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·微创教学· B超引导下麦默通微创旋切活检或切除之规范化教学培训的临床实践▲黄清华1 覃庆洪2 (1 广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科一病区，南宁市 530021；2 广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科二病区，南宁市 530021) 【提要】B超引导下麦默通(mammotome)微创旋切活检或切除在乳腺疾病诊疗中发挥着重要作用，而对乳腺外科医师进行B超引导下麦默通微创旋切活检或切除的规范化教学培训是乳腺外科诊疗临床实践的重要组成部分，但我国尚缺乏统一的教学培训模式，培训效果良莠不齐。本文结合临床教学实践经验，探讨通过多种教学手段及培训模式开展乳腺外科医师的B超引导下麦默通微创旋切活检或切除的规范化教学培训，提高教学质量。 【关键词】B超；麦默通旋切术；教学 微创医学已成为现代医学的核心部分，外科微创化的理念已深入到各个领域[1-3]。本世纪伊始，麦默通真空辅助旋切系统被我国卫生管理部门批准广泛用于临床，B超引导下麦默通真空辅助旋切系统手术也逐渐在我国推广，目前该技术被广泛应用于乳腺肿物或病变活检与切除。但是,我国B超引导下麦默通微创旋切活检或切除在操作准入、质量控制和规范制定等方面仍非常不健全。乳腺外科低年资医师的麦默通微创旋切操作相关教育和培训尚没有统一的标准或指南，教学培训落后于技术的发展，严重并发症及医疗纠纷较多。在我区，B超引导下麦默通微创旋切活检或切除诊疗技术已遍及市级以上医院，甚至是部分县级医院。但由于我区B超引导下麦默通微创旋切活检诊疗技术起步晚，近年来普及迅速而广泛，所以技术发展极不均衡。因此，对B超引导下麦默通微创旋切活检或切除进行规范化教学和培训已越来越迫切。 1 麦默通微创旋切简介麦默通(mammotome)真空辅助旋切系统由美国强生公司于1994年研发问世[4]，该系统由真空抽吸泵和旋切刀头等组成。旋切刀头与空芯活检针相似,由套管和针芯构成，配合真空抽吸，在具有特殊的传送装置传送并且在不退出套管的情况下，通过针芯的运动将切除标本运送出体外，并可进行重复多次切割，可获取多个组织样本进行组织病理学诊断。其具有定位准确、创伤小、出血少、切除病变彻底及瘢痕不明显等优点。麦默通真空辅助旋切系统推出的最初目的是克服传统的活检方式获取标本量不足及定位不准而提高活检的准确率，一开始仅用于乳腺病变活检。随着技术的不断完善以及多种优点的显现，2002年麦默通真空辅助旋切系统被美国FDA批准用于乳腺良性肿物或病变完全切除手术[5-7]。麦默通手术一般需要在影像学辅助检查下进行，如超声、X线钼靶、MRI的辅助等，目前我国应用最广泛的是B超引导下麦默通微创旋切活检或切除。 2 以基础评估为基石，因材施教来自不同级别各家医院的乳腺外科进修医生以及乳腺外科低年资住院医生，在学习前个体水平差异很大，为满足不同层次学员的不同需求，教学培训时采用分组教学、因材施教的个体化规范化教学模式。实施教学培训的老师对每位学员建立个人学习档案，了解学员是否操作过乳腺B超检查及麦默通微创旋切、熟悉程度如何、操作例数等，以及拟定学习周期和期望达到的预期效果。学前评估是整个教学培训过程的起始环节，也是极其重要的一个环节。实施教学培训前，我们根据每一位学员自身的特点及需要制定个体化的教学培训方案。教学培训分为初级班和高级班。初级班学员多数基础比较薄弱，不熟悉乳腺B超检查操作，甚至从未操作过乳腺B超检查及麦默通微创旋切相关操作。初级班以学习B超乳腺检查的基本操作为主，培养目标为熟练操作乳腺B超检查并能对超声影像学下乳腺常见疾病表现做出正确诊断，并要求学员掌握旋切刀定位的要点及注意事项。高级班学员具有较为扎实丰富的理论知识，可掌握B超引导下麦默通微创旋切活检或切除操作。高级班要学习B超引导下麦默通旋切活检或切除治疗，包括乳腺单(多)发囊肿、单(多)发纤维瘤等，以及恶性病变部分(全部)切除活检等。通过建立上述教学培训模式，为每一位学员制定出针对性强的个体化教学培训方案计划，做到因人施教，因材施教。 3 注重相关理论学习，培养素质B超引导下麦默通微创旋切操作有一定的风险和难度，培养学员良好的医德医风、高度的责任心以及带教老师在实施教学培训过程中强调风险意识应贯穿于整个教学环节中。初级班学员刚开始时操作容易失败，可能会给患者带来极大痛苦。实施操作前与患者多沟通，了解患者对治疗效果的期望及术后并发症的忧虑等，操作前应尽量详细的做好解释工作，消除恐慌及疑虑心理，尽量取得信任及配合。操作时时刻注意患者的感受，当出现不适时应立即停止操作，仔细询问，在减轻或消除患者不适后方可继续进行操作。操作时动作仔细轻柔，不可粗暴操作，同时应多倾注爱心、细心和耐心，以确保患者安全。这不仅仅是对患者负责，也是对医生的基本要求及自我保护。教学培训时应将PBL(problem-based learning，PBL)教学模式引入整个活动实践中[8-10]。PBL教学时选择实用性强的临床常见病和多发病，根据制定的教学计划及学员知识结构，结合病例提出相关问题，鼓励学员通过网络查阅文献、教学视频等多种学习媒介进行预习, 学习乳腺的解剖学、组织学和生理学相关背景知识，以及乳腺常见和多发疾病的发生机制，研读超声图谱、学习乳腺病理学等。学员在理论学习及实际操作学习过程中往往会遇到难点及疑问，这时应引导并鼓励学员通过多种学习媒介自主探究学习，形成自己的观点，并制作成多媒体课件进行教学小组讨论学习及解答，由带教老师进行纠正、补充及讲解。通过PBL这种教学学习方式，充分调动每位学员学习的积极主动性，提高学习兴趣及综合分析能力。在这个理论学习过程中熟悉并掌握麦默通微创旋切的原理、结构特点及各按钮、各附件的位置和作用, 掌握各种乳腺疾病的B超影像学描述及诊断；严格掌握乳腺麦默通微创旋切适应证、禁忌证及相关并发症等；严格掌握麦默通微创旋切治疗的术前准备、术后注意事项以及并发症的处理等。我们也结合广西实践编写乳腺外科专业麦默通微创旋切治疗手册供学员们学习借鉴。最后进行一系列相关考核。这种以问题为核心、以学员为主题的PBL教学模式，提高了教学培训效率，为麦默通微创旋切实践操作奠定了扎实的理论基础。 4 初期观摩教学，指导操作在实践培训初期，学员以观摩为主，先观摩老师操作，增加感性认识，熟悉B超下各种病变的影像学表现，掌握最佳旋切部位的选择原则及方法操作、注意事项。在指导操作阶段：B超定位局部浸润麻醉操作熟练后，在带教老师指导下，学员根据已经获得的感性认识模仿实践操作，通过“一对一，手把手”的规范教学法进行实际训练，期间带教老师可教授学员一些较为复杂的操作技巧。带教老师站在学员身后共同操作练习。带教老师注重培养学员服务意识、风险意识；应规范学员的操作手法和技巧，在可能出现不规范手法、危险动作苗头前及时终止操作；遇到复杂情况，带教老师应及时干预制止，避免“放手”操作的盲目性。指导学员实际操作过程中要做到全程“放手不放眼”，这样不仅提高了针对性和对关键技术的认识，也增强了学员的积极性和自信心。近年来我们先后举办了多期全区培训班并多次派出骨干到区内各地开展教学，学员普遍反映教学效果明显并受到广泛好评。 5 适当独立操作，严格分级考核学员经上述培训后基本上可掌握麦默通微创旋切的基础操作和乳腺超声的初步诊断技术，经过考核后合格的学员,可在带教老师的陪同指导下进行适当的独立操作。学员独立操作时应该选择病情相对较轻、较为配合及身体耐受性好的病例。学员独立操作时期，带教医师须进一步提高风险意识，更应进一步采取“放手不放眼”的指导措施，现场跟踪点评，学员出现问题时及时接手进行处理更正，避免给病人带来不必要痛苦，杜绝医疗事故及医患纠纷的发生。学员独立操作后，鼓励其重复练习以熟练掌握操作。引导学员仔细体会每个操作步骤及技巧，查缺补漏并及时总结，提高操作和诊疗水平。我们的整个教学培训过程做到既有集中演示、讲评及总结，又有个体化教学，并进行严格的理论及操作分级考核。每一阶段考核合格后方可进入下一阶段的相关培训。理论考试合格后方可进行实践操作，最后通过带教老师考核实际操作后，方可颁发结业证书。这种整合式学习的过程，极大拓展了学员自身的临床医学知识面，提高了操作水平，并且可预防可能出现的并发症及其他风险。 6 持续评价反馈，跟踪评估我们的教学培训模式为专人带教、多人帮扶的模式。通过带教老师定期与学员进行沟通，发放调查问卷等方法手段，及时了解学员的学习状态、学习进程及培训效果等。对于学员工作中遇到的实际问题，做到尽力答疑解惑，指导并帮助他们解决实际问题。学员实际工作中遇到的困难及反馈的情况，也为我们进一步调整和改善教学培训提供依据。我们为每位培训学员建立学员档案，根据学员的联系方式，进一步跟踪学员回原单位后开展工作情况，学员在实际工作中碰到问题可以随时联系我们进行远程咨询，提供技术帮扶指导。这种模式有利于我们制定更具有针对性的教学计划或培训方法，从而进一步提高教学质量。 7 狠抓师资力量的培养及建设B超引导下麦默通微创旋切活检或切除的规范化教学培训，需要有受过严格系统训练的优秀师资队伍，带教老师自身理论水平及实际操作能力直接影响教学质量。为提高教师的理论知识、实践操作水平等教学能力，我们积极安排带教老师参加国内外学术会议、学习班及培训班，并定期邀请国内外知名专家来作理论培训及演示操作等，同时定期将带教教师送出进行短期培训，拓展思路、开拓眼界，提高师资力量的综合能力。我们要求带教老师定期进行示范授课，言传身教，师资同样须定期进行考核，以多样化教学手段充实并规范师资力量，更好地服务于临床教学，提高教学质量。 B超引导下麦默通微创旋切技术是专业性及实践性很强的技术，近年由于乳腺疾病发病率增加及女性自身保健意识的增强，对于B超引导下麦默通微创旋切活检或切除培训规范化的要求越来越迫切和严格。我们上述的规范化教学培训模式，不仅提高了培训学员的综合素质，使学员在较短的时间内掌握B超引导下麦默微创通旋切诊疗技术，而且也促进我们不断地完善自身，实现“教学相长”，更好服务临床，使更多患者受益。 参 考 文 献： [1] 王永光,何兴图,常大麟,等.微创体系中人文思想的探索[J].医学与哲学,2004,25(1):28-31. [2] 王永光,裘法祖,何兴国,等.创新发展微创医学新体系 [J].医学与哲学,2003,24(8):27-28. [3] 黄 飞,卢榜裕.微创外科—外科学临床教学的新领域 [J].微创医学,2008,3(2):167-169. [4] Parker SH, Stavros AT,Dennis MA. Needle biopsy techniques[J]. Radiol Clin North Am,1995,33(6):1171-1186. [5] Tennant SL, Evans A, Hamilton LJ, et al. Vacuum-assisted excision of breast lesions of uncertain malignant potential (B3)-an alternative to surgery in selected cases[J]. Breast,2008,17(6):546-549. [6] Vargas HI,Vargas MP,Gonzalez K, et al. Percutaneous excisional biopsy of palpable breast masses under ultrasound visualization[J]. Breast J,2006,12(5 Suppl 2):S218-S222. [7] Ding B, Chen D,Li X,et al. Meta analysis of efficacy and safety between mammotome minimally invasive operation and open excision for benign breast tumor[J]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2013,38(3):291-300. [8] 何世伟,苗润芝.PBL教学模式在普外科临床实习的经验体会 [J]. 中国现代药物应用,2012,6(2):129-130. [9] 秦长江,任学群,傅侃达,等.PBL教学法在普通外科临床实习教学中的应用 [J].中国高等医学教育,2011(5):91-92,99. [10]苑 著,屈 翔,王 宇,等.探讨PBL教学法在普外科临床见习教学中的应用 [J].临床和实验医学杂志,2013,12(9):728,封三. ▲基金项目：广西医科大学教育教学改革2014年立项项目(编号：2014XJGA19) 【中图分类号】G 424 【文献标识码】B 【文章编号】1673-6575(2017)02-0243-03 DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.25 (收稿日期：2017-01-23 修回日期：2017-03-19) |
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