医务工作者承担着救死扶伤、治病救人的使命，但殊不知，在高强度、高压力的工作环境下，尤其面临当前紧张的医患关系，我们自己也成为了“猝死”的高危人群……
作者 | 何金山 北京大学人民医院
来源 | 医学界心血管频道
最近义务工作者“猝死”的报道屡见不鲜，不免为自己的同道感到惋惜。而猝死最常见的原因为心源性猝死，作为健康守护者的我们，既为患者着想同时也为了自身健康着想，应该对心源性猝死的定义及其和常见临床情况的关系等进行了解。
随着当前经济水平的发展和医疗技术的进步，感染性疾病得到相对有效控制，而心衰、房颤、糖尿病等慢性疾病在全球人口死亡中的作用日益凸显，而这些患者均为猝死高发人群，心源性猝死是导致这些患者死亡的重要原因，增加对心源性猝死的认识，发现心源性猝死的预防措施，对于降低心源性猝死的发生率具有重要意义。
心源性猝死定义
当前对于心源性猝死（SCD, sudden cardiac death）广泛接受的定义是指由于心脏原因导致的突然的、不可预期的死亡，常常发生于出现症状后1小时内。SCD患者常由于心脏原因突发心脏骤停，多数因恶性心律失常死亡。
SCD的精确评估面临诸多困难：
· 首先，SCD是发生于大规模人群中的不可预知的事件；
· 其次，在已经进行的几个大规模的关于SCD的实验中，尚无达成一致的定义；
· 第三，SCD当前的诊断多为回顾性诊断，可能高估了SCD的发生率，确切的SCD的评估尚需前瞻性研究获得数据。SCD的诊断需除外非心源性原因导致的死亡，比如大块肺栓塞等。
心源性猝死发生率
35岁以上人群估计SCD发生率为1/10000（人·年），35岁以下人群的发生率为0.3-3.6/ 100000（人·年）。SCD发生率因定义不同、研究人群不同出现差异，导致了不同研究之间SCD发生直接比较出现困难。
比如在美国高中和大学的运动员的SCD发生发生率为0.5/100 000（人·年）， 而在意大利则为3.6/100 000（人·年）。美国和意大利在数据上的差异很可能是由于对于SCD定义的不同造成的，美国SCD数据主要来自于媒体的报道及其他电子资源，可能低估了SCD发生率，而意大利则是通过局部地区的前瞻性追踪获得数据，当然不除外两国数据差异来自于地区、种族、人群构成的差异。
心源性猝死的原因
导致SCD最常见的疾病是冠心病，占全部SCD患者的80%。根据患者病史，冠心病患者常因两种机制发生SCD。
· 急性心肌梗死患者（EF值常正常或轻度降低）因斑块破裂、血小板聚集等导致急性冠脉缺血，引起多形性室速、室颤等导致SCD；
· 慢性缺血性心肌病患者（EF值常明显降低）因发生围绕陈旧心梗瘢痕的单形性阵发性室速或恶化为室颤而发生SCD。
· 当然部分患者，可因进行心肌梗死后未积极治疗，因心肌梗死机械并发症如游离壁破裂而导致SCD。
肥厚性心肌病、扩张性心肌病、致心律失常性右室心肌病占到SCD患者的10-15%。此部分患者可能和冠心病患者存在重叠，即部分患者同时具有两种导致SCD的疾病，两种疾病在SCD的发生中均起到了作用。
另外的5-10%SCD患者包括两大类，其一为先天性心脏结构异常，如冠脉异常及各种发绀/非发绀性先天性心脏病。其二为各种心脏结构正常但电学异常的遗传性心律失常，如Brugada综合征、LongQT综合征及儿茶酚胺敏感性多形性室速等。
图1 SCD原因
体力活动和SCD的关系
SCD的基质-促发因子理论由来已久，SCD常首先具有病变的基质（如冠心病），然后在特定促发因子（情绪激动、冠脉痉挛）的作用下发生，多项研究指出体力活动是SCD的促发因子。
Oregon Sudden Unexpected Death 研究发现，在发生SCD前，51人（17%）处于睡眠状，193人（63%）正进行轻度体力活动，39人（13%）正进行重度体力活动，14人（5%）正进行重体力活动，7人（2%）正进行性生活。
研究者支持大多数（80%）的成年SCD患者发生SCD前处于睡眠状态或进行轻度体力活动，因而，体力活动仅在小部分患者中起到了促发因子的作用，关于体力活动作为SCD促发因子的结论尚需进一步研究证实，今后的研究也需要更多地关注SCD的促发因子，比如情绪应激、睡眠紊乱等。
EF值对SCD预测作用
无论是否患有冠心病，严重左室功能障碍均是SCD的最强预测因子。严重左室功能障碍（EF值明显降低）也是植入ICD预防SCD的主要指标。
但一级预防植入ICD的患者中，在4-5年的随访时间内，仅1/3的患者得到了恰当治疗。院内和院外SCD患者组成有较大差别，因左室功能严重障碍而发生SCD的患者，占院内就诊患者的大部分，而在院外患者中则占有小部分。
Oregon Sudden Unexpected Death 研究发现，EF值可作为SCD的预测因子，但仅在近1/3的人群中起到了预测作用，接近1/2的人群在SCD前左室功能正常。
正确地区分院内、院外SCD人群的不同，明确EF在不同人群中的预测作用，对于SCD危险分层和进行SCD预防至关重要。
图2 院外SCD患者EF值分布
心室复极时间延长对SCD预测作用
LongQT综合征已构成SCD的一个重要人群，Rotterdam研究指出QTc可独立预测SCD，对6693例心脏功能正常的患者进行2年随访，QTc大于440ms组相比QTc小于440组SCD风险增加2.3倍，SCD风险的升高独立于年龄、性别、心梗病史、药物应用等因素。因而，复极时间延长延长可能是SCD的独立预测因素，具体机制尚需进一步研究。
糖尿病和SCD的关系
部分研究发现糖尿病可增加SCD的风险。
· 在巴黎进行的一项纳入6000例中年男性患者研究，随访23年，120例患者发生了SCD，多因素分析后发现糖尿病明显增加SCD发生率。
· 美国的US Nurses和Physicians Health研究中发现类似结论，糖尿病增加SCD风险。
但糖尿病如何增加SCD风险尚未明确，有研究指出糖尿病增加冠心病的发病率，增加SCD风险，也有研究发现糖尿病患者QTc延长，也可能通过复极时间延长增加SCD风险。
SCD岁年龄和性别的变化趋势
SCD发生有两个高峰年龄段，一个在婴儿期（代表婴儿猝死综合征），另一个在老年期（75-85岁），此种年龄分布持续存在，未随时间变迁，如图3。
图3 SCD发生率和年龄的关系
SCD患者中男性比例高，但此性别比例随时间发生了变化。早期的研究发现SCD患者中女性：男性为1:3，近期的研究发现SCD患者中女性占40%，女性患者占SCD比例有增高趋势，具体机制尚需进一步研究，见图4。
图4 SCD患者的年龄和性别分布
导致SCD的心律失常的变化趋势
尽管导致SCD的疾病有很多种，但导致SCD的直接原因为恶性心律失常，或者为室速/室颤等快速心律失常，或者为严重心动过缓/无脉电活动等缓慢性心律失常。
在过去20几年内，导致SCD的心律失常类型发生了重要的变化。
· 早期研究发现室颤是导致SCD的主要心律失常，在Seattle研究中占75%，室颤也被发现在SCD患者中生还率最高。
· 然而，自从1990年，SCD患者中室颤发生率逐渐降低，无脉电活动逐渐升高。来自Seattle的数据表明，1990-1996年间，SCD患者中室颤占41%，无脉电活动占24%。
另外一个Seattle的研究发现，1980-2000年间，SCD患者室颤的发生率下降了56%，其他研究也证实了这种变化，增加对无脉电活动的认识和处理，可增加SCD患者的生还率。
SCD随时间变化趋势
由于冠心病治疗的改善，20世纪后半叶以后，SCD发生率已有明显降低趋势，这可能是由于加强了阿司匹林、饮食控制、生活方式改变、他汀等冠心病预防的结果。
来自Rotterdam的研究发现，2001-2010年SCD发生率为2.1/1000（人·年），1990-2000年SCD发生率为4.7/1000（人·年），中国的研究证实了类似的变化趋势，但新世纪内随着肥胖、糖尿病患者比例的升高，可能会再次导致SCD发生率的上升，需引起公众的重视，因而，持续更新对SCD的认识和管理，才能更好地处理SCD患者。
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