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孔较瘦演绎现实版豪斯医生:世人皆不可信,包括你的病人

2017-06-03  1977Xj


本期主持 / 孔令秋 成都中医药大学附院


声明:本讨论来源于介入并发症群,版权所有,转载请注明出处(专家姓名 本群)。文内观点针对特定病例,不具备广泛临床指导意义,请勿简单模仿,以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果,本俱乐部不负任何责任。


豪斯医生想必是大家所熟知的美剧角色,他医术高超却性情古怪、愤世嫉俗,他认为世人皆不可信,至少病人自己说的病因都是胡扯。


当然,我们不是在控诉病人都说谎,但客观上存在病人因认知不全、不正确而提供给医生错误的信息。


豪斯医生给我们的启示是,不可尽信病人的说辞,时刻抱着怀疑的警惕心方能穿透迷雾看到真相。


今天来看一个误诊的病例,看孔较瘦演绎现实版豪斯医生,看破患者的“谎言”,揭露真相。


(我是分割线)


这是一个卡瓣误诊为肺栓塞的病例:

患者在骨科看关节炎,住院期间突然呼吸困难,血气分析是1型呼吸衰竭,D二聚体明显升高,病史里面患者自述曾经行搭桥术


实验室检查





鉴别诊断


该患者是肺栓塞

1.休克

2.低氧血症

3.I型呼吸衰竭

4.D-二聚体明显升高

该患者不是肺栓塞

1.没有下肢关节手术

2.无下肢静脉曲张

3.无确切免疫系统疾病

4.家族中无类似病史


下一步处理方案?


直接静脉溶栓?

急诊行CTA检查?

经皮肺动脉造影 必要时导管内溶栓?

扩容、强心、利尿、呼吸机等保守治疗?


胸片现玄机


通过查体,我们发现了心脏杂音,再次看患者入院时胸片,里面写满了玄机:患者自述曾在外院进行心脏搭桥手术,患者胸骨上的缝合钢丝给出了开胸的证明,但我们却没有在胸片内发现患者“钛夹”,反而看到了明晃晃的二尖瓣机械瓣。


从这张胸片可以反映出来的最大问题是:患者病史提供有误,下一步要干的就是继续审问心脏手术病史。



详细追问病史


患者半年前因感染心内膜炎行心外科手术

患者自认为开胸手术为“搭桥”

从未有过心绞痛症状,亦未行过冠脉造影

胸片及造影均提示患者为二尖瓣置换术

近1月自行停用华法林


重整线索


低氧血症

I型呼衰

D二聚体

机械瓣置换术

自行停华法林

体检未闻及机械瓣音

人工机械瓣功能障碍:血栓卡瓣?


手术所见

术中所见:双机械瓣置换术后,人工瓣周围组织增生,瓣口大量血栓形成。


术中三维超声可见两个机械瓣叶,只有一个前瓣在动。


(我是另一条分割线)


学会从患者提供的病史中过滤出真实有效的信息是每一个医生需要学习的学问。


你有被患者“欺骗”的经历吗?留言区分享出来,让大家共同引以为鉴



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