介入性超声经皮穿刺置管引流在肾周脓肿治疗中的应用价值

介入性超声经皮穿刺置管引流在肾周脓肿治疗中的应用价值

杨忠诚 周 鹏 刘 婷

(湖南医药学院第一附属医院超声科，怀化市 418000)

【摘要】目的 探讨介入性超声经皮穿刺置管引流在肾周脓肿治疗中的应用价值。方法 18例肾周脓肿患者均接受超声引导经皮穿刺置管引流治疗。分析穿刺置管成功率，持续引流时间及并发症发生率。结果 18例患者中，一次穿刺置管成功率为 94.4%(17/18)；持续带管时间为(10.0±5.0)d；并发血尿2例(11.1%)，引流管窦道出血1例(5.6%)，无功能脓肾1例(5.6%)。结论 超声引导经皮穿刺置管引流治疗肾周脓肿，具有便捷、微创、安全、疗效显著、并发症少等特点，值得临床推广。

【关键词】介入性超声；经皮；穿刺；置管；肾周脓肿

肾周脓肿发病率很低，但是肾周脓肿的治疗却是较为棘手的问题，尤其是对于直径较大的脓肿，临床症状重，有些甚至出现感染性休克，传统手术创伤大，费用高，恢复时间长。近些年随着介入性超声的广泛应用，超声引导经皮穿刺置管引流在治疗肾周脓肿中的优势越来越明显。笔者采用介入性超声经皮穿刺置管引流治疗肾周脓肿18例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年9月至2016年9月，对我院因腰痛、发热、尿频尿急入院患者，经超声或CT检查发现的18例肾周脓肿进行介入性超声置管引流，患者中女10例，男8例。年龄35～68岁， 平均43.5岁， 脓肿直径5.5～12.8 cm；均为单侧脓肿，右侧10例，左侧8例；腰部疼痛及肾区叩击痛13例，发热10例。高热患者出现感染性休克1例，既往有经皮肾镜取石手术史2例，输尿管镜取石手术史1例，肾上腺手术史1例，肾挫伤保守治疗后2例，肾盂肾炎等泌尿系感染7例，无明显诱因及病史4例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及材料 使用PHLIPUS-IU22，泰瑞声(Terason)便携彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～6 MHz凸阵探头。采用艾贝尔公司生产的一次性无菌腹腔引流导管及附件，型号为弯型12Fr-30 cm，带侧孔“猪尾巴”引流管。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 采取俯卧位或侧卧位，危重症患者在泌尿外科或ICU病房床旁进行。术前常规禁食8 h，检查血常规，出凝血时间，重症患者需心电监护。用腹部凸阵探头作双肾多切面对比扫查，了解脓肿包块的大小、范围、边界、观察脓肿是否在肾周包绕肾脏或偏向肾脏一侧，观察与肾实质、集合系统的关系(见图1)，右肾与肝脏的关系，左肾与脾脏的关系，内部透声，脓液的浓稠程度的判断、与肾门的关系，使用彩色多普勒血流显像观察液性包块内部及周边血流分布情况和肾动静脉的关系，观察并记录健侧肾脏大小形态及结构是否正常。

1.3.2 术中引导置管 确定穿刺路径，并做好体表标记。选用腹部凸阵探头，调节声窗大小、深度、灰阶、彩色增益，用一次性无菌塑料薄膜包裹探头隔离消毒，用2%利多卡因局部麻醉至包块，采用“徒手”引导穿刺，用“两步法”完成穿刺置管。穿刺置管过程全程超声实时引导，超声实时观察针尖位置，显示针尖位于包块中后部时，置入导丝(见图2)，扩皮，置入引流管(见图3)，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。穿刺术后禁食6 h，卧床休息24 h。观察生命体征、有无腰痛加剧、血尿、伤口活动性出血等并发症，记录引流量及观察颜色变化。

1.3.3 拔管指征 连续观察48 h引流袋无脓液流出，临床症状消失，体温恢复正常，血常规检查白细胞正常，复查超声检查提示囊腔明显缩小或消失(见图4、5)，可拔除引流管。

图1 左肾周脓肿，左肾实质受压

图2 脓肿内置入金属导丝

图3 置管后囊腔内见卷曲引流管(箭头示)

图4 持续引流5 d，脓腔变小

图5 持续引流10 d后脓腔消失

2 结 果

18例患者全部穿刺置管成功，一次穿刺置管成功17例(94.4%)，二次穿刺置管成功1例(5.6%)，置管成功后均采用20 mL注射器负压抽吸至出现阻力后持续引流。置管引流后24 h患者体温均下降，72 h体温恢复正常，腰痛症状明显减轻，引流时间5～15 d，平均时间7.5 d。拔管前复查超声，脓腔消失，随访1个月无复发，1例引流不彻底，合并肾盂脓肿，无肾功能，手术切除。持续时间为(10±5)d。并发症：血尿2例(11.2%)，拔管后引流管窦道活动性出血1例(5.6%)，脓肿复发1例(5.6%)。早期引流液均为淡黄色脓液或黄褐色血性脓液，引流液明显变少或消失时脓液逐渐变浓，部分出现少许坏死物，少部分出现少许血性暗红色液体直至引流液消失。

3 讨 论

3.1 肾周脓肿的成因与治疗原则 肾周围炎症位于肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织，如果感染未能及时控制，则可发展为脓肿，称为肾周脓肿[1]。感染途径包括：①肾内感染蔓延至肾周间隙；②血源性感染；③经腹膜后淋巴系统侵入；④来自邻近组织的感染，肾外伤以及肾、肾上腺手术后引起的感染。肾周脓肿的治疗是泌尿外科较为棘手的问题，尤其是对于直径较大的脓肿治疗，有些甚至出现感染性休克。陈昊等[2]认为，对于直径<3 cm的肾周脓肿可单独使用抗生素治疗，对于="">3 cm的肾周脓肿可以采取抗生素结合经皮穿刺导管引流。重复影像学检查和放置引流管引流是保证疗效所必需的，对于无功能肾脏并持续性感染者行探查术及患肾切除。

3.2 肾周脓肿介入性超声治疗的优势 肾周脓肿系肾包膜与肾周筋膜之间的脂肪组织化脓性感染而形成，传统的治疗方法 是行切开引流术，随着介入性超声治疗技术的发展及便携式彩超的广泛应用，还可在床旁超声引导下对脓肿行经皮穿刺置管引流术治疗，不但解决了行动不便及ICU危重症患者的困难，而且超声引导穿刺准确、方便、费用低，对复发者可反复穿刺治疗，对多房脓肿实时超声观察可有目的地对多房间分隔穿刺[3]。超声引导经皮穿刺置管引流可及时排出脓液，通过对脓腔的灌洗，可对坏死组织进行清除，有效防止感染的扩散。由于穿刺创伤小，也有效防止了脓液扩散至腹膜后间隙或穿破膈肌等风险。因此，介入性超声经皮穿刺置管引流成为肾周脓肿微创手术的首选方式。随着B超、CT等影像学技术的进步和普及，肾周围炎及肾周脓肿的诊断和治疗已有较大的改善，尽早行彻底引流及有力的抗生素治疗是疾病痊愈的关键[4]。

3.3 介入性超声经皮穿刺置管引流技巧 选择的穿刺部位必须避开肾血管及肝脾实质性脏器，满足穿刺路径短、低位引流的基本原则。患者合适的体位也是保证穿刺置管成功的条件之一。本研究中18例患者根据具体情况采用俯卧位、左、右斜侧卧位。18例患者术前均考虑为脓肿，脓液较浓稠，笔者选用了弯型12Fr-30 cm带侧孔“猪尾巴”引流管，管径4 mm，长30 cm，管腔粗，引流效果好。采用这种较粗的引流管可降低引流时间，引流也更彻底,但需要熟练掌握超声引导及穿刺置管的技巧。本研究使用的引流管均为卷曲弯型管，不会对脏器造成损伤，在形态规则类圆形无分隔的局限脓肿中，一次可基本抽尽脓液，然后再保留管持续引流，可大大缩短病程。形态不规则伴有多发分隔的抽出脓液过程中出现阻力可调整引流管深度、方向，多次抽吸，还可以往脓腔内注入 α-糜蛋白酶，促进脓液消化后，再持续引流，引流后每天给予生理盐水或甲硝唑灌洗[5]。抽出脓液后同时再做脓液的细菌培养及药敏实验，根据药敏结果用药大大提高了治疗效果，降低了治疗时间。

3.4 介入性超声经皮穿刺置管引流治疗肾周脓肿疗效及不足 本文18例患者穿刺置管成功率100%，其中一次穿刺置管成功17例(94.4%)，二次穿刺置管1例(5.6%)，穿刺准确，引流效果明显，并发症少，无死亡病例。与曾玲等[6]研究比较，穿刺成功率相似，置管引流后体温变化也基本相似，但其留管时间较本研究的留管时间较短，可能与其样本均为肾结石术后并发症有关，均为单一病种的局限性并发症改变，无全身症状，而本研究中样本病因较复杂，因此部分病例引流时间较长，平均引流时间延长。1例因脓肿较大合并腹膜后脓肿，伴多发分隔，持续引流5 d后引流管无脓液流出，在较低位置还存在较大的脓腔，改用二次置管，改变穿刺位置作更低位置引流，抽出脓液后，持续引流一周，症状体征消失，脓腔消失，无脓液流出予以拔管。1例多发肾结石经皮肾镜取石术后并发脓肿者，肾功能逐渐消失，肾周脓液引流后，肾内集合系统合并积脓，反复发热、腰痛，考虑无功能脓肾，外科手术切除患侧肾脏，对侧肾功能正常。2例置管早期出现血尿，观察24 h，逐渐消失，可能为穿刺置管过程中扩张肾周组织时损伤肾脏。1例输尿管镜取石术后并发肾周脓肿，引流7 d后无脓液流出，观察48 h无反复,予以拔管，拔管后沿窦道见活动性出血，压迫止血效果较差，出血约300 mL，考虑穿刺时损伤背部肌间动脉血管，因保留引流管引流时，引流管有压迫止血作用，在拔管时小动脉血管再次出血，再用引流管重新放入窦道压迫止血，在使用止血药物及对症处理2 d后拔管，无活动性出血。因此, 在穿刺时,必须使用彩色多普勒血流显像避开小动脉血管，防止类似并发症的出现。1例在2个月后出现低热，复查超声发现肾周出现局部脓腔，约25 mm×18 mm，使用抗生素后痊愈，没有再次置管。本研究的不足之处，当脓肿较大，伴有多发分隔，超声不能判断分隔的病例特性，存在引流不彻底的风险，容易出现复发，尤其是糖尿病患者血糖控制不理想的情况下。但该类病例比例小，不影响介入性超声的在肾周脓肿治疗中临床应用。

总之，介入性超声经皮穿刺置管引流在肾周脓肿治疗中，以其便捷、微创、安全、疗效显著、并发症少等特点值得临床应用推广。

参 考 文 献：

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第1版.济南:山东科学技术出版社,2004:569-570.

[2] 陈 昊,吴雄飞.肾周脓肿25例的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(12):714-715.

[3] 刘卫方,吴红军,梁颖杰.超声引导穿刺置管负压引流治疗肾周脓肿(附11例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(11):583-584.

[4] 温思萌,权昌益,陈 靖,等.非特异性肾周围炎及肾周围脓肿诊治分析(附20例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(7):512-515.

[5] 黄丽英,王家刚.B超导向下经皮穿刺治疗腹腔及肾周脓肿体会[J].影像诊断与介入放射学,2010,19(4):222-223.

[6] 曾 玲,曾南萍,章其鑫,等.彩超引导下穿刺置管在肾结石术后肾周脓肿治疗中的应用[J].江西医药,2012,47(11):1014-2016.

Application value of interventional ultrasound percutaneous catheter drainage in the treatment of perirenal abscess

YANG Zhongcheng, ZHOU Peng, LIU Ting

(Department of Ultrasonography, the First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine, Huaihua, Hunan 418000,China)

【Abstract】Objective To investigate the application value of interventional ultrasound percutaneous catheter drainage in treatment of perirenal abscess. Methods A total of 18 patients with perirenal abscess were treated with ultrasound-guided percutaneous catheter drainage. The success rate of catheterization, duration of drainage and complication rate were analyzed. Results Among the 18 patients, the one-time success rate of puncture and cathetering was 94.4%(17/18); the catheter duration was (10.0±5.0) d; the complications were as follows, 2 cases with hematuria (11.1%), 1 cases with sinus drainage tube hemorrhage (5.6%), 1 case with non functional renal abscess(5.6%). Conclusion Ultrasound guided percutaneous catheter drainage in treatment of perirenal abscess has the advantages of convenient, minimally invasive, safe, effective, less complications, and is worthy of clinical promotion.

【Key words】Interventional ultrasound; Percutaneous; Puncture; Cathetering; Perirenal abscess

【中图分类号】R 692

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2017)02-0207-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.14

(收稿日期：2017-01-05

修回日期：2017-03-03)