两组患者的年龄、病程、就诊原因等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比性较强，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

Table 1 The basic data of the patients

组别n年龄(岁)病程(月)就诊原因不育阴囊不适侧别双侧单侧职业工人职员军人其他观察组3025．43±1．5621．32±2．046(20．00)24(80．00)5(16．67)25(83．33)8(26．67)9(30．00)6(20．00)7(23．33)对照组3025．41±1．5721．36±2．064(13．33)26(86．67)7(23．33)23(76．67)7(23．33)8(26．67)7(23．33)8(26．67)

1.2 方法 对照组为开放手术，通过腹股沟管开展精索内静脉高位结扎术，取患者仰卧位，在腹股沟上方大约0.5 cm处，做出一条长度越为2 cm的斜切口，将腹外斜肌腱膜进行逐层切开，提睾肌，将腹股沟管打开，对精索静脉丛进行游离，然后分离精索静脉。将分离的精索静脉予以提起，并进行双重结扎，将中间一段切除，注意保护淋巴管、睾丸动脉、输精管。在确定无误扎、静脉漏扎后，还纳精索，将皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、提睾肌进行逐层缝合。

观察组采取单孔腹腔镜手术，麻醉成功后，患者取平卧位，常规腹部手术野消毒铺无菌巾。取脐部作一约2.0 cm横切口，切开皮肤，皮下，腹直肌鞘，两把皮钳提起腹壁后置入气腹针，落空感后注水试验证实成功后，接气腹机注入二氧化碳气体，维持压力在10 mmHg， 建立腹腔手术空间，置入10 mm的Trocar及腹腔镜确认进入腹膜腔后，在腹腔镜直视引导下于脐部穿刺置入5 mm Trocar，缝合切口并固定Trocar。作左侧切口，观察左侧内环口，辨认精索和输精管，于阴囊牵拉左侧精索确认精索血管无误后，距内环口2 cm处剪开壁层腹膜显露精索血管，游离精索血管束外、内侧，完全游离后予PK刀切断；以同样的方法行右侧精索高位结扎。将气腹下降至5 mmHg，检查无活动性出血，拔套管后缝合切口。术程顺利，术中出血少，术毕复苏后安返病房。

1.3 观察指标

1.3.1 评判两组患者的临床效果 评判标准如下[6]：患者的临床症状完全消失，并且精索结构已恢复至正常状态，对生育能力无影响则为治愈；患者的临床症状明显减轻，静脉曲张程度改善得较为明显或精索结构整体上处于正常状态则为有效；患者临床症状并没有缓解，并且精索结构伴有明显异常情况，给生育能力带来严重不良影响则为无效。

1.3.2 手术时间、术后疼痛程度、住院时间 比较两组患者手术时间、术后疼痛程度、住院时间，其中手术切口疼痛程度采取视觉模拟评分(VAS)进行评价，在一条长度为10 cm的直尺上进行标注，其中0表现无痛，10则为剧烈疼痛，患者根据自身疼痛感在直尺上做出相应的标记，分数越高则表明疼痛感越强烈。

1.3.3 手术前后血液动力学 观察两组患者手术前和手术1周后睾丸血流动力学变化情况，使用探头频率为9 MHz、型号为Simens 2000彩色超声诊断仪，确保图像不失真情况下，把脉冲重复频率尽可能调整至最低值，使用内置软件对搏动指数、阻力指数、舒张末期流速、收缩期峰值流速进行检测。

1.3.4 手术前后精液质量 观察两组患者在禁欲1周后术前和术后精液质量，经手淫方式获取100 μl的精液标本对精液进行分析，将精液保存在恒温箱中，在液化后对两组患者手术前后的精子活力、精子密度、精液量等参数进行检测，检测仪器为北京清华同方彩色精子电脑检测系统。

1.3.5 手术前后免疫功能 观察两组患者术前和术后免疫功能变化情况，主要为T细胞亚群，使用上海恒信化学试剂有限公司所提供的淋巴细胞分离液提取淋巴细胞，采取美国BD公司提供的流式细胞仪检测CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。

1.4 统计学方法 本次实验数据处理选择SPSS 11.5软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差±s)表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]来表示，采取2检验，等级资料采取[n(%)]来表示，进行秩和检验，以P<>

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组总的有效率90.00%(27/30)高于对照组46.67%(14/30)，两组间差异有统计学意义(均P<>

表2 两组患者临床疗效比较[n(×10-2)]

Table 2 The clinical therapeutic effects

组别n治愈有效无效总有效观察组3021(70．00)6(20．00)3(10．00)27(90．00)①对照组304(13．33)12(40．00)14(46．67)14(46．67)

注：与对照组相比，①P<>

2.2 两组患者手术时间、术后疼痛程度、住院时间比较 观察组的手术时间、术后疼痛评分低于对照组(P<>P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术时间、术后疼痛程度、住院时间比较±s)

Table 3 The operation time, postoperative pain and hospital stay

组别n手术时间(min)术后疼痛评分(分)住院时间(d)观察组3042．15±3．42①3．21±0．35①4．56±0．67①对照组3051．32±5．145．14±0．674．59±0．69

注：与对照组相比，①P<>

2.3 手术前后两组患者睾丸血流动力学参数比较 术前两组患者的搏动指数、阻力指数、舒张末期流速、收缩期峰值流速指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者的舒张末期流速和术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的搏动指数、阻力指数、收缩期峰值流速较术前降低(P<>P<>P<>

表4 手术前后两组患者睾丸血流动力学参数比较±s)

Table 4 The testicular hemodynamic parameters before and after surgery

组别n搏动指数术前术后阻力指数术前术后舒张末期流速(cm/s)术前术后收缩期峰值流速(cm/s)术前术后观察组300．98±0．140．72±0．08①②0．61±0．120．51±0．08①②3．15±0．323．12±0．347．15±0．986．02±0．64①②对照组300．99±0．150．87±0．12①0．62±0．130．56±0．09①3．19±0．353．13±0．337．19±0．976．46±0．73①

注：与本组术前相比，①P<>P<>

2.4 治疗前后两组患者精液质量比较 术前两组患者的精子活力、精子密度、精液量比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者的精子活力、精子密度、精液量较术前升高(P<>P<>

表5 治疗前后两组患者精液质量比较±s)

Table 5 Thesemen quality of before and after treatment

组别n精子活力(%)术前术后精子密度(×106/ml)术前术后精液量(ml)术前术后观察组3044．32±3．4163．43±4．57①②35．36±3．5548．53±4．21①②2．15±0．423．48±0．54①②对照组3044．38±3．4653．25±4．12①35．38±3．5741．48±3．18①2．16±0．412．69±0．48①

注：与本组术前相比，①P<>P<>

2.5 手术前后两组患者免疫功能情况分析 术前两组患者的CD4、CD8、CD4/CD8免疫功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组的CD4、CD8、CD4/CD8免疫功能指标较术前无明显变化(P>0.05)，对照组的CD4、CD4/CD8免疫功能指标较术前降低(P<>P<0.05)，观察组的cd4、cd4>P<>P<>

表6 手术前后两组患者免疫功能情况分析±s)

Table 6 The immune function before and after surgery

组别nCD4(%)术前术后CD8(%)术前术后CD4/CD8术前术后观察组3038．42±3．8738．15±3．82①②23．32±2．3123．87±2．45①②1．57±0．561．54±0．55①②对照组3038．49±3．9131．43±2．87①23．26±2．3528．98±2．87①1．58±0．571．14±0．21①

注：与本组术前相比，①P<>P<>

3 讨论

精索静脉曲张在泌尿科中属于较为常见的一种疾病，发病人群以青壮年为主，是男性不育的主要原因。在临床中，大部分精索静脉曲张患者主要是因为腹股沟区、活动后阴囊、阴囊内蚯蚓状团块不适而就诊[7]。当前我国关于精索静脉曲张的手术指征主要为睾丸缩小、青少年精索静脉曲张、精索静脉曲张合并精囊炎或前列腺炎、重度精索静脉曲张并伴有显著症状等[8-9]。大部分病人需要手术治疗，腹腔镜精索静脉高位结扎术已成为常见的手术方式，而单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术近年在逐步推广，但该术式手术时间较长，单孔切口稍大，需要专门的单孔手术器械；新型单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术不需要专门的单孔手术器械，具有创伤小，出血少，病人恢复快，住院时间短,术后无明显疤痕、术后疼痛程度较轻等优点，值得推广[10-11]。

精索静脉曲张会对精液质量造成影响，并且精索静脉曲张和影响程度存在一定关联性，以及给男性精子质量带来的损害具有时间依从性和持续性[12]。本研究提示新型单孔腹腔镜可有效改善患者的不育和精液质量。相关研究提示搏动指数、阻力指数在睾丸内动脉中属于较为可靠的血流参数指标，对睾丸血流动力学变化具有明显的反映效果，在预测精索静脉曲张患者的手术效果，可通过搏动指数、阻力指数做出反映[12-13]。本次研究结果提示在睾丸中的动脉血流增加，也表明新型单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张可明显降低睾丸动脉血流阻力，增加睾丸实质中的动脉血流量，对睾丸微循环及血供状态起明显改善性作用，并且可有效改善生精受损情况，有利于精液质量的提高，也相应地提高了患者临床疗效[14-15]。

本次研究结果显示，患者经开腹手术和单孔腹腔镜手术后，其腹腔镜手术患者的手术时间短于开放手术者，且疼痛程度较轻，但两种手术方式的术后住院时间无差异。其中手术时间存在一定差异可能和新型单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术不需要专门的单孔手术器械，仅在脐部做一个1 cm左右的小切口，给患者造成的损伤较小；再加之手术切口处于脐下，在愈合后瘢痕也稍加隐蔽，美观度更高。对于手术本身切口而言，经脐单孔腹腔镜手术所带来的疼痛感较轻，置入两个常规Trocar，因此该类手术具有创伤小，手术时间短等优势[16-17]。

精索静脉曲张和免疫因素存在密切关联性，免疫活性细胞具有免疫监视作用，精索静脉曲张会降低患者机体免疫功能，同时机体免疫功能低下会进一步破坏机体血睾屏障隔离作用[18-19]。淋巴细胞作为免疫活性细胞，CD4/CD8能确保动态平衡，当免疫反应水平和机体免疫状态发生变化时，CD4/CD8比值有所变化，因此可对机体免疫机能状态做出一定反映[20]。手术创伤程度会对T细胞功能造成影响，而腹腔镜手术属于微创型，对细胞所介导的免疫反应以及机体T细胞功能发挥着较好的平衡作用。本次研究中通过对精索静脉曲张患者予以新型单孔腹腔治疗后，CD4、CD8、CD4/CD8免疫功能指标较术前无明显变化，提示腹腔镜手术并没有对T细胞所介导的免疫系统造成影响，对机体系统免疫所带来的影响较小，在机体免疫系统抵御微生物入侵方面具有较好的保护作用。

4 结论

新型单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张的可有效改善睾丸血流动力学和精液质量，并不会降低患者的免疫功能，临床疗效良好，值得推广。

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Effect of single hole laparoscopic treatment of varicocele and influence on testis hemodynamics, semen quality and immune function

ZOU Huosheng,HUANG Yuqing,YU Ziqiang

(Department of Urinary Surgery, Meizhou People Hospital, Miezhou 514031, Guangdong, China)

【Abstract】Objective To study the clinical effect of new single hole laparoscope on treatment of varicocele and influence on testis hemodynamics, semen quality and immune function. Methods 60 patients with varicocele were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases). The control group was treated with open surgery. The observation group was treated with a new single hole laparoscopic surgery. The clinical efficacy, operative time, postoperative pain and hospital stay were compared between the two groups. The hemodynamics, semen quality and immune function of the two groups were observed before and after operation. Results The total effective rate in the observation group (90.00%) was significantly higher than that in the control group (46.67%) (P<0.05). the="" operative="" time="" and="" postoperative="" pain="" scores="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" lower="" than="" those="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). the="" pulsatility="" index,="" resistance="" index="" and="" peak="" systolic="" velocity="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). the="" sperm="" motility,="" sperm="" density="" and="" semen="" volume="" of="" the="" observation="" group="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" higher="" than="" those="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). cd4,="" cd4="" cd8="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" higher="" in="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). cd8="" of="" the="" observation="" group="" was="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). conclusion="" the="" new="" type="" of="" single="" laparoscopic="" treatment="" of="" varicocele="" can="" effectively="" improve="" testicular="" hemodynamics="" and="" semen="" quality="" and="" will="" not="" reduce="" the="" patient′s="" immune="">

【Key words】Single hole laparoscopy; Varicocele; Hemodynamics; Semen quality; Immune function

基金项目：广东省科技计划项目 (2012B031800361)；梅州市医药卫生科研课题 (2014-B-4)

【中图分类号】R 697.24

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.016

(收稿日期：2016-10-27； 编辑： 张文秀、黎仕娟)