选择性脑血管造影术中导管断裂2例报告

选择性脑血管造影术中导管断裂2例报告

兰 杰 魏 风* 杨 松 胡北泉

(广西南宁市第一人民医院神经外科，南宁市 530012)

【摘要】目的 探讨选择性脑血管造影术中造影导管断裂的原因、处理方法及预防措施。方法 完成的917例选择性脑血管造影术中2例出现造影导管断裂，对该2例患者的临床资料进行回顾分析并结合文献进行讨论。结果 917例患者接受选择性脑血管造影术，出现导管断裂2例，发生率为0.22%。2例均在行左椎动脉造影时出现造影导管头端断裂，1例完全断裂，取管未能成功，断管残留于左椎动脉；1例不完全断裂，及时发现并顺利撤出导管。经过扩管、抗凝等治疗，2例患者均恢复良好。结论 选择性脑血管造影术中发生造影导管断裂少见，其发生与患者血管条件、导管本身因素及术中操作等多因素相关，充分准备，处理得当，可降低其发生风险。

【关键词】选择性脑血管造影；并发症；导管断裂

目前选择性脑血管造影术已广泛应用于各种脑血管病的诊断，虽然脑血管造影具有诊断价值高、成功率高、安全等优点，但他作为一种有创性介入诊疗手段，可能出现并发症[1]。造影导管断裂是选择性脑血管造影并发症之一，导管断裂后断管停留在血管内，可能导致血管痉挛、血栓形成、远端血管栓塞甚至猝死等严重并发症发生[2]。虽然Lamprecht[3]曾报道断管停留在体内超过6年而未造成患者明显损害，但远期是否会出现上述并发症，或者出现断管解体甚至溶解，引发其他并发症或者毒性反应等还需长期随访观察。2010年至2015年我院完成917例选择性脑血管造影术，其中2例术中出现造影导管断裂，现对该并发症的发生原因、处理方法及预防措施进行探讨。

1 病例报告

例1：女性，58岁，因“反复头晕5天”入院。入院行头部MRA检查结果示：右大脑中动脉M1、M2段交界处异常信号影。诊断考虑右大脑中动脉瘤。局麻下行经股动脉插管脑血管造影术，使用H1(Boston公司)造影导管造影，双侧颈内动脉造影顺利，右颈内动脉造影显示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤影，随后将H1导管送至左椎动脉造影，左椎动脉起始部曲度较大，但导管仍可输送到位，用高压注射器两次注入造影剂，造影完成后在X线透视下调整导管位置退出左椎动脉时，发现导管前端已经断裂脱离，断管长约2 cm，近端位于左椎动脉开口上方约2 cm血管转折处。立即予患者全身肝素化、尼莫地平持续微泵静注后，使用鹅颈形圈套环摘除器试图于左椎动脉取出断管，但多次尝试套取断管头端或尾端均失败，遂终止手术，断管停留于左椎动脉内(见图1)。患者术后颈部隐痛不适，无神经系统体征，给予氯吡格雷、阿司匹林“双抗”及尼莫地平防治动脉痉挛治疗，并扩管、扩容、营养脑细胞等对症治疗，患者恢复情况良好，颈部不适症状缓解，3周后出院。随访6个月患者未出现其他并发症。

图1a 术中见左椎动脉起始部迂曲 图1b 术中H1造影导管断裂 图1c 术后断管残留于左椎动脉

例2：女性，71岁,因“反复头晕6年,再发3天”入院，入院行头部MRA示：左颈内动脉海绵窦段异常突起。诊断考虑左颈内动脉海绵窦段动脉瘤。予局麻下经股动脉插管行全脑血管造影术，同样穿刺右股动脉并使用H1造影导管造影，术中双侧颈内动脉造影顺利，随后将H1导管送至左椎动脉造影，用高压注射器两次注入造影剂，行左椎动脉造影造影剂完成后在X线透视下发现H1造影导管头端拉直，轻度反角变形，立刻撤出造影导管，此时发现导管头端约2 cm处导管断裂2/3，断裂部位与例1相同。因及时发现导管异常并顺利撤出导管，未造成不良后果。患者术后予扩管、改善循环等对症治疗，恢复情况良好，无并发症发生(见图2)。

图2a 术中见左椎动脉起始部迂曲

图2b 术中H1造影导管不完全断裂

2 讨 论

国内有关选择性脑血管造影术中发生造影导管断裂的报道不多。何朝晖等[4]报道了2例在选择性脑、脊髓血管造影术中导管断裂，使用导管内微导丝活套、鳄口型纤支镜活检钳取出。范关荣等[5]报道了326例选择性动脉造影中3例出现了导管断裂，有2例采取外科手术取出，1例采用异物钳取出。近10年来随着导管材料及工艺的不断改进，国内基本无导管断裂的报道。我院2010至2015年共完成脑血管造影917例，发生造影导管断裂2例，发生率为0.22%。根据导管制造公司提供市场统计数据：按年均30 000根造影导管使用量，不良事件报告导管断裂发生率不足万分之一，国内的发生率低于欧美。笔者认为有数据统计的准确性及国内上报系统、机制不完善的因素，也缺乏不同公司同类产品的横向比较及全面统计，但总体上发生造影导管断裂比较罕见。查阅相关文献，发生造影导管断裂的原因主要有如下几个方面。

2.1 导管断裂的原因

2.1.1 血管因素 ①患者血管条件很大程度决定造影难易程度，尤其血管迂曲，弯曲度大或者连续多个弯曲，及部分Ⅲ型主动脉弓患者；②合并斑块、狭窄、血管内壁不光整且动脉硬化；③血管出现夹层；④术中血管痉挛。

2.1.2 导管因素 ①发生导管断裂与导管本身的因素关系密切，2例患者造影时所使用的H1导管管身为不锈钢编织结构，覆盖含30%次碳酸铋的PEBAX材料，头端内层为含71%钨的PEBAX?材料，外层为含40%次碳酸铋的PEBAX材料，其头端管壁较薄，内无金属结构支撑，较其他部位更易断裂，非金属整体编织导管均可能存在相同问题；②导管储藏时间过长，材料老化脆性增加；另外，过度的电离辐射可能使导管材料(多聚乙烯)变质，致导管管壁分层，出现裂隙也可使导管断裂的可能性增加[5-6]；③导管多次使用，导丝多次在导管内来回摩擦，导致导管内壁磨损，使操作导管弯曲扭转时容易断裂[3]；④导管在运输及储藏过程中曾过度弯曲甚至打折，导致顺应性降低，使导管断裂可能性增加。

2.1.3 操作因素 ①操作时用力过大，尤其在血管迂曲、硬化程度严重、张力较大时仍反复过度弯曲扭转导管；②导管弯折、打结时处理不当或未及时发现；③手指操作导管的部位距穿刺点导管鞘过远扭转导管时张力蓄积；④对血管迂曲程度判断不准确的情况下未使用路途导向，导管位置及形态不当，弯曲度大，高压注入造影剂时管腔压力剧增；⑤导管内形成血栓栓塞或部分堵塞管腔；操作过程中如有碎屑脱落(如斑块碎屑)也可堵塞或部分堵塞管腔，在管腔堵塞或部分堵塞的情况下高压注入造影剂管腔压力剧增，导致导管断裂[7]。

本组2例造影导管断裂均为同一公司同一批次产品，考虑与导管贮存时间较长，患者血管迂曲，导管进入过深及造影导管头端、体部链接部位于血管转折处，曲度较大，高压注入造影剂时管腔压力剧增等因素有关。其中例1造影显示左椎动脉起始部两个血管弯曲曲度变大、变形狭窄，提示血管痉挛也是原因之一。

2.2 断裂导管的处理方法

2.2.1 非手术方法 非手术方法具有即时进行、患者额外痛苦少、相对安全、成功率高等优点。常用工具包括：圈套环摘除器、内镜鳄口型异物钳及活检钳、网篮取石器、血管内异物钳、钩形导丝及导管等，其中最常用的有圈套法和异物钳钳取法。(1)圈套法：圈套环是运用最广泛的断管取出工具[8]。圈套环摘除器(导管内微导丝活套)的制作：将导丝活套穿过导管，头端弯曲180°后缚于导管头端，前送导丝则圈套形成或扩大，抽回导丝圈套缩小或消失。圈套环摘除器可由医生自己快速制作完成，操作相对简单，可操作性强，对血管壁的损伤可能性很小。Mallmann[9]报道使用自制套圈环成功取出16例血管内异物，无相关并发症发生。但圈套环需由断管游离端套入，圈套环平面多数情况下与断管长径平行，不易套住断管，尤其对于断管紧密贴合血管壁甚至断管插入血管壁无游离端存在的情况，难以圈住断管，圈住断管后由于断管与鞘管开口成角多数不能经导管鞘内直接拖出断管，部分情况换用较大的动脉鞘管可解决[10]。鹅颈形圈套环摘除器设计使圈套环与导管呈垂直状态，解决了圈套平面与断管平行的问题，增加了圈住断管游离端的可能性，减小了操作难度，抓牢断管的能力增强。(2)异物钳钳取法：①鳄口型异物钳可以牢固地钳夹住并拖移断管，且在断管近端游离的情况下，有可能咬住断管，从而在不损伤血管壁的情况下直接从导管鞘内拖出断管，但因其钳口坚硬锋利，在各种工具中导致血管穿孔的可能性最大，而且因其非专用工具，可操作性较差。②血管内异物钳张开后横截面较大，容易触及断管，但其钳爪纤细光滑、强度不够，加之血液的润滑作用，要抓稳并拖动断裂导管困难较大。由于以上取管方法只能在在监视屏幕二维图像下进行操作，断管与取断管工具之间三维空间关系无法直接体现，且距离操作部位遥远，断管不易捕获，而且血流冲击及取断管工具推挤可能使断管从较大的血管进入较小的血管，进一步增加取管的难度，同时可能造成血管堵塞，引起缺血，甚至发生更严重的并发症。目前尚无一种工具对所有部位、所有状态下的断裂导管都适用，应充分考虑各种取管工具的优越性，视具体情况综合考虑组合使用工具[8]。在断裂导管无法取出的情况下，Mortimer等[11]曾报道使用血管内支架使断裂、残留的导管贴合血管壁，使游离的导管固定，并使用氯吡格雷及阿司匹林“双抗”治疗，从而减少血管形成血栓、栓塞的风险。

2.2.2 外科手术方法 血管切开异物取出术多数可直视下将断裂导管整体取出，对于少数断管无法整体取出、有部分残留的病例。Zoarski[12]曾报道将残留导管游离端缝合包埋入血管壁中。由于断裂导管停留于不同部位可能需血管外科等不同科室多科协作，术前需行X线摄片再次确定断裂导管所在部位以决定手术部位、手术方案、评估手术风险。手术方法可能需要开胸、开腹，术中需要暂时阻断血流，切开血管，取出断裂导管，患者还必须承受麻醉及手术所致的术中、术后并发症的风险，相较非手术方法创伤巨大，更为复杂，风险更大。

2.3 导管断裂的预防 我们认为防止导管断裂的发生，应注意以下几点：①使用质量可靠的保质期内的新导管；②加强导管室管理，避免储存的导管长期受到电离辐射；③导管使用前应仔细检查管身是否存在打折痕迹或者裂隙，插管前试将导丝插入导管，能顺利通过者方可使用，如有阻力，提示导管内径异常，存在阻塞或者内膜脱落可能，应更换新导管；④手指操作导管的部位距导管鞘距离要短，操作过程中动作轻柔，注意释放导管张力，避免使用暴力；⑤术中避免导管过度弯曲扭转，遇到髂动脉、腹主动脉、胸主动脉过度迂曲，可换用动脉长鞘；⑥在导管进入相对较细小、迂曲的血管时路途导向下操作，明确血管形态、导管位置，避免导管进入过深；⑦使用生理盐水或使用1 ∶1肝素液持续灌注，防止凝血堵塞导管，在连接高压注射器之前，仔细检查导管是否通畅；⑧注射造影剂之前，需注意高压注射器压力设置[8]；⑨操作过程中如发现导管头端变形，应尽快撤出导管，仔细检查，如发现导管有打折或裂隙应更换新导管；⑩血管迂曲、硬化程度大操作有一定难度的病例，应由经验丰富的医师操作完成。

脑血管造影术中造影导管断裂的发生与患者血管条件、导管本身因素及术中操作等多因素相关，采用非手术或手术方法处理均有难度，目前尚无某一种取管工具及方法对所有部位、所有状态下的断裂导管都适用，因此应认真判断患者的血管情况，使用质量良好的导管，术中各个环节操作均应轻柔、熟练，避免此类并发症发生。

参 考 文 献：

[1] 李麟荪,认真对待介入治疗并发症[J].介入放射学杂志,2007,16(4):217-218.

[2] Randall PA. Percutaneous removal of iatrogenic intracardiac foreign body[J]. Radiology,1972,102(3):591-595.

[3] Lamprecht W. Clinical aspects of iatrogenic intracardial foreign bodies[J]. Chirurg,1965,36:182-183.

[4] 何朝晖,支兴刚,霍 刚,等,选择性脑,脊髓血管造影术中导管断裂(附2例报道)[J].中国临床神经外科杂志, 2001,6(1):46.-47.

[5] 范关荣,张志良,冯卓荣,等,选择性冠状动脉造影时导管断裂三例的处理[J].中华心血管病杂志,1985,13(1):48.

[6] Uflacker R,Lima S,Melichar AC,et al. Intravaseular foreign bodies:percutaneous retrieval[J].Radiology,1986,160(3):731-735.

[7] Sha SD,Cooch AS. Rupture of a catheter during left ventriculography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1982,8(1):31-33.

[8] 何朝晖,支兴刚.选择性动脉造影术中导管断裂[J].重庆医学杂志,2003,32(8):1085-1087.

[9] Mallmann CV, Wolf KJ, Wacker FK, Retrieval of vascular foreign bodies using a self-made wire snare. Acta Radiol,2008,49(10):p.1124-8.

[10]黄贤胜,郝志敏,赵 杰,等,冠状动脉造影术中导管断裂一例[J].中国循环杂志,2007,22(2):156.

[11]Mortimer AM, Nelson RJ,Clifton A,et al. Retained and fractured microcatheter: a cause of transient ischaemic attacks: endovascular management using carotid stents. Interv Neuroradiol,2012,18(4):381-385.

[12]Zoarski GH, et al. Surgically confirmed incorporation of a chronically retained neurointerventional microcatheter in the carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol,1999,20(1):177-178.

作者简介：兰杰(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：颅脑损伤及脑血管疾病。

【中图分类号】R 814.43

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)06-0947-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.47

(收稿日期：2016-08-19

修回日期：2016-10-16)

*通信作者