|
膈疝患者的手术麻醉如何处理？下面的病例与大家共同探讨。 作者：吉大一院 董乃夫 来源：医学界麻醉频道 病例回顾： 患者男，46岁，体重46Kg，既往双下肢小儿麻痹病史，因车祸后导致左侧急性创伤性膈疝6小时急诊入院，拟急诊全身麻醉下行左侧膈疝修补术。 患者入室后意识淡漠，表情痛苦，胸片显示全部胃体及部分肠管突入左侧胸腔，双侧胸腔积液，左侧为重，左侧颜面部挫裂伤，呼吸急促，呼吸困难，听诊左侧呼吸音消失，右下肺呼吸音明显减弱，脉搏细数，循环系统严重障碍。 麻醉过程： 入室后常规监测血氧饱和度70%，血压70/35mmHg，心率130次/分，呼吸频率32次/分，左侧已行胸腔闭式引流术，引出血性液体约300ml。有创动脉血压73/40mmHg。 动脉血气结果显示为严重的酸中毒(pH=7.237) 麻醉诱导时为降低患者呕吐误吸的风险，充分吸引胃管后采取头高足低30度的体位，缓慢静脉注射芬太尼0.15mg，顺式阿曲库铵8mg，依托咪酯10mg后，面罩小潮气量控制通气约2分钟后立即行快速气管内插管（选用7.5号单腔气管导管）,以300ml的潮气量，20次/分呼吸频率行机械通气。 行气管插管后，患者血氧饱和度迅速上升至96%，气道峰压波动在30-34cmH20。术中维持采用静脉泵注丙泊酚6mg/kg.h，间断静注芬太尼镇痛及顺式阿曲库铵维持肌松。静脉持续泵注去甲肾上腺素（8ug/ml）维持血压波动在110-90/70-55mmHg，心率波动在120-100次/分之间。 患者采取右侧卧位，左侧开胸探查术。左侧胸腔打开后确定整个胃体及部分肠管突入胸腔，但是血运基本正常，未见明显缺血坏死，预定通过膈疝口还纳腹腔脏器后修补同侧膈肌。患者血气分析显示贫血，左侧胸腔闭式引流瓶引出约300ml血性液体同时术中吸引出血量约200ml，决定马上输血补充红细胞改善氧合。 当术者还纳腹腔脏器时术者决定切开心包后还纳肠管。此时患者血压突然由110/70mmHg迅速下降至70/35mmHg，心率增快至160次/分，气道峰压为32 cmH20，同时加快去甲肾上腺素的泵注速度，静脉注射多巴胺2mg缓解循环系统障碍。经过快速泵注去甲肾上腺素和静注多巴胺后，患者血压、心率没有明显改善。 经过20分钟后积极抢救后，呼吸、循环系统趋于平稳，并逐渐停止血管活性药物的泵注。外科医生迅速行左侧膈肌修补术，探查左侧肺组织未见明显损伤后关胸完成手术。术后患者转入ICU继续术后加强治疗。 患者术后第1天清醒，但仍需带气管插管呼吸机辅助通气；术后第3天顺利拔除气管插管；术后第7天转入普通病房；术后第9天顺利出院。 总结： 第一、选择单腔气管导管的原因 考虑到患者由于腹腔脏器突入胸腔对左侧肺组织压迫明显，同时胸外科医生考虑左侧肺受损的几率不大，为了迅速解决患者的呼吸困难，又要避免插入双腔支气管插管后调整导管位置时进一步加重缺氧，综合以上原因我们决定插入7.5号单腔气管导管。 第二、术中还纳肠管时发生血压下降，心率增快的原因是什么？ 术者告知虽然心包由于和肠管粘连被切开，但是没有发现明显的心包填塞，同时胃和大部分肠管已经还纳至腹腔，对于心脏的压迫刚刚解除。排除心脏压迫原因后，在输血的同时发现患者左上肢出现红色的皮疹，气道峰压还处于32 cmH20较高的状态，迅速提出可疑急性输血过敏反应的诊断。迅速停止输血，补充晶体、胶体，同时静脉注射氢化泼尼松30mg，之后血压平稳。 第三、创伤性膈疝麻醉要点 ★麻醉前评估 ①了解患者有无合并伤，呼吸、循环情况如何，疝入胸腔脏器的多少，有无压迫症状，左侧膈疝较右侧可能对心脏的影响更直接。 ②呕吐的危险性大为增加。术前常规放置胃管，减轻膨胀的胃对心肺的压迫，改善心肺功能。 ③病人多合并胸腔脏器损伤，如有血气胸，应先在局麻下行胸腔闭式引流，以降低胸内压。 ★麻醉方法 ①诱导时采取头高足低 20 ～ 30°，禁忌面罩加压给氧和气管插管后疝内容物还纳前进行正压通气，以防萎陷的肺快速膨胀，进一步加重纵膈移位，造成心脏的挤压和大血管的扭曲，导致心排出量锐减和心跳骤停。宜小潮气量、快频率、低气压(＜15 cmH2O)辅助呼吸。 ②插管时采用 selick（见下图）手法，将环状软骨向脊椎后方按压使食管上口封闭，防止胃内容物返流。 ③病人常合并有多脏器损害，病情危重复杂，有时呈进行性呼吸循环功能障碍，心肺功能极不稳定，应小剂量分次合理应用麻醉药，直至达到适宜的麻醉深度。 ④由于膈肌松弛，受压的肺叶膨胀复张，会加重对心脏大血管的挤压，也可导致心跳骤停。出现心跳呼吸骤停，禁忌行胸外按压（绝度禁忌可导致患者死亡），可将手术台头高位 10～15°，应立即开胸或进腹，迅速将疝内容物还纳，同时采用正压呼吸通气，胸内心脏按压，紧急复苏。 ⑤疝内容物还纳后应逐渐膨胀萎陷的肺，不宜复张过快，以免急性肺水肿，严重时可发生心跳呼吸骤停；如出现应立即给以激素，并强心、利尿、呼吸机治疗。 ⑥术毕待病人清醒，仔细听诊双肺呼吸音清晰，呼吸恢复满意，吸痰，拮抗肌松后拔管，需密切监测 SpO2，必要时适当延长拔管时间，加强呼吸管理和支持，尤其注意创伤性湿肺引起的呼吸窘迫综合症，避免拔管过早引起呼吸衰竭。 |
|
|
