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半夏化痰，人所皆知。而我认为，半夏化有形之痰效果未必佳，其妙尤在除无形之痰。 历代医家重视痰症病机，因为“痰之为物，随气升降，无处不到”，故痰可于各脏腑、经络为害作祟。 所以“痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂、怔忡、惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁”（以上引文见《丹溪心法》），除喘咳外，其余见症说的都是无形之痰。 治无形之痰必倚仗半夏，必倚仗二陈汤。而医者多推崇温胆汤，我以为后者方中枳实、竹茹效用平平，除去痞胀、呕吐等有一定作用外，其余无形之痰皆不必用。 因痰与湿皆由津液失其正常运化而产生，故密不可分，且临床有时难以明确区分，何为痰，何为湿，故我临证每每将二陈汤与平胃散同用，此即古方平陈汤。 此方出自《医学入门》卷五，原主治食疟，以及风寒风湿所伤导致的痰嗽满闷。 我用平陈汤的思路是发挥两方的优势，协同取效。因为在我心目中，二陈与平胃均为药味简单而效力宏大的好方子。 前述无形之痰的见症虽多，却也难免挂一漏万。故古人索性说“百病皆由痰作祟”，或“怪病皆有痰”了。比如，失眠与痰的关系就很密切。 《灵枢·邪客》云：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于脏。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。” 治疗的方法是“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，引以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。 半夏汤即半夏秫米汤，因《灵枢》从“阳盛阴虚”（按，此“阳盛阴虚”自与今意不同）立论，故后世解释半夏汤，亦多从这一角度展开。从阴阳立论，本无不可，但总觉蹈空踏虚，无益于临床应用本方。 唯林佩琴虽不能脱离从阴阳论之窠臼，但尚能直接从痰立论。《类证治裁》云：“盖不寐多由思虑劳神，惊扰怒火，气郁生涎，用半夏汤。半夏除痰而利小便，秫米益阴而利大肠，则阴阳交通而得卧也。”指出失眠多与痰涎有关，而半夏正是除痰之品。 另一张治疗不寐的名方是温胆汤。 温胆汤之名，首见北周姚僧垣《集验方》。该书已亡佚，部分内容为《外台秘要》收载。 《集验》温胆汤即为《外台秘要》所载，书云“大病后虚烦不得眠，此胆虚寒故也，宜服此汤方”，其组成是半夏、竹茹、橘皮、生姜、甘草、枳实。《千金方》之温胆汤主治与药物与此完全相同，唯枳实的剂量不同。 《三因方》有三首温胆汤，其中卷9、卷10之温胆汤是后世熟知且常用的温胆汤。卷9之方主治与《外台秘要》引《集验》相同，并增补“惊悸”之症。 卷10 之方主治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。 《集验》温胆汤在“胆虚寒”上做文章。《三因》温胆汤虽也说什么“心胆虚怯”，但已生发出“气郁生涎、涎与气搏”的概念。 可是后世医家仍多从“胆”字着眼。少有像《罗氏会约医镜》那样，直接点出：不寐“邪属痰饮，化之，如温胆汤、导痰汤之类”。 其实把温胆汤与痰联系在一起，远比与胆联系在一起，更便于临床运用。 事实上，温胆汤一定是具有化痰安神功效的（暂且不论是否与胆有关），从其组成即可知。 与其组成接近的二陈汤，《医学心悟》就说：“有湿痰壅遏，神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至”。 失眠与痰有关，而半夏堪为大用，前述之半夏汤、温胆汤、二陈汤皆以半夏为主药。陶御风先生的《临证本草》还例举了《肘后》卷2治大病愈后，虚烦不得眠，腹中疼痛，懊恼之方，此方由半夏、秫米与茯苓组成。 明·徐树丕《识小录》记载半夏、百部各一两治疗失眠的案例。 《冷庐医话》卷3引《医学秘旨》云：“余尝治一人患不睡，心神兼补之药遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。” 朱良春先生对这一配伍甚为赞赏，认为加入珍珠母入肝安魂，立意更为周匝，可治疗多种肝病所致的顽固性失眠。 半夏配夏枯草治疗失眠之说，我最早就是从《朱良春用药经验》一书中得知。这还是十三四年前的事了，后读书渐多，屡屡见到此说，无论是有关药对的书，还是有关治疗失眠临床经验的书，皆谓此经验出自《冷庐医话》引《医学秘旨》。 我在临床常以重剂半夏（30-80g）治失眠，大概已有十年了。最初曾配伍夏枯草，但后来发现治失眠效果全在重用半夏，夏枯草并无效验，后遂弃夏枯草而不用。 也用过温胆汤，但觉得枳实、竹茹用不用效果好像用不用没有多少区别，遂仅用二陈汤，后合平胃散，并加用菖蒲、远志，定名为平陈安神汤，取效者颇多。 治失眠为何要重用半夏？其实不仅失眠，凡属痰证用半夏，一般均宜用重剂，因为量小效果不显著。 吴鞠通用半夏就颇猛。如治秀氏产后不寐，与半夏汤。先用半夏一两不应，次服二两得熟寐，又减至一两仍不寐，又加至二两又的寐，又减又不得寐；于是竟用二两，服七八帖后，以他方收功。 又治李某，用半夏汤，姜半夏用二两，效果只是得寐而未熟。痰饮门中又治某人卧不安，未记姓名，用姜半夏二两五钱。可见吴鞠通用半夏是有经验有教训，有胆有识的。 现代医家中重用半夏者也不乏其人，如万有生先生。其他诸位，我不复记其姓名，因为都是十多年前“随便翻翻”（鲁迅语）的收获。 再说用半夏的指征。我以为痰湿为患甚广，很难以某个见症作为用药指征。我重视两点，一是苔腻，二是口腻。 两者有其一即用半夏，并视苔腻的程度而选择适宜的剂量，当然症状的轻重也是需要考虑的。 多年来重用半夏，从未见有任何毒副作用。因为药房未备生半夏，故我没有用生半夏的经验。以上所说皆为制半夏。 此外，还需提一笔。若治失眠的话，茯苓也宜用大剂，常用30-100g。此经验我忘其出处，似见载于某期的《中医杂志》。后知陶御风先生也用大剂茯苓治失眠。 本文摘自《中医思想者（第一辑）》，出版社/中国中医药出版社 |
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