腔镜技术在自体组织乳房重建术中的应用进展归奕飞 (广西柳州市工人医院乳腺病区，柳州市 545005) 【摘要】腔镜技术已成为乳腺外科的一种全新手术方式。与开放手术相比，腔镜技术用于自体组织乳房重建术具有创伤小、美容效果好等优势。本文就腔镜技术在背阔肌肌(皮)瓣转移乳房重建术、大网膜瓣转移乳房重建术等方面的应用现状及进展作一综述，旨在探讨这一新技术的临床应用价值。 【关键词】乳腺癌；手术；乳房重建术；腔镜 近年来，乳腺腔镜技术凭借其微创、瘢痕小、保留功能、美容效果好等优势，极大地满足了乳腺癌患者对肿瘤治疗和美容的共同需求，从而成为乳腺外科的一种全新的手术方式[1]。经过临床不断探索和发展，乳腺腔镜技术已由腔镜辅助手术发展到全腔镜手术，由用于乳腺、腋窝手术发展到乳房重建手术。 1 概 述乳腺癌手术造成的乳房缺损和畸形严重地影响患者的情绪、体型、性欲等，而乳房重建术可以明显改善这些影响[2-4]。乳房重建包括假体植入和自体组织乳房重建。假体植入虽具有手术时间短、创伤较小等特点，但存在包膜挛缩、假体破裂、移位、感染等并发症，而且放疗会增加硅凝胶假体发生包膜挛缩的概率，降低美学效果[5-7]。自体组织乳房重建能减少或避免这些并发症且不影响患者的术后放疗，但是传统的自体组织乳房重建存在手术创伤较大、瘢痕较长的缺点，而腔镜技术在背阔肌肌(皮)瓣、大网膜瓣转移乳房重建术中的应用能降低手术创伤，缩小手术瘢痕，显著改善美容效果，具有良好的发展前景。 2 腔镜辅助背阔肌肌(皮)瓣转移乳房重建术背阔肌肌(皮)瓣携带着大量血供丰富的组织，是人体用于移植范围最广、功能最多的皮瓣。背阔肌肌(皮)瓣转移乳房重建术也是自体组织乳房重建或整形最常用的方法之一。 2.1 腔镜辅助背阔肌肌(皮)瓣转移部分乳房重建术 乳腺癌保乳手术后有25%～30%的乳房外形美观度欠佳，切除的乳腺组织量和肿瘤部位是主要的影响因素。Cochrane等[8]发现，影响美观度的组织切除量上限是乳房总体积的10%。如切除量超过30%，特别是乳腺的内侧象限，就失去了乳腺保乳手术的意义[9]。如果切除乳房组织量超过这一上限，临床上就常用容积移位技术和容积替代技术来纠正手术导致的畸形。当缺损和乳房体积的比值较小时，适宜应用容积移位技术；而当比值较大时，适宜用容积替代技术行部分乳房重建。 部分乳房重建中需要修补较大缺损的区域组织(皮)瓣是用带蒂背阔肌肌(皮)瓣[9]。常规的开放手术切取背阔肌肌(皮)瓣的方法虽然明确有效，但会造成背部较大的斜行瘢痕，影响美观。1994年，国外首先报告在腔镜下完成这一手术[10]，其方法是在腋窝作小切口，在带腔镜的拉钩或光导拉钩引导下手术，或在背部作操作孔全腔镜下手术，先后解剖分离背阔肌深面、前后边界及浅面，切断背阔肌起点及肱骨附着点，然后用该背阔肌瓣修补乳房的缺损。与开放手术类似，其手术并发症有血清肿、瘢痕、切口裂开等；但腔镜辅助手术能显著缩小手术瘢痕，减少手术创伤，术后疼痛减轻，愈合加快，美容效果大为改善[10-12]。资料表明[13]，采用这种术式切除占乳房体积20%～40%的组织量，其术后乳房的美学效果不受影响。 2.2 腔镜辅助背阔肌肌瓣转移全乳房重建术 随着腔镜技术的成熟，乳房切除术后腔镜辅助背阔肌肌瓣转移全乳房重建术也在临床逐渐开展[14-16]，其方法是对乳腺癌患者行保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除术后，用充气法建立操作空间，在腔镜下按照术前标记的分离范围游离切取整块背阔肌进行乳房重建，其术后并发症有皮瓣坏死、乳头乳晕复合体坏死、供区血清肿等，发生率为3.8%～7.7%[15]。由于背阔肌肌瓣的组织量有限，目前该术式仅适用于乳房体积较小、下垂较轻的患者。此外，该术术后存在背阔肌萎缩等易导致乳房变形、外观不良。Iglesias M等[16]报告本术式术后只有42.9%的重建乳房获得满意的美学效果，故其临床使用受限。 3 在大网膜瓣转移乳房重建术中的应用1963年Kiricuta首次报告剖腹取大网膜用于乳房重建，但因其创伤大、并发症多，未能得到进一步的推广应用。随着腹腔镜技术的不断发展，2001年法国的Cothier-Savey等和Jimenez等在腹腔镜下完成大网膜的切取，从而让大网膜瓣转移乳房重建术真正走向临床。这一腔镜术式创伤小、并发症少、供区瘢痕小，重建的乳房体积对称、外观自然、质感柔软，患者满意度高[17]。腔镜大网膜瓣转移乳房重建术可分为带蒂大网膜瓣及游离大网膜瓣。其手术适应证为乳腺癌保乳术、保留皮肤或乳头乳晕的皮下腺体切除术后及良性病变需行乳腺象限切除的患者。禁忌证为曾有腹腔内恶性肿瘤病史、腹部手术或腹膜炎史及肥胖患者(BMI>35)。 3.1 腹腔镜辅助带蒂大网膜瓣转移乳房重建 腹腔镜下大网膜瓣转移乳房重建术常用于乳腺癌保乳术后，使用较多的是带蒂大网膜瓣。其手术方法是在脐部常规建立气腹并置入腹腔镜，于双侧腹部另作2～4个操作孔，探查并评估大网膜体积，在腹腔镜下游离大网膜后叶、结肠脾曲、结肠肝曲，切断胃结肠韧带，保留胃网膜右血管(或患乳同侧的胃网膜血管)作为血管蒂。作患侧乳房下皱襞切口或肋弓下缘切口经皮下隧道由腹正中线进入腹腔，然后将大网膜由正中线切口，经皮下隧道引入乳房缺损处进行重建[18-19]。目前该术式国际上最大宗的报告已达96例[19]，获取大网膜瓣的手术时间为59～70 min，手术成功率96.0%～100.0%，手术失败的常见原因是腹腔粘连严重。并发症有部分大网膜坏死(2.9%～12.0%)、胃动静脉损伤(0%～2.1%)，腹腔镜相关的并发症如切口疝等(0%～8.3%)。此外少数病例有轻微的上腹部牵拉感，约2～3周后可自行缓解。这些研究认为，保乳术后行腹腔镜辅助下带蒂大网膜瓣乳房重建是一种安全、微创、并发症率低的手术方式[18-23]。 随着腔镜技术的发展，出现全腔镜乳腺癌保乳或保留乳头乳晕的改良根治+带蒂大网膜瓣转移Ⅰ期乳房重建的临床报告。2015年有报告40例早期乳腺癌患者行腔镜下乳腺象限切除术及腋窝淋巴结清扫，然后在腹腔镜下行带蒂大网膜瓣转移Ⅰ期乳房重建，平均手术时间308 min，术后仅1例出现了重建乳房的网膜部分片状坏死和脂肪液化；随访6个月，87.5%(35/40)的重建乳房美学效果评价为极好，而且术后放疗后对重建乳房的体积和外形没有影响[17]。沈广泰等[23]报告42例全腔镜下行保留乳头乳晕的改良根治+带蒂大网膜瓣Ⅰ期乳房重建并与40例开放手术对照，结果显示全腔镜手术的切口累积长度更短(8 cm vs 31 cm)，胃肠蠕动恢复更快，利于保护上肢功能(麻木者 7.1% vs 31%)，同时腔镜手术可以取到更多的大网膜，术后美容效果更好(优者88% vs 62.5%)。其主要缺点为手术时间较开放术式平均延长了2 h。 3.2 腹腔镜辅助游离大网膜瓣转移乳房重建 对于非内下象限的部分乳腺重建，尤其是乳腺外上象限者，如果将带血管蒂的大网膜瓣通过相对较长的皮下隧道，则血管蒂容易受压，可能出现缺血等并发症，且减少了有效填充的网膜体积。对于这类患者如果技术和条件允许，可以优先选择游离大网膜瓣。其与带蒂大网膜瓣乳房重建术主要的区别是无需建立皮下隧道，在切取大网膜并断蒂后需将胸背血管与胃网膜右血管行端端吻合，然后用于修补乳房缺损。Zaha等[24]采用该术式治疗10例乳腺癌患者，术后出现1例血清肿，其余均未出现手术相关并发症，且重建的乳房美容效果好，行常规放疗后大网膜瓣的体积未见明显减少。但目前该术式临床应用尚少，其效果需进一步证实。 无论是带蒂还是游离的大网膜瓣，均具有丰富的血供，较高存活能力，含大量脂肪组织，柔软，可塑性强，且具有很强的吸收能力和抗感染能力，其重建的乳房具有外观自然、质地柔软、受常规放疗影响小等特点[17]。但是大网膜瓣转移乳房重建术也有一定的局限性，主要体现在目前尚无有效的方法在术前评估大网膜的体积。大网膜体积有着显著的个体差异，与患者的体重指数或皮下脂肪并没有显著相关。目前最可靠的评估大网膜体积的方法是腹腔镜直视下评估。当评估大网膜组织容量足够填充乳房缺损时，可行大网膜瓣转移乳房重建术。相反，则需要改变手术方式。 4 展 望随着科技的进步，机器人手术逐渐进入临床。2015年Chung等[25]报道了这种新的术式：采用专门设计的长拉钩在腋下创造不充气的腔镜手术空间，在腔镜机器人辅助下完成了12例背阔肌肌皮瓣的切取，平均手术时间和机器人时间分别为400.4 min和85.8 min，无中转开放手术、供区并发症或皮瓣问题，所有患者美学效果满意，特别是背部无可见瘢痕。初步展示了这一新术式的良好前景。Ibrahim等[26]采用机器人在腔镜下切取腹直肌瓣用于胸壁等处缺损的修复，认为这是一个有诸多优势的技术创新。此外，与腹腔镜、胸腔镜相比，乳腺腔镜使用时由于不存在天然的操作腔隙，其操作技术较为复杂。腔镜在扩展型背阔肌肌(皮)瓣乳房重建术中应用等方面国内外尚未见有报道，需进一步研究探索。 随着各种乳房重建手术的发展，根据患者的要求和乳房的形态选择合适的乳房重建手术已成为乳腺癌患者精准治疗的步骤之一[27]。其中腔镜技术应用于乳房重建作为一种新出现的手术方式，目前还存在一些技术问题有待于进一步探讨，其推广普及也尚需时日。但与开放的乳房重建手术相比，腔镜手术在手术创伤、美容效果、功能保留等方面具有显著优势。随着患者对乳腺手术美容要求的提高和腔镜技术的普及，这一术式将会在临床应用中得到进一步完善和发展。 参 考 文 献： [1] Munhoz AM, Montag E, Filassi JR, et al. 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