【病例】肝脏局灶性结节增生2例影像表现

肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplosia，FNH）是一种较少见的肝脏良性肿瘤样病变，随着影像检查技术发展，检出率日渐增多，但是直径大于10 cm的巨大FNH并不多见，尤其是有假包膜的老年男性患者更是罕见。

 

本文回顾分析我院近期病理证实的两例老年男性有完整假包膜的巨大FNH影像资料，并结合相关文献资料进行总结，旨在提高对FNH的认识水平。

 

1　病例资料

 

病例1：男性，78岁，右上腹不适1月余。外院B超示肝左外叶巨大类似肝细胞回声占位，包膜完整，内部见血流，考虑肝细胞腺瘤；本院超声诊断原发性肝癌可能大。患者平素体健，无乙肝等慢性肝病病史，无肝硬化，肝功能正常，AFP轻度升高，查体可扪及左上腹包快。

 

CT平扫示肝左外叶巨大稍低密度软组织肿块，最大直径达11 cm，中心见星芒状低密度瘢痕，边界清楚，增强后动脉期呈较均匀明显强化，可见供血动脉影，中央瘢痕无强化，门脉期至延迟期（延迟10min），病灶持续均匀强化，强化程度逐渐缓慢减低，相对于肝实质密度呈高－中等－略低密度变化，表现为“快进慢出”，门脉期－延迟期假包膜强化，延迟期中央瘢痕低密度消失，强化呈略高密度影，邻近胆管、血管推移，无侵犯（如图A1-A4）。MRI示：肝左外叶巨大占位，最大直径达11 cm，T1WI呈略低信号，T2WI呈略高信号，中心见星芒状更高信号瘢痕，DWI呈稍高信号，增强后强化方式同CT增强相仿，但动脉期病灶内部见多条动脉影，门脉期中央瘢痕即开始强化呈高信号，延迟期强化呈星芒状高信号（如图A5-A12）。CT及MRI诊断FNH可能性最大。

 

A1－A12为病例1图片：A1.CT平扫，肝左叶巨大稍低密占位，可见假包膜，中心见低密度瘢痕；A2-4.CT增强，A2.动脉期，病灶明显强化，内见供血动脉；A3.门脉期，病灶均匀强化，中央瘢痕无强化；A4.延迟10分钟，中央瘢痕强化呈略高密度影，病灶主体较肝实质呈低密度，假包膜强化。A5-8.MRI平扫，A5.T2WI肝左叶巨大略高信号占位，中心见星芒状高信号瘢痕；A6.DWI病灶呈略高信号，中央瘢痕呈高信号；A7.T1WI病灶为略低信号，中央瘢痕为更低信号；A8-12.MRI增强，A8.动脉期，病灶内见多条动脉影；A9.门脉期病灶均匀强化呈等信号，中央瘢痕缩小；A10.实质期，病灶强化略低于肝实质，假包膜强化，中央瘢痕进一步缩小；A11（冠状位）、A12.延迟期，假包膜明显强化，中央瘢痕完全强化呈星芒状高信号，病灶主体强化减退呈低信号。CT及MRI平扫加增强，病灶边界清楚，临近结构推移无侵犯。

 

因患者有相应症状，临床采取术后切除，手术将病灶完整切除，包膜完整（如图E）。术后病理诊断为FNH（如图C1、C2）。

 

C1、C2为病例1病理图片：C1（纤维条索呈放射状向周围延伸，将病变分割成小叶状）；C2（纤维间隔中可见厚壁血管）。

 

E为病例1大体标本：有完整包膜。

 

病例2：男性，81岁，咯血来院行胸部CT检查，偶然发现肝脏右叶后段巨大浅分叶状低密度占位（如图B1）。无上腹部不适，无肝炎、肝硬化病史，肝功能正常，AFP正常。MRI平扫，肝右叶后段巨大占位，最大直径接近11 cm，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈低略高及高信号，内见粗大星芒状明显高信号瘢痕，DWI信号略高，瘢痕呈大部分低信号，增强后动脉期不均匀较明显强化，可见供血动脉影，中央瘢痕无强化，门脉期至延迟期均匀持续强化，呈“快进慢出”，中央瘢痕逐渐强化呈高信号，假包膜完整，强化呈高信号，邻近胆管、血管推移无侵犯（如图B2-B8）。

 

B1-B8为病例2图片：B1.CT平扫，肝有叶后段巨大稍低密度影，中心似见低密度瘢痕；B2-4.MRI平扫，B2.T2WI肝右叶巨大不均匀信号占位，中心见星芒状高、低信号瘢痕；B3.DWI病灶呈略高信号，中央瘢痕大部分为低信号，局部呈高信号；B4.T1WI病灶为略低信号，中央瘢痕为更低信号；B5-8.MRI增强，B5.动脉期，病灶内粗大供血动脉影；B6.门脉期病灶主体均匀强化呈等信号，中央瘢痕无强化；B7.实质期，中央瘢痕缩小，假包膜强化；B8.延迟期，中央瘢痕强化部分呈高信号，假包膜明显强化，病灶主体呈等信号。

 

MRI诊断FNH可能性最大。患者无明显相关症状，未行手术，穿刺后病理证实是FNH（如图D）。

D为病例2病理图片：肝细胞正常，可见纤维瘢痕。

 

2　讨论

 

FNH由Edmondson于1958年首次报道，1995年相关国际组织将FNH定义为独立的肝脏再生性病变，并非真正肿瘤，是由组织学结构正常或接近正常的良性肝细胞所组成的结节。FNH发病机制目前尚不清楚，可能是肝血管畸形引起的肝实质周围假瘤性生长，肝血窦内高压及高速血流引起肝细胞异常增生。

 

FNH约70%无症状，93%单发，国外文献报道多发于中青年女性，男女比为1：8，国内报道男女比例相近，甚至男性多于女性。病灶直径绝大多数小于5 cm，直径大于10 cm少见，约占7.2%，且多见于年轻人。绝大多数FNH无包膜，少数有假包膜形成可能是由被FNH挤压的周围肝组织周围血管与炎症反应等组成。

 

FNH血供丰富，完全由动脉供血，CT、MRI增强，动脉期明显强化，常可见到一条或多条供血动脉，门脉期至延迟期持续均匀强化，强化程度逐渐减低，呈“快进慢出”。中央呈星芒状瘢痕是FNH特征之一，尤其是巨大病灶出现率接近90%，FNH中央瘢痕并非真正的纤维瘢痕，是包含厚壁畸形小动脉、薄壁小静脉、增生小胆管的脉管结构伴周围炎性反应，CT平扫为低密度，增强延迟期强化，MRI T1WI为低信号，T2WI为高信号，CT、MRI增强动脉期不强化，门脉期至延迟期强化。

 

随着多排螺旋CT及高场强MRI检查技术逐渐成熟，尤其是多期动态增强已作为常规检查，典型病例诊断并不困难，少数病例影像学表现不典型，如有完整假包膜、高龄患者、病灶强化不均匀，无中央瘢痕或中央瘢痕不强化等，诊断存在一定的困难，需要与高分化肝细胞肝癌、纤维板层状肝癌、肝细胞腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤、海绵状血管瘤等进行鉴别。由于FNH是良性增生，生长缓慢，无恶变，正确诊断可避免手术等给患者造成不必要的伤害。

 

肝细胞性肝癌多见40岁以上男性，多有乙肝、丙肝、肝硬化等病史，AFP常升高，增强检查呈“快进快出”，除小肝癌外，病灶强化多不均匀，内部坏死常见，有假包膜，多侵犯临近结构，易形成门脉癌栓，无中央瘢痕；肝细胞腺瘤有潜在恶性，易恶变，一旦诊断，需手术切除，肝细胞腺瘤多见于育龄期妇女，有长期口服避孕药史，病灶有完整包膜，易出血坏死，无中央瘢痕；纤维板层状肝癌、肝血管平滑肌脂肪瘤、海绵状血管瘤可有中央瘢痕，纤维板层状肝癌、肝血管平滑肌脂肪瘤瘢痕T2WI呈低信号，纤维板层状肝癌假包膜较常见，中央瘢痕钙化常见，周围结构侵犯较常见，动脉期强化不如FNH；血管平滑肌脂肪瘤内部的脂肪成分和畸形血管是其特征，脂肪块的出现对定性诊断很有价值；海绵状血管瘤中央瘢痕T2WI为高信号，增强动脉期边缘结节样强化的强化方式较为独特，重T2灯泡征也是其独有。

 

本文2例均为老年男性患者，病灶巨大，有完整徦包膜，在FNH中罕见、少见，但是血供丰富，有独立的供血动脉，动脉期明显强化，均匀持续强化，呈“快进慢出”的强化方式，T2WI高信号星芒状中央瘢痕，延迟期瘢痕强化等征象均是FNH的典型影像表现，因而影像诊断还是首先想到了FNH。FNH诊断主要依靠影像学检查，彩色多普勒超声虽可反映病变的血供情况，但很难与其他富血供占位鉴别，一般不用于FNH的诊断。CT和MRI平扫及多期动态增强检查，尤其是MRI，可反映出FNH与其病理特点完全一致的影像学特征。如果影像检查见到，血供丰富，有独立的供血动脉，动脉期明显强化，均匀持续强化（“快进慢出”的强化方式），T2WI出现高信号星芒状中央瘢痕，延迟期瘢痕强化的肝脏占位性病变，无论男女老幼，即使是病灶直径超过10 cm，有完整假包膜，也应该首先考虑诊断FNH，以免给患者带来不必要的伤害。