后路内固定融合术治疗Denis不同分型胸腰椎压缩性骨折的疗效分析*

·论著·

后路内固定融合术治疗Denis不同分型胸腰椎压缩性骨折的疗效分析*

吴伟 曾文 汪琳休 钟喜红

(成都市核工业416医院骨科， 四川 成都 610051)

【摘要】目的 探讨后路内固定融合术治疗Denis不同分型胸腰椎压缩性骨折的临床疗效。方法 将116例胸腰椎压缩性骨折患者，按照Denis不同分型分为A、B、C、D组。所有患者均采取后路内固定融合术治疗。术前术后行胸腰椎X片检查。于术前、术后1d、术后3个月评价患者的腰椎功能，于术前和术后1天评价患者的疼痛程度。另对末次随访时根据患者的恢复情况评价手术疗效，比较组间差异。结果 四组患者术后12个月内，胸腰部功能快速恢复；12个月以后，胸腰部功能基本保持稳定。组间比较，A组术后12个月评分明显高于B、C、D三组(P<>P>0.05)。四组患者术后VAS评分显著下降。组间比较，A组术后1d评分明显高于B、C、D三组，具有统计学差异(P<>P>0.05)。A组痊愈率和有效率均明显低于B、C、D组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论>

【关键词】后路内固定融合术； Denis分型； 胸腰椎压缩性骨折

压缩性骨折是常见的脊柱损伤，多发于胸腰段。致伤原因主要有直接或间接暴力，如车祸、跌打摔伤、重物击打等。病情进展快，不进行及时有效的治疗易致残，甚至死亡[1-2]。后路内固定融合术是经后路手术植入椎弓根螺钉，达到固定骨折部位恢复脊柱功能的目的。该术式具有切口小、恢复快、手术时间短、出血量少、安全性高等多种优势，是临床广泛应用的术式[3]。Denis将胸腰椎压缩性骨折分为上下终板均骨折、上终板骨折、下终板骨折、椎体前皮质压缩但不累及上下终板四个亚型，同一种术式应用不同分型的骨折疗效或有差异[4-5]。本文就后路内固定融合术治疗Denis不同分型胸腰椎压缩性骨折的疗效及相关性进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2012年4月～2015年5月收治的胸腰椎压缩性骨折患者116例。其中男74例，女42例，年龄55～80岁，平均年龄(68.8±7.7)岁，平均心率(76.5±3.5)次/min，平均收缩压(118.0±5.5)mmHg，平均舒张压(77.1±2.7) mmHg。致伤原因有坠落伤、车祸伤、摔跌伤、击砸伤等。所有患者按照Denis不同分型分为A 29例(上下终板均骨折)、B 33例(上终板骨折)、C 26例(下终板骨折)、D 28例(椎体前皮质压缩，不累及上下终板)四型，并将各型分为A、B、C、D四组。组间比较，性别比例、平均年龄、心率、收缩压、舒张压、致伤原因等基本资料无显著差异(P>0.05)。病例入选标准：①经相关检查确诊为胸腰椎压缩性骨折。②具有手术指征。病例排除标准：①严重认知障碍者。②合并有其他严重心、肝、肾脏器衰竭等疾病。③病理性骨折患者。④2个及以上的骨折椎体。⑤不能配合研究者。⑥具有手术禁忌症。治疗过程已通知患者及其家属，并签署知情同意书，见表1。

表1 各组患者一般临床资料比较

Table 1 General clinical data of the patients

组别A组B组C组D组FP例数(n)29332628--性别(男/女)18/1123/1016/1017/110.7520.126平均年龄(岁)69.2±7.968.5±7.368.3±8.467.6±7.20.2130.372心率(次/min)76.4±3.775.8±4.877.5±4.276.2±3.40.8570.573收缩压(mmHg)120.5±5.6115.2±6.4118.0±5.2118.2±6.40.5020.418舒张压(mmHg)76.3±2.279.2±2.875.3±3.277.6±3.10.4640.274致伤原因(n) 坠落伤121412130.3790.548 车祸伤7866 摔跌伤5544 击砸伤5645

1.2 方法

1.2.1 研究方法 A、B、C、D四组患者均采取后路内固定融合术治疗。手术方法如下：患者取俯卧位，全麻气管插管后，在背部以患椎部位为中心行纵向切口，逐层切开皮肤，剥离暴露患椎及其上下节椎体。确定目标节段后，在相应椎体置入合适的椎弓根螺钉。椎管减压后，行骨折复位固定和植骨融合术，放置引流管，逐层缝合包扎[6-7]。术后常规应用抗生素3～5天，预防感染，2天左右可去引流管，卧硬板床6～8周，2周后根据恢复情况进行适当胸腰部肌肉功能训练，2个月后在腰背支具保护下行适当负重训练。

1.2.2 观察及记录指标 术前术后行胸腰椎X片检查。分别与手术前和术后1d以及手术后3个月记录并观察各组患者的Roland-Morris 功能障碍(RDQ)评分；分别与手术前和术后1d观察各组患者的视觉模拟评分(VAS)。另外，末次随访时根据患者的恢复情况评价手术疗效，比较组间差异。

1.2.3 临床疗效及评价标准 ①腰椎功能障碍评价，通过侧位 X线片测量伤椎前中柱椎体高度和伤椎后凸 Cobb 角的变化; 采用 Oswestry 功能障碍指数(ODI)评价患者日常活动及功能障碍程度[8]。②疼痛程度评价，本研究采用国际通用的视觉模拟评分(VAS)[9]评价患者疼痛程度，即将疼痛分为1～10等级，数字越大，疼痛越严重，0为无痛，10为剧痛，由患者凭自身感受选择相应的疼痛程度。③临床疗效评价[10-11]，采用 MacNab 标准进行疗效评定，术后疼痛完全缓解，能参加正常工作和活动为优; 偶尔疼痛，不影响正常工作和活动为良; 疼痛部分缓解，只能参加较轻的工作和活动为可; 疼痛无缓解，需进一步手术治疗为差。总有效率=(优+可)/总例数*100%。

1.3 统计学分析 本研究采用SPSS 13.0进行数据处理。计数资料以率表示，采用2检验，计量资料以 表示，采用t检验，同时间点组间比较采用迭和检验。P<>

2 结果

2.1 胸腰部功能障碍评分比较 四组患者术后12个月内，功能障碍评分显著下降，胸腰部功能快速恢复；12个月以后，胸腰部功能基本恢复正常，并保持稳定。组间比较，A组术后12个月评分明显高于B、C、D三组，P<>P>0.05。相对而言，后路内固定融合术对A组疗效更差。手术前四组患者的椎体Cobb角度分别为(25.6±4.7)、(25.4±5.2)、(25.0±5.6)、(25.8±5.9)，四组之间两两比较均无明显差异(P>0.05)，手术后1d分别为(6.6±1.8)、(6.6±2.1)、(6.3±2.5)、(6.5±2.7)，四组之间比较同样无统计学意义(P>0.05)，手术后12个月时，四组椎体Cobb角分别为(15.6±3.3)、(6.8±2.5)、(6.6±2.7)、(6.6±1.8)，A组与其他各组相比，均具有明显差异(P<>

表2 四组患者胸腰部功能障碍评分比较±s)

Table 2 Comparison of ODI

组别n术前术后1d术后12个月FPA组2921.2±0.6313.8±2.31.4±0.63①9.9830.000B组3321.4±0.7512.5±1.81.2±0.4111.0720.000C组2621.4±0.6411.9±2.21.2±0.3610.2840.000D组2821.3±0.7212.0±2.11.1±0.3211.4580.000

注：与B、C、D组比较，①P<>

2.2 VAS评分比较 四组患者术后VAS评分显著下降，表明疼痛得到明显缓解。组间比较，A组术后1d评分明显高于B、C、D三组(P<>P>0.05)。表明同时期A组患者疼痛更严重，见表3。

表3 四组患者VAS评分比较

Table 3 Comparison of VAS scores

组别n术前术后1天FPA组297.5±0.813.6±0.9613.2040.000B组337.3±0.933.2±0.7516.3940.000C组267.3±1.02.8±0.6421.2230.000D组287.2±1.12.5±0.7817.4260.000

2.3 临床疗效比较 B、C、D组有效率均达到95%以上，C、D组痊愈率在60%以上，A组痊愈率和有效率均明显低于B、C、D组，组间比较U分别为4.225和5.342(P<>

表4 四组患者临床疗效比较[n(×10-2)]

Table 4 Comparison of the clinical effect

组别n临床疗效良可差有效率A组2916(55.2)10(34.5)3(10.3)26(89.6)B组3319(57.6)13(39.4)1(3.0)32(97.0)C组2618(69.2)7(26.9)1(3.8)25(96.2)D组2818(64.3)9(32.1)1(3.6)27(96.4)U-4.2253.2934.5305.342P-0.0350.0480.0280.021

3 讨论

外伤引起的胸腰椎骨折是临床常见的骨折类型，其中约一半以上的胸腰椎骨折属于压缩性骨折。一般而言，压缩性骨折无神经损伤，可经非手术手段痊愈，但对于椎体严重压缩者，保守治疗可能导致明显后期并发症[12-14]。在脊柱胸腰椎损伤中，常见的导致损伤的原因包括直接暴力、间接暴力、肌肉突然收缩引起的损伤等，包括压缩、屈曲、屈曲分离、侧屈等7种暴力形式。Denis指出纵向牵拉、纵向压缩以及不同平面导致的平移等都会造成一个或多个脊柱受到破坏，其将胸腰椎骨折分为压缩性骨折、爆裂性骨折、屈曲牵张骨折、骨折脱位等4种，其中压缩性骨折分为上下终板均骨折、上终板骨折、下终板骨折、椎体前皮质压缩但不累及上下终板四个亚型，对应了四种不同严重程度和临床特征的骨折，因此同一种术式应用不同分型的骨折疗效或有差异[15-17]。胸腰椎压缩性骨折是脊柱处于屈曲位时，其纵轴的超负荷会引起前脊柱压缩，后脊柱张力进而造成脊柱的损伤，其损伤的特点为椎体前部压缩性骨折，而棘突和韧带损伤极轻或无损伤。生物力学研究表明，胸椎部的轴心位于椎体前1/4和椎体后3/4的交界处，腰椎部位则位于追提前1/5和椎体后4/5的交界处，因此椎体的前柱会承受压力，后柱作为支点，椎体前柱承受的压缩载荷是喉部韧带张力载荷的4倍左右，因此当压缩载荷到一定程度时，椎体前部首先会出现压缩性骨折，而压缩可以缓冲负荷，同时减少了脊柱后方需要的对抗拉力，因此会出现上述的损伤特点。

传统的保守治疗已失去优势，而积极的手术治疗则成为目前的主要趋势，其临床治疗效果也不断被大量病例所证实。内固定治疗用于胸腰椎骨折已有50多年的经验，其力学优越性以及正确植入后的安全性已经越来越被临床医生所接受和认同，是胸腰椎骨折手术治疗的有效方法之一。脊柱最为主要的功能使支撑躯体和容纳和保护脊髓神经，因此维持其解剖结构的完成和稳定性极为重要，当脊柱的解剖结构完整性受到破坏时，脊柱会出现失稳和畸形，因此必须要尽可能地将其原有形态进行恢复。内固定治疗中的椎弓根钉系统最符合脊柱固定的生物力学要求，其可以将脊柱的前柱、中柱和后柱三柱进行固定，将矫形力传到至脊柱的三柱，事前其三维固定，从而使脊柱骨折恢复至原有的三维空间的解剖结构和生理弯曲。临床用于胸腰椎骨折的内固定手术方式包括前路、后路、前后路联合三种，前路采用经腹手术，虽然手术彻底，但风险较大，且要求医师具有较高的操作技能。后路内固定融合术治疗时可有效矫正后凸，解除压迫，恢复患椎形态及神经功能，较前路术式具有操作简单、手术创伤小、术后恢复快、符合美学要求等多种优点，多为临床常用[18-20]。

本试验结果显示，所有患者术后一周到12个月内，功能障碍评分显著下降，胸腰部功能快速恢复；12个月以后，胸腰部功能基本恢复正常，并保持稳定。组间比较，A组术后12个月评分明显高于B、C、D三组(P<>P>0.05)。相对而言，后路内固定融合术对A组疗效更差。同时，组间比较，A组术后1d评分明显高于B、C、D三组(P<>P>0.05)，表明同时期A组患者疼痛更严重。上述结果表明后路内固定融合术用于上终板骨折、下终板骨折、椎体前皮质压缩三种类型的骨折疗效相当，而用于上下终板均骨折的压缩性骨折患者临床疗效不如其他三种类型。表4的统计结果显示A组痊愈率和有效率均明显低于B、C、D组，也印证了这一点。

4 结论

本文结果表明，后路内固定融合术对Denis A型胸腰椎压缩性骨折相对B、C、D三种类型疗效较差，临床应根据骨折分型选择合适的术式。但目前临床病例观察时间较短，其远期并发症有待考察，多种术式间的疗效比较尚需进一步研究。

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Relationship of different Denis types thoracolumbar vertebral compression fractures with posterior internal fixation

WU Wei,ZENG Wen,WANG Linxiu,ZHONG Xihong

(Department of Orthopedics, Chengdu 416 Hospital of Nuclear Industry, Chengdu 610051, China)

【Abstract】Objective To study the relationship of different Denis types of thoracolumbar vertebral compression fractures with posterior internal fixation.Methods 116 patients with thoracolumbar vertebral compression fractures were divided into four group according to denis types. All patients were treated with posterior internal fixation and fusion. Lumbar function was evaluated at 1day, 12 months after operation. Pain sensation was evaluated at 1day, after operation. At the end of the follow-up, the effect of the operation was evaluated according to the recovery of patients.Results After 12 months, all patients recovered rapidly after operation. 12 months later, the function of the thoracic and lumbar function was basically stable. The score of group A was significantly higher than that of group B, group C, group D group(P<0.05),while there="" were="" no="" significant="" difference="" between="" the="" three="" groups.="" the="" vas="" score="" decreased="" significantly="" in="" all="" patients.="" the="" scores="" of="" group="" a="" after="" surgery="" were="" significantly="" higher="" than="" group="" b,="" group="" c="" and="" group="">P<0.05), while="" there="" were="" no="" significant="" difference="" between="" the="" three="" groups.="" the="" cure="" rate="" and="" the="" effective="" rate="" of="" a="" group="" were="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" group="" b,="" group="" c="" and="" group="" d,="" u="4.225,5.342,">P<0.05,respectively, and="" the="" difference="" was="" statistically="" significant.conclusion="" in="" the="" treatment,="" posterior="" internal="" fixation="" in="" thoracolumbar="" vertebral="" compression="" fractures="" of="" subtypes="" b,="" c="" and="" d="" have="" poorer="" efficacy="" than="" type="" a,="" so="" appropriate="" surgical="" treatment="" should="" be="" chosen="" according="" to="" the="" type="" of="">

【Key words】Denis types; Thoracolumbar vertebral compression fractures; Posterior internal fixation

基金项目：四川省卫生厅科研课题(201402561)

【中图分类号】R 683.2

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.01.025

(收稿日期：2015-12-02；

修回日期：2016-06-14; 编辑： 陈舟贵)