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急性肺栓塞心电图除了SIQⅢTⅢ征和肺型p波，你还知道啥特征？ 记者 | 兰蕙 审核 | 许之民 来源 | 医学界心血管频道 在2017东方心脏病学会议“心脏节律论坛”，上海交通大学医学院附属新华医院心内科许之民教授为我们讲解了《急性肺栓塞心电图表现》。 许之民教授现场汇报 如何应用心电图早期诊断并随访急性肺栓塞（ APE ）？为此许教授给我们带来了三份临床病例，希望大家对APE导致心电图改变有一些粗浅认识。 女性，75岁，因“胸闷气促5天加重1天”入院，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病史。肺动脉CTA提示：双侧肺动脉内多发栓塞。双下肢深静脉B超提示：右侧下肢胫后静脉血栓形成。 入院当天心电图：Ⅲ、avF呈Qr型，QT延长，顺钟向转位（见图1）。 图1：患者入院当天心电图（点击图片可放大） 患者入院次日的心电图：SIQⅢTⅢ征，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V6T波广泛倒置，QT延长、室性早搏（见图2）。 图2：患者入院次日心电图 患者未溶栓（因考虑患者出血风险大），仅接受抗凝治疗，病情稳定后出院。在入院第5天，患者心电图已有明显的改变：胸导联T波倒置好转，QT延长好转（见图3）。 图3：患者入院第5天心电图 女性，57岁，因“头晕、心悸、黑便伴晕厥、两便失禁 ”入院，既往有高血压病史。入院后患者D-D二聚体呈动态上升：3.9mg/L→>20mg/L，结合临床表现和心电图检查考虑肺栓塞，即刻予溶栓治疗。后肺动脉造影证实：右肺动脉主干及右肺中下叶分支多发栓塞，左下肺主干小栓塞。 患者溶栓前心电图：典型SIQⅢTⅢ征，ICRBBB（不完全性右束支传导阻滞），T: V1-V3深对称性倒置，Q-T延长（见图4）。 图4：患者溶栓前心电图 患者溶栓后8小时后复查心电图：典型SIQⅢTⅢ征好转，ICRBBB消失，TV1-V3倒置加剧，Q-T延长加剧（见图5）。 图5：患者溶栓后心电图 男性，25岁，因“胸痛气促16小时伴晕厥6分钟，小便失禁”入院。肺通气灌注显像：不匹配。肺动脉CTA：左右肺动脉及其主要分支栓塞。因患者有免疫性疾病伴血小板下降未行溶栓治疗，予激素、丙球、璜达肝葵钠抗凝治疗为主，待其血小板上升后再予华法令抗凝治疗。 患者治疗前心电图：S1T3征，CRBBB（完全性右束支传导阻滞），TV1、TV2深倒置（见图6）。 图6：患者抗凝治疗前心电图 患者治疗后3个月后复查心电图：正常（见图7）。 图7：患者抗凝治疗后心电图 一 急性肺栓塞与心电图的关系 正如上述三份病例所示，许教授在心脏节律论坛上向我们展示了APE患者心电图的动态演变过程。那么为什么能够凭借心电图鉴别及随访APE？ 首先，我们需要了解APE导致的病理生理变化： APE可引起肺血管床面积急剧减少，肺动脉压力升高，血流动力学改变，全身严重低氧血症等，且由于85%的PE患者好发于右肺下叶，常导致其右肺动脉压力急剧增高，右心急性扩张、右心功能受累，而心电图可在数小时至数周通过心电生理反应出上述心脏功能的改变，这就为我们通过体表心电图发现急性肺栓塞提供线索。 由此可见APE来势凶猛、死亡率高。但是APE在临床上诊断困难，且容易漏诊，只有28%的患者出现APE典型的三联征（胸痛、咯血、呼吸困难），生化指标物中D-D二聚体诊断APE敏感性差，很多患者病情进展迅速，甚至来不及或没有条件及早做肺动脉造影、肺通气-灌注扫描显影等相关检查项目。实际上APE诊断率远比实际发生的要少很多。 相比之下，心电图检查简便易行，常常与疾病发生发展相伴而生，临床医师掌握APE的心电图特征变化，不仅可以协助肺栓塞诊断而且可以预估其病情严重性！ 二 APE心电图特征 APE患者的心电图究竟是如何表现的呢？ 肺循环受阻可引起右心扩张、右心负荷增加、肺动脉高压、心肌缺血。因此随着上述的病理生理改变，APE患者心电图可表现为： 1. 电轴右偏，右束支传导阻滞，APE患者发生率最高可达80%，但特异性较差； 2. SIQⅢTⅢ征，即I导联新出现深S波，Ⅲ导联出现异常Q/q波，但一般Q/q宽度＜0.04秒，深度＜1/4R波，同时伴随Ⅲ导联T波倒置，此征特异性较强，但APE患者发生率仅占15-25%； 3. 右胸导联包括V3导联，T波呈现对称性倒置（冠状T波），且倒置深度V1＞V2＞V3，即有自右向左逐渐降低趋势。T波倒置的深度往往与病情相关，倒置越深病情越严重； 4. avR的R波增高伴ST段抬高，且抬高的程度与病情严重性直接相关，与右胸导联T波倒置相比，APE导致的avR导联的R波增高伴ST段抬高持续时间更长，受干扰因素更少，阳性发生率更高； 5. 各类房型心律失常，肺型p波，与右心急性扩张有关； 6. 窦性心动过速伴ST-T变化，这是全身严重缺氧、冠脉供血不足的表现。 百闻不如一见，现在我们再来直观地对比一下APE患者治疗前后心电图的动态改变（见图8-9）： 图8：APE治疗前，SIQⅢTⅢ征，T：V1-V4对称深倒置，且倒置程度: V1＞V2＞V3＞V4 图9：APE治疗后50天，SIQⅢTⅢ征消失，以右胸导联为主的T波倒置恢复正常 Daniel心电图评分标准基本包括了上述心电图的变化类型，可用于评估APE患者病情的严重性（见表1）。 表1：Daniel心电图评分标准（点击图片可放大）
备注：最高分为21分，≥10分提示存在重度肺栓塞，＞7分提示病情危重。 三 总 结
APE心电图表现可分为两大类：
1. 特异性高的心电图变化：SIQⅢTⅢ征，右胸导联深大T波倒置，avR的R波增高伴ST段抬高，右室高电压，完全性右束支传导阻滞；
2. 非特异性的心电图变化：窦性心动过速，ST-T变化，房型心律失常，肺型p波，电轴右偏， I度房室传导阻滞。
面对类似上述心电图的表现，且Daniel心电图评分标准＞7分，临床医师需要高度怀疑APE。
心电图虽然简单、实用，且能同步反应APE的病情变化，但是应明确心电图并不是该疾病的特异性诊断方式。为避免误诊，临床医师仍需密切结合临床实践，同时观察心电图的动态改变，对疑似APE患者在条件允许的情况下尽早建议其行肺动脉CTA等特异性检查。 专家简介
许之民 教授 许之民，上海交通大学医学院附属新华医院副主任医师，国家II级心理咨询师。中华预防医学会心脏康复评估与控制学组主任委员，中华医学会心身医学会分会双心学组常委，上海医学会行为医学分会委员，海峡两岸医药交流协会心脏康复专业委员会委员，上海中西医结合学会心身医学专业委员会常委，中国心脏联盟上海心脏康复专业委员会委员。 自1991年毕业于上海第二医科大学临床医疗系后一直从事于内科及心血管内科临床及教学工作26年，积累了丰富的临床治疗经验，在临床实践中以生物-心理-社会现代医学模式为指导，坚持躯体疾病与心理疾病治疗并重。 擅长领域：危重心血管疾病抢救及康复评估与治疗；心脏神经症、顽固性高血压、功能性心律失常、不明原因胸痛、焦虑抑郁障碍伴躯体化障碍、冠心病心梗后及介入治疗后伴焦虑抑郁等鉴别诊断与治疗。 关于会议：
2017年5月25-28日，“第十一届东方心脏病学会议”在上海世博中心召开，会议学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学、心血管护理等领域。 东方会力求多角度探讨心血管病领域现代科学和技术的发展和应用，大会注重基层需求，注重中青年骨干开展跨学科和跨地区联合研究，为心血管同仁间切磋技艺、百家争鸣提供广泛交流的平台。《医学界》东方会报道组将持续为您带来会议最新热点报道，敬请期待！ |
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