综合方法预防腰椎减压术后静脉血栓形成的临床观察▲蒙芝健 罗 任 张梅馨 劳世高 李 旭 (广西医科大学第十附属医院暨钦州市第一人民医院，钦州市 535000) 【摘要】目的 探讨腰椎减压术后静脉血栓形成的预防措施及临床效果。方法 选择腰椎管减压手术治疗且具有高或极高静脉血栓形成风险的63例患者作为研究对象，对其实施基本预防、物理预防并结合低分子肝素药物预防的综合方法预防术后静脉血栓形成。住院期间观察静脉血栓形成及出血并发症、药物不良反应情况，监测患者深静脉血栓形成和肺栓塞发生率。结果 63例患者经综合方法预防静脉血栓形成后，有3例出现深静脉血栓(4.76%)，均为单纯小腿肌间静脉血栓形成，经保守治疗后血栓消失。无肺栓塞病例发生，所有患者住院期间无死亡，未出现伤口异常出血、术后硬膜外血肿等出血事件及严重血小板减少等并发症。结论 应用基本预防、物理预防结合低分子肝素药物预防的综合方法，能显著降低具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者术后静脉血栓的发生率，且不增加出血风险，预防效果确切，安全性好。 【关键词】腰椎减压术；术后；静脉血栓形成；预防 静脉血栓形成(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)[1]，是骨科术后常见的并发症，其危害性大，常导致患者生活质量下降，严重者危及生命。对骨科大手术患者施以有效的静脉血栓形成预防措施，可减轻患者痛苦，降低手术致残率及致死率。目前髋部骨折手术、全膝关节置换术以及全髋关节置换术后VTE的预防已基本达成共识，但是对于脊柱手术后VTE预防的研究报道较少，预防是否会提高椎管内血肿风险或哪类药物具有较高安全性依然存在较大争议[2]。我们选择具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者63例作为研究对象，对其实施基本预防、物理预防结合低分子肝素药物预防的综合方法预防术后静脉血栓形成，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 选择2014年3月至2016年3月间在我院住院，具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者63例作为研究对象，男34例，女29例；年龄38～78(53.67±6.31)岁；VTE分级：55例为高风险，8例为极高风险；病种：腰椎滑脱9例，腰椎管狭窄29例，腰椎间盘突出15例，腰椎骨折10例。所有患者术后均放置引流管，拔管时间为术后16～72(46.1±10.4)h。 1.2 方法 患者入院后即进行静脉血栓危险因素评估及静脉血栓知识宣教，并鼓励患者、家属共同参与，积极配合静脉血栓的预防，树立起战胜疾病的信心，同时纠正患者吸烟、嗜酒等不良生活方式，保持低盐、低脂饮食，严格控制血脂、血糖，多饮水，并指导患者进行能促进术后下肢血液回流的适应性功能锻炼。术中尽量避免通过下肢静脉给药，手术操作尽量轻柔、精细，适当输液，预防血液浓缩出现高凝状态而增加静脉血栓形成风险。术后抬高双下肢，避免腘窝下单独垫枕，以免影响深静脉回流。鼓励患者勤翻身、多作深呼吸及咳嗽动作，并主动进行髋关节、膝关节、踝关节活动，争取尽早离床活动；双下肢瘫痪者行膝关节持续被动活动(cPM)训练，无严重充血性心力衰竭或下肢缺血性疾病等禁忌时给予间歇充气加压疗法(IPC)治疗，并于术后6 h开始皮下注射低分子肝素钙(国药准字号：H20010300)2 500 U，以后每间隔24 h皮下注射低分子肝素钙4 100 U，直至患者出院。住院期间密切观察患肢肿胀程度，定期测量下肢周径，出现可疑下肢深静脉血栓症状及体征时行彩色多普勒检测双下肢深静脉血栓形成情况，同时监测硬膜外血肿(SEH)等出血并发症及药物不良反应发生情况，出院后叮嘱患者加强下肢功能锻炼并根据具体情况适当使用弹力袜。 2 结 果63例患者经基本预防、物理预防结合低分子肝素药物预防的综合方法后，有3例出现深静脉血栓(4.76%)，均为单纯小腿肌间静脉血栓形成，经保守治疗后血栓消失；无肺栓塞病例发生。所有患者住院期间无死亡，未出现伤口异常出血、手术后硬膜外血肿等出血事件及严重血小板减少等并发症。 3 讨 论腰椎减压手术时间长、创伤大、出血多，可造成血流缓慢及血液高凝状态，血栓形成的概率高。Yoshiiwa等[3]对313例脊柱手术患者进行回顾性研究显示，脊柱手术患者发生下肢DVT比例为15.5%，如患者合并其他VTE危险因素，术后静脉血栓形成的概率更高。因此，对行腰椎减压手术患者施以科学有效的预防措施具有重要的临床意义。目前，VTE预防的具体措施包括基本预防、物理预防和药物预防。 3.1 基本预防 基本预防措施包括：①术前进行深静脉血栓危险因素的评估及静脉血栓知识宣教，树立战胜疾病的信心，并鼓励患者、家属共同参与，积极配合静脉血栓的预防，同时纠正患者吸烟、嗜酒等不良生活方式，保持低盐、低脂饮食，严格控制血脂、血糖，多饮水，并指导患者进行能促进术后下肢血液回流的适应性功能锻炼。②术中尽量避免下肢静脉给药，手术操作尽量轻柔、精细，适当输液，预防血液出现高凝状态而增加静脉血栓形成风险。③术后抬高双下肢，避免腘窝下单独垫枕，以免影响深静脉血液回流。鼓励患者勤翻身、多作深呼吸及咳嗽动作，并主动进行髋关节、膝关节、踝关节活动，争取尽早离床活动，双下肢瘫痪者行膝关节持续被动活动(cPM)训练。基本预防措施能最大限度地避免诊疗过程中人为造成的VTE风险[4]，是有效预防术后静脉血栓的基本要求。 3.2 物理预防 物理预防措施是通过自下而上的梯度压力作用于下肢静脉,促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留从而达到预防VTE的干预方法。目前常用的有分级加压弹力袜(GECS)及间歇充气加压疗法等。物理预防措施会造成循环血容量周期性波动并导致原有的肢体病变(如坏疽、皮炎、近期接受皮肤移植手术等)加重，而且需要患者和护理人员的积极配合才能达到理想效果，因此有严重充血性心力衰竭或下肢缺血性疾病及依从性不好的患者禁用物理预防措施。单纯的物理预防常达不到满意的效果，建议联合应用药物预防以提高疗效[5]。 3.3 药物预防 随着血栓栓塞症研究的深入，药物预防正广泛应用于临床，并取得了明确的成效。2009年中华医学会骨科学分会制定的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[6]提供了具体的下肢关节置换和髋部骨折手术的VTE预防方案，但是脊柱手术后VTE的预防仍缺少相关的指南，大多数脊柱外科医生担心药物预防会增加椎管内血肿的风险。本研究显示，在基本预防、物理预防的基础上给予低分子肝素药物，对预防术后深静脉血栓形成有良好效果。我们知道人体血浆中因子Ⅱa活性主要影响血凝过程，而因子Xa活性主要影响血栓形成过程，肝素类药物因可以拮抗凝血因子Xa和Ⅱa的活性而具有抗血栓形成和抗凝作用，但普通肝素抗因子Xa活性与抗因子Ⅱa活性均较强，且可导致血小板的数量及功能下降，因而其抗血栓形成的同时亦有较强的抗血凝作用，出血事件和血小板减少症发生率高[7]。为预防硬膜外血肿的发生，脊柱减压术后患者不建议使用普通肝素预防静脉血栓形成。而低分子肝素抗Xa/抗IIa比值较高，通常是1.5～4.0，且不会严重影响血小板功能，故其抗血栓活性明显高于抗血凝活性，既保持了肝素的抗血栓作用又可避免造成严重的凝血功能障碍，预防剂量不会增加出血危险[8]，其有效性和安全性高，是目前预防术后VTE形成的首选药物。Oda等[9]利用静脉造影筛选DVT，110例接受脊柱手术的患者中15.5%发生DVT，其中膝关节以上DVT占0.9%。本研究中DVT发生率4.76%，明显低于文献报道。无伤口异常出血、手术后硬膜外血肿等出血事件及严重血小板减少等并发症发生，提示低分子肝素可有效减少腰椎减压术后产生静脉血栓的风险，且不会引起严重不良反应，与笔者前期研究[10]结论一致。 综上所述， 应用基本预防、物理预防结合低分子肝素药物预防的综合方法，能显著降低具有高或极高静脉血栓形成风险的腰椎管减压手术患者术后静脉血栓的发生率，且不增加出血风险，预防效果确切，安全性好，可在临床中推广应用。 参 考 文 献： [1] 孙志坚,赵 宇,邱贵兴,等.应用低分子肝素预防腰椎管减压术后静脉血栓形成的有效性及安全性[J].中华骨科杂志,2012,32(12):1132-1137. [2] 张 聿.腰椎减压术治疗老年腰椎管狭窄患者的临床疗效观察[J].医学临床研究,2012,29(6):1134-1135. [3] Yoshiiwa T, Miyazaki M, Takita C, et al. Analysis of measured D-dimer levels for detection of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after spinal surgery[J]. J Spinal Disord Tech,2011,24(4):E35-E39. [4] 邱贵兴,王 炜.骨科领域静脉血栓栓塞症的预防[J].中国血管外科杂志(电子版),2011,3(1):9-11. [5] 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(6):461-463. [6] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016,36(2):65-71. [7] 蒙芝健,罗 任,张福维,等.骨科围手术期静脉血栓栓塞症的预防[J].微创医学,2016,11(6):892-896. [8] 李 宏,程新华,任重庆,等.低分子肝素经患肢静脉注射和皮下注射治疗下肢深静脉血栓形成的疗效比较[J].中国实用医药学, 2015,10(30):8-9. [9] Oda T,Fuji T,Kato Y,et al.Deep venous thrombosis after posterior spinal surgery[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(22):2962-2967. [10]蒙芝健,罗 任,张福维,等.低分子肝素预防腰椎减压术后静脉血栓形成的疗效分析[J].世界复合医学,2016,2(2):78-81. ▲基金项目：广西钦州市科学研究与技术开发计划项目(编号：20144003) 【中图分类号】R 681.5 【文献标识码】B 【文章编号】1673-6575(2017)02-0263-02 DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.33 (收稿日期：2017-01-07 修回日期：2017-03-05) |
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