刘希彦老师讲解伤寒论124条-134条

刘希彦老师讲解伤寒论14年10月11日讲课内容
大家晚上好。今天这堂课就可以把太阳病第二篇讲完了。今天的条文有一个新的内容，就是将瘀血证的治疗。
下面进入条文的解读。
124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。   抵当汤方        水蛭（熬）  虻虫各三十个（去翅足，熬）  桃仁 二十个（去皮尖）  大黄 三两（酒洗）
    此方也是治热证的血结下焦的，常常被拿来与桃核承气汤做对比。这里也用对比的方式来解释这个条文。
    首先，它们都是有血与热结在下焦，但位置还是有所区别。桃核承气汤是“热结膀胱”，膀胱区域会硬满，也有可能会尿异常，比如膏淋、尿血；抵当汤是“小便自利”，说明膀胱里面没有结住，那就是结在里了，所谓“瘀热在里”，也就是肠道为主的这个区域。膀胱经络表，所以桃核承气汤有桂枝，气化走表以利膀胱，而抵当汤没有桂枝。芒硝除了软坚攻下去潮热，还有凉散的作用，凉散则能达表，所以桃核承气汤有芒硝，抵当汤无。
    其次，桃核承气汤是“少腹急结”；抵当汤是“少腹当硬满”。硬满比急结程度更深，说明里面的淤血结得更顽固，则攻下之力不能缓，所以抵当汤里没有炙甘草，而桃核承气汤里有。结得更顽固，耗费的津液也多。下焦耗费津液越多，上焦就越缺津液，加之热不能下则上冲，于是人就会有惊狂的反应。桃核承气汤结得轻是“如狂”，而抵当汤结得重是“发狂”。淤血结得顽固，就要用到水蛭和虻虫这样的虫类药。水蛭就是水里吸血的蚂蟥；虻虫是吸牛的血的牛虻。它们都是吸血的昆虫，吸血的昆虫有个特点，它们叮在身上，血就不会凝结，只能任由它们吸。它们都能抗凝血，自然能散开已经凝结的淤血。它们的性味都是腥而微寒的，只清解不滋补，一般在实证热证上运用较多，用于虚证寒证要合扶阳药。药店里现在那种大根的养殖的水蛭，是水蛭的另一个品种，是不吸血的，不是那种吸血蚂蟥，所以用了也无效。
    这一条还有个值得注意的地方，就是“表证仍在”。桃核承气汤和抵当汤都兼有表证，为什么抵当汤不用桂枝，而桃核承气汤用呢？仲景可能考虑的是“热结膀胱”，膀胱经是络表的。所以六经辨证体系在临证上也可以参考经络脏腑辨证。
    125、太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
前面说过，桃核承气汤是热结膀胱，那有没有小便不利呢？不一定，有可能利，有可能不利，也有可能尿血。单一证状不能说明问题，要多条证结合来看。
这一条说有“少腹硬”，那就有可能是淤血证。
   再看前后文，有“身黄”和“小便不利”，这是黄疸，所以这个少腹硬满应该是湿热结在膀胱，不是血证。
如果腹部硬满，没有身黄呢？那就可能是血证了。那还有没有别的可能性？也有可能是宿食，是承气汤证。于是又要找新的证据：承气汤证是谵语，是烦惊；血证是如狂，发狂。如果有“狂”是血证了，这时候再参看小便，小便不利的有可能是热证膀胱，桃核承气汤证；小便自利的是瘀热在里，抵当汤证。
   这里讲的就是综合辨证的过程。
    这一条说“如狂”是抵当汤主之。前面说过，桃核承气汤是“如狂”，抵当汤是“发狂”。为什么这里又说抵当汤是“如狂”呢？可见读书不可死在句下，如狂、发狂其实是差不多的，措辞而已，临证之时想截然区分也不太现实。说到底还是要对人体有理解，死抠字眼抠原文毕竟是浅层的方法。
    126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
抵当丸方       水蛭 二十个（熬）  虻虫 二十个（去翅足，熬）  桃仁 二十五个（去皮尖）  大黄 三两
    这里又再次讲通过小便来鉴别瘀血证。如果“少腹满”又“小便不利”，那就是水证；小便利呢，那就可能是“有血”。
这里下血用抵当丸。抵当丸和抵当汤事实上是一个方子，一个为丸药，一个为汤剂。丸药一般来讲要温和些，吃到肚子里慢慢消化；汤剂吸收快，要竣猛些。
为什么这里要用丸药呢。从条文来抠字眼可以这么理解：抵当汤是少腹“硬满”，这里是少腹“满”，可见结的程度轻一点，毕竟抵当汤是竣下药，要慎重的，于是就改作丸药来用。
    127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。
小便利有可能是水液不能气化出表，只能靠小便走。如果再饮水多，就会停饮于中焦，于是心下悸。如果小便还少的话，那就更糟了，水结在下焦，就会少腹里急了。
    至此，太阳病中篇就讲完了。从下堂课开始讲太阳病的下篇。
今天就讲到这里，谢谢大家。
                                                         2014年10月11日
刘希彦老师伤寒论讲稿2014年10月19日
今天我们讲太阳病下篇。
   《伤寒论》不是按六经的顺序依次讲的，而是穿插讲的，也就是说在太阳病的上中两篇已经涉及到全部六经的病了。如果是善于思考总结的人，已经能用全面的六经思维治病了。如果是勤奋的人，将主要的方证记住，也可以做一个治愈率比较高的大夫了。好，现在开始讲太阳病下篇。
128、问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
129、何为脏结？如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，为难治。
    太阳病第三篇的开头讲结胸。结胸是不是一个新的证？其实不是。我们之前有过一个类似证，就是少阳病的胸胁满痛。它们的区别在哪里？其实就是位置。少阳病一般是胸满和胁痛，痛的位置在胁下，这是肝胆经循行的区域；而结胸的痛是在心下，也就是胃及其周围的这个位置，这是脾胃经循行的区域。在六经的归纳里，肝胆是属半表半里的；肺、大肠、脾胃是属里的，于是，胁痛和心下痛在六经上也可以理解为半表半里和里的区别。
    此二条讲了结胸和脏结的区别。
结胸是两个主证：
“按之痛”，就是有痛感，里面有东西结住了，是实证。其次是“寸脉浮，关脉沉”。这个脉象很值得研究。一般胃也好，大肠也好，中下部有积滞，脉象的反应却不是尺脉浮，而是寸脉浮。为什么呢？可以这样来理解，人体的循环是一体的，下面通了，上面的能量才能气化出去，就好比农村的柴灶烧火，要想火能烧得大，就要把下面扒通；下面不通，自然寸脉就会出现有表证的浮脉。“关脉沉”，关脉体现的位置在人体为中，脉沉说明病在里，关脉沉说明病在人体中间位置的偏里。
    一般来讲这种“痛”或“痞”的证，偏热的居多，所以胸胁满痛是少阳病的主证，不是厥阴病的主证。如果有类似结胸的证，却没有热证反应，而是呈阴寒证的反应，那叫脏结。
脏结是“如结胸状”，也就是说，按之痛这个和结胸是一样的；寸脉浮也是一样的。不同的是“饮食如故，时时下利”，胃口虽然还可以，却总是拉肚子，这是虚寒的腹泻，就是太阴证了。太阴证应之于脉象就是“关脉小细沉紧”，“小细”为津血虚；“沉紧”为里有寒。我们之前说过，判断阴证脉象是最准确的。如果再“舌上白苔滑”，这是脾胃湿寒很重，说胃气也坏了，那就很难治的。脏结是很麻烦的病，临证上，诸如肝硬化肝癌胰腺癌胃癌的晚期常现这个证，里面的肿块已经开始痛了，而脉象舌象又一派阴寒，所以连仲景都说“为难治”。
    这一条是书中第一次提到舌象，所以这里也顺带说下舌象的问题。舌象的反应有的时候是标，有的时候是本，比较容易混淆。比如有时候舌尖红，再看脉证却是阴证，这样的情况很多；有时候舌苔黄，却也不是热证。所以《伤寒论》里极少提到舌象。后世喜欢用舌苔的黄或白来判断寒热，其实苔白和苔黄未必是热证的确证，舌糙舌老舌干舌体红（非暗红，是舌体而非舌尖）更能证明热证；舌体娇嫩或湿滑或淡白则更能证明寒证。舌象用来判断水饮证和血瘀证亦可借鉴：舌淡胖湿滑有齿痕一般是水饮，舌偏黯而有瘀斑一般是淤血。舌苔少或无或地图舌一般是津血中气大虚之象。
130、脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
    所谓脏结，就是既有类似于结胸的痞结，又是阴证，那能不能攻呢？我们前面讲过，阴证是津血虚的证，是不能攻的。问题是阴证只是个笼统的大概念，如果阴的程度并不重，在扶阳救津液的前提下，还是可以稍微攻一下的。我碰到阴证的结胸和淤血证，就常常在干姜附子的基础上加一点点黄芩大黄之类，一般黄芩不超过十五克，大黄不超过十克，效果非常好。我曾经治过一个痔疮出血的，血出得很严重，辨脉偏阴证，我用了二三十克的干姜当归，加了十克大黄，只吃了几剂血就止住了，痔疮也缩小了。我治晚期癌症，也经常扶阳药和攻痞结的药同用。治病的首要原则是阴阳，也就是津血功能，是自体的免疫力，其次才能考虑攻邪。那阴到什么程度就完全不能攻呢？那就是本条所说的了——
这里首先说的是“不往来寒热”。往来寒热是少阳证，这是说不通的，有注解说“一云寒而不热”，我觉得应该是这个。只寒不热，只觉得怕冷恶寒，完全不感觉上火烦躁，这就很阴了（阴证有烦躁，阴证有标热的情况是很多见的，这是人体亢奋起来生成津血和祛病的自然反应）。然后是“其人反静”。何谓“反静”呢？前面说了，人体如果有淤堵，一般来讲是会烦燥一些的，这是人体排病的自然反应，有时候脉很虚，却又很躁动，就是这个道理。这里有脏结，人反而很安静，说明气血太虚了，一派纯阴之象，人体已经亢奋不起来了。“舌上苔滑”，上面我讲过，舌苔腻滑是阴证。如果有以上这些情况，说明阴证很严重，那就不能攻了。当然，判断阴证严不严重，还要参看脉象，尤其是尺脉的虚实。从这一条可以看出《伤寒论》的辨证体系是必须要严谨，要有据可依的，不可只凭主观。
    今天我们讲了结胸证的辨证，其实结胸证辨治原则也可以引申应用于一切痞结癌瘤。下次课就讲结胸证的治法。今天就讲到这里，谢谢大家。 
                    2014.10.19
大家晚上好。
今天讲结胸证的治法。结胸证事实上就是人体内的有形之痞结。
结胸的症的治法可以因证应用一切痞结类疾病，包括肿瘤癌症的治疗。
131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黄 半斤  葶苈子 半升（熬）  芒硝 半升  杏仁 半升（去皮尖，熬黑）
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
   这一条讲结胸的治法。
“病发于阳，而反下之”，病发于阳怎么理解？历来争议很多，这里说“反下之”，说明不能下，什么病不能下？太阳病不能下，所以从条文来看，这里的“阳”应该做太阳病来理解。
    太阳病不能下，因为气血正向体表汇聚排解表证，若下之，气血被强行拉向内里，势必不能再兼顾表，于是表的邪气挟津液必定内陷形成结胸。这个结胸事实上是水饮和邪热结在了人体的中间位置。
   “病发于阴，而反下之，因做痞也”，若发于阴呢？三阴都不能下，若下了，便会形成痞块。这个道理也是一样的，若是误下，气血还会往回走，若能量不够走不上去，就会和邪气一起结在一个位置。从上下文的联系来看，这里的“痞”应该指的是脏结。
    所谓“下之太早故也”的意思是，有表证是不能下的；哪怕同时有里证，也要先表后里，一上来就下，自然是下之太早。
“结胸者，项亦强”，我们前面说过，项强是因为脖子里的筋缺津液失养所致，当有表证的时候会出现这种情况。为什么结胸也会这样呢？其实原理是一样的，有表证，体表消耗大量的能量，颈筋失养；有结胸，人体也会调集大量的能量去攻这个结胸，颈筋也会失养。所以说，“下之则和”，将结胸下了，就不会项强了。
   所谓“柔痉”，后面《金匮要略》里会专门讲到，是一种缺少津液引起的筋脉的痉挛反应。
   治结胸的大陷胸丸药很简单，只有六味药。大黄芒硝是攻下的，事实上不论是结胸，还是宿食、淤血、痈脓之类，都可以用大黄芒硝来攻下。杏仁是起宣散作用的的。这里主要来说说两样新药。
   葶苈子，《神龙本草经》上说“味辛、苦、寒，主癥瘕结聚、结气、饮食寒热、破坚逐邪、通利水道。”尤其擅长破痰之结，泻水之实，所以治痰治水的方子里会用到它，比如治肺痈和支饮的葶苈大枣泻肺汤，治腹水的己椒苈黄汤里都有它。
后面的加减法里说还要用到甘遂。这味药因极峻烈，偏性极强，被列入毒药的范畴。所谓甘遂的用量很少，所谓“一钱匕”，据汉代衡器的考证，大概就是一二克的区间。这味药就算很少的量吃下去也会痛泻不止，只有很严重的结聚或者腹水才可以用它，一般的结胸不建议用，阴证更是禁用，阴证的腹水用甘遂来攻是很容易出人命的。本方里的白蜜是缓和甘遂毒性的。后面要讲的十枣汤里用大量的大枣和甘遂一起煮，也是为了缓和其毒性，亦为顾护中气。
就这个大陷胸丸来讲讲治实证的问题。治实证，诸如结胸、痞鞭、胸肋满痛之类，《伤寒论》里的方法一言以弊之就是“辛开苦破”。也就是说用辛开和苦破这两类药：
辛开药，也可是叫疏散药。比如小陷胸丸里的杏仁就是典型的疏散药，取其辛散之气把痞结散开；葶苈子也有辛开的作用，开水之痞结。小陷胸汤里的疏散药是瓜蒌，能宽胸散结；小柴胡汤里治胸肋满痛的辛开药是柴胡和半夏，柴胡疏通，半夏化坚结。此所谓“辛开”。
“苦破”指的是苦降和攻破两个方法，都是将痞结引而下行降下去或破下去。苦降药主要是黄连黄芩这两个苦寒药。大小柴胡汤用的黄芩；小陷胸汤里用的是黄连；泻心汤里是芩连同用。这两个药比较和缓，只降不破。攻破药常用的是大黄芒硝，这两个药力量很强，能引起泻下反应，用于比较严重的坚结证。攻破药还有甘遂，这个力量太猛，是不可以轻易用的，除非很重的坚结证，而且必须偏阳证，也就是病人的元气和津液不虚的情况下才可用。癌症也好肝硬化腹水也好，如果对证是可以用这个药的。
134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内据痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大陷胸汤方
大黄 六两（去皮）  芒硝 一升  甘遂 一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利止后服
这一条可能掺杂了后人加的话在里面，不全是原文，因为一上来就以脉论病，且只凭脉就得出结论，这是不符合仲景一贯的辨证方式的。
第一二句说的是太阳病。脉浮且脉动数，条文中的解释是有表证且有虚热。加上头痛发热、微有盗汗、恶寒，这是典型的太阳表证了。这时候医生用下药，这是误治。
用了下药，理应津液变虚，所以这个动数脉变成迟脉，也就是运行迟缓的脉，津液虚，“胃中空虚”了。胃虚则会有气机不调的反应，诸如嘈杂、嗝逆、心下不舒、烦乱不眠，这里谓之“客气动膈”。