中学学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
检查项目体检日期年
月日年
月日年
月日年
月日年
月日年
月日形
体
指
标身高（cm）体重（kg）医生签名生理机能血压（mmHg）脉博（次/分）医生签名内
科心肺肝脾医生签名外
科头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名
检查项目体检日期年
月日年
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月日年
月日眼
科视力右左沙眼结膜炎医生签名口
腔牙齿++++++牙周医生签名其它肺活量（mL）医生签名实验室检查结核菌素实验医生签名谷丙转氨酶胆红素乙肝表面抗原医生签名结
论诊断需复查项目主检医师签名注：①“既往重要病史”；过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。 |
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