关键词:麻杏石甘汤·肺热挟表,肺气不降证·巧用麻黄
《伤寒论》第六十三条原文:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
文意。发汗后:用麻黄汤发汗后。此处的发汗也是错误治疗。为什么这样判断呢?从汗后出现的变证得知。首先,在外感病中,能引起喘证的有五种病证:1,寒束表闭,肺气不宣;2,表寒内饮,肺气不宣;3,腹满壅遏,肺气不降;4,真阳欲脱,肺气不足;5,肺热挟表,肺气不降。第一种用麻黄汤主治;第二种用小青龙汤主治;第三种用桂枝加厚朴杏子汤治疗;第四种情况危急,可仿用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治之;第五种用麻黄杏仁甘草石膏汤治之。其次,从汗后症状“汗出而喘,无大热者”知该病家本是肺热挟表,肺气不降证。本应用麻杏甘石汤,却误用了麻黄汤发汗。
不可更行桂枝汤:不能根据汗出而再给服桂枝汤。因为据上文分析,一诊是肺热挟表寒,肺气不降证,二诊虽有汗出,但喘证仍在,说明病症没有变化,不适宜桂枝汤。
汗出而喘,无大热者:出汗,喘,不很发烧。先说此两句的位置。此两句从逻辑句序讲,应在一二句中间,应是“不可更行桂枝汤”的依据。为什么要移到后边呢?因为后边接的还是方剂名,仲景恐怕两方剂名重叠搞混,于是特意前置。再说为什么汗后的症状是“汗出而喘,无大热”。上文已经分析,本案本是肺热挟表,肺气不降证,即肺脏宿有热邪,又外感寒邪,寒邪有束闭作用,束闭的结果是肺热不能外泄,因而成喘证。虽然服了麻黄汤解除了外寒,但由于损伤肺气,又成了汗出喘证。由于外寒已去,因而身无大热。
可与麻黄杏仁甘草石膏汤:可以给服麻黄杏仁甘草石膏汤。或问:既汗出,何能再服此汤?答曰:麻黄配桂枝始能发汗,麻黄配石膏只能宣肺平喘而无发汗作用。
诊断意。本案为仲景借案说教条。其意在界定麻杏石甘汤证的特征:肺热挟表,肺气不降。又在演示麻黄的妙用之法:发汗配桂枝;平喘配石膏。
元阳道人(张敏宁)
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