缓解肋骨骨折患者疼痛的护理干预进展▲

GXF360 2017-06-04

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缓解肋骨骨折患者疼痛的护理干预进展▲

·综述·

缓解肋骨骨折患者疼痛的护理干预进展▲

潘美飞

(广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530023)

【提要】从心理护理干预、骨折部位的固定方法、体位干预、中医中药干预、药物止痛方法、行为干预等方面综述缓解肋骨骨折患者疼痛的护理干预研究进展。指出目前止痛方法效果不满意，并且用药物止痛易损伤胃黏膜和抑制呼吸，还可产生依赖性和增加肝脏的解毒负担；中医中药治疗肋骨骨折不仅繁琐，而且止痛时间较长。因此，需要寻求一种比较简便而且止痛效果较好的中医中药外治方法。

【关键词】肋骨骨折；疼痛；护理干预

肋骨骨折大多数是由暴力引起的常见外伤，胸部骨折部位由于渗出而出现局部肿胀，严重者还可造成气胸、血胸或气血胸等[1，2]，导致呼吸急促、潮气量减少、抑制咳嗽和深呼吸等[3]。同时，断裂的骨折端可刺激局部肋间神经，使骨折部位发生剧烈疼痛[2]，使患者不敢咳嗽咳痰，因此容易产生肺部感染等并发症[2]。近年来，护理专家在缓解肋骨骨折患者疼痛方面进行了一定的临床护理干预研究并取得了较好的临床效果，现综述如下。

1 心理护理

患者由于肋骨骨折引起的胸部疼痛或(和)呼吸异常，加上担心疾病预后而出现恐惧不安、害怕、紧张等情绪。针对这些不利于患者治疗的负面心理，护士应与患者建立良好的护患关系，多与患者交谈，让患者和家属认识到不利情绪对疾病治疗的影响，解除患者的思想顾虑，增加患者的安全感，使其积极配合治疗和护理[4～8]。陈海燕[9]认为，心理护理不仅能缓解患者的焦虑情绪，还可提高患者的痛阈，有助于减轻外科手术患者的疼痛，促进康复。由于患者突然受到严重创伤，疼痛难忍，产生恐惧情绪，加上对新技术如胸腔镜辅助手术等的治疗效果产生怀疑，不能果断决定是否接受手术，从而影响疗效。护理人员应向患者及家属介绍该手术在治疗肋骨骨折上的优越性和成功病例，解除患者思想包袱，树立其信心，从而配合治疗。沈立燕等[10]认为老年患者感情脆弱，突然发生肋骨骨折使其一时不能接受，因此产生易怒、急躁、敌对等不稳定情绪，不良刺激可加重病情。而且老年患者基础疾病较多如COPD等，可因肋骨骨折后使病情进一步加重，导致呼吸系统功能进一步减退，从而使患者的思想包袱更加严重，可有恐惧、悲观、抑郁等不良情绪表现。针对这些不良因素，护士要针对患者的个人特点进行开导、解释，给予精神上的安慰，增加患者治疗信心，使其主动配合治疗和护理。杨燕妮[11]认为，肋骨骨折断端可刺激肋间神经引起局部疼痛而使患者不敢咳嗽、咳痰，使痰液不能及时咳出，增加肺部感染的机会，为减轻患者的疼痛，除实施相应的治疗和护理措施外，在心理护理方面多安慰患者，做好开导解释工作，鼓励患者积极配合治疗和护理。

2 骨折部位的固定方法

临床上常见的单处肋骨骨折，如果移位容易引起较长时间的胸闷、胸痛，如果是多根肋骨骨折则会引起整片胸壁软化而形成胸壁正常功能受到限制的连枷胸，使患者呼吸异常[12]。刘华艳[12]认为，对连枷胸患者进行肋骨牢固固定，对恢复胸廓正常形态、呼吸窘迫综合征的防治以及预防多器官功能衰竭有积极作用。其对46例肋骨骨折患者采用记忆合金环抱器治疗，认为这种方法不但操作简便，而且组织相容性较好，对局部组织创伤较小，治疗效果比较优越。这种方法不仅能减少并发症的发生，还能保证患者安全，同时还能在促进骨骼愈合的基础上改善呼吸功能。何小霞[2]给予腹带绑扎、绷带和纸夹板等联合固定。熊志红[13]运用胸部护板、胸带、棉垫进行胸部固定。杨萍[14]认为，对多根肋骨骨折患者用胶布固定或胸带固定，可使骨折断端相固定，减轻移位，患者咳嗽排痰时可协助按压胸部，减轻疼痛，减少胸部张力，固定方法：暴露受伤部位，用胸带包扎固定胸部，以控制反常呼吸、减轻疼痛，避免加重胸部损伤。胸带一般2周左右拆除，多数患者局部疼痛能够缓解。成丽娅等[15]认为，在骨折断端使用胸带进行固定，不仅可以减轻患者疼痛，还可以防止骨折再移位；同时在患者咳痰或咳嗽过程中用一只手扶住引流管，使引流管相对固定，不至于牵拉触及伤口，而另一只手轻按伤口，以减轻患者疼痛。许国萍等[16]用肋骨外固定带对患者胸部进行固定，并嘱其在咳嗽、咳痰或活动时用软枕或双手按压患侧胸壁，以减少胸壁震动。

3 体位干预

何小霞[2]认为在患者骨折初期尽量减少活动，并嘱半卧位休息。阮思华[5]认为，为了减轻受伤部位张力，应嘱患者取半坐位；在进行各种操作或活动时，如协助患者更换体位或固定引流管、放引流液、更换引流袋时动作要轻柔，避免引流管受到牵拉而触及伤口引起疼痛；在进行咳嗽或深呼吸时，捂住患侧胸壁以减轻疼痛。沈立燕等[10]认为，肋骨骨折断端常因患者变换体位、咳嗽、呼吸时刺激胸部肋间神经，引起局部疼痛，甚至使疼痛加剧，因此为减轻患者疼痛，减轻伤处张力，指导有胸腔闭式引流管的患者取半卧位，并妥善固定胸腔闭式引流管，避免管道牵拉、扭曲而刺激创口，有利于胸腔闭式引流；为避免反复多次的不良刺激，还主张有计划地集中进行各项操作，最大程度地减轻患者的疼痛；在变换体位时，交待患者本身不要用力，同时用双手扶住患者两侧肩胛正中部位；为防止牵拉缝线引起创口疼痛，在咳嗽或深呼吸时可用手或枕头捂住创口。

4 中医中药干预

李可贵[17]予以床旁中药熏蒸治疗仪治疗46例由肋骨骨折引起疼痛的患者，中药熏蒸方为寄生、红花、柴胡、川育、积壳、独活、桃仁、郁金、当归、延胡索、厚朴、威灵仙等，结果34例效果显著。认为诸药合用，共奏通络止痛、活血化瘀之功效，使患者能大胆咳嗽排痰、深呼吸，减少并发症的发生。而利用现代电脑技术结合中药熏蒸治疗仪，能使温度得到有效地控制，更好地发挥药物渗透、温经络和热效应。其认为热、药在冲量的作用下，可将药透散，直达病变部位，使人体气血顺畅，脉络调和，腠理疏通，减轻局部肿胀和疼痛。吴琼[18]及陈伟惠等[3]对单纯性肋骨骨折患者在患处贴黑硬膏加中药薰烫进行治疗，以行气止痛、止血、活血化瘀为治疗原则，认为黑硬膏的药膏壳与布胶布有相同的作用，黏着性比较强，如果贴在骨折部位不仅对局部起到相对固定作用，还具有机械保护作用；人体的体温约36℃～37℃，药膏在自然环境的正常温度下呈固体状态，但在36℃～37℃时药膏就容易软化而释放药物，药物通过皮肤表面的角质层、毛囊、皮脂腺和汗管口渗透、吸收而发挥作用，贴在骨折部位的药膏可以在局部借助人体的温度连续不断发挥药效，因此不会出现类似按需给药时用药间隔内的复发性疼痛。早期使用不但可使患者深呼吸、排痰咳嗽或活动时疼痛相对减轻，还有连续的消肿止痛作用，在肋骨骨折患者恢复过程中能起到平稳、有效的镇痛作用，从而减轻局部疼痛，减少并发症的发生；中期使用可促进肋骨骨痂生长、骨折愈合。中药薰烫是将热力和药物的双重作用有效地结合在一起，热力作用在肋骨骨折部位使局部毛细血管扩张，加速局部皮肤对药物的吸收，达到事半功倍的作用。全常群等[19]对44例闭合性肋骨骨折患者采用微波加中药熏烫对骨折部位进行治疗，结果33例效果显著。认为电磁波通过产生非热效应和热效应直接作用于人体肌肤，促进血液和淋巴循环，提高白细胞吞噬功能，加快有害物质的排出，促进神经传导和调节功能的恢复，促进代谢过程，加强局部组织营养，起到消肿、消炎、镇痛作用；加上中药熏烫的事半功倍作用，因此效果显著。夏玲等[20]用中药“三色敷药”对30例单纯性肋骨骨折患者进行局部外敷，主要成分为丹参、连翘、木瓜、白芷、黄荆子、防风、紫荆皮、秦芜、马钱子、全当归、木防己、甘草等，制成药膏后取适量，用手在桑皮纸上按肋骨骨折疼痛部位大小将药物均匀平摊，敷于疼痛部位的皮肤上，结果第3天、第7天止痛效果比较满意。三色敷药为清代晚期医师石筱山的祖传秘方，其特点是药方中有两味中药的用量相对比较大，一味是黄荆子，这味药有和筋骨、散瘀血之功效；另一味药是紫荆皮，它能增加气血运行、活血祛瘀、散结止痛，对跌打损伤具有明显的效果，还能在炎症过程中降低毛细血管的通透性，减轻炎性渗出和水肿，因此紫荆皮还具有消肿和消炎作用；同方中木瓜凉血散瘀、防风己利湿消肿，也有反作诸药燥热之意；所配丹参、川芎、当归等为君药，功在行气活血、消肿止痛；甘草具有减少皮肤过敏，保护皮肤的作用；秦芜、羌独活、威灵仙等具有止痛散寒、胜湿祛风的功效。三色膏药是由三色药方制成，由于这几味中药气味芳香、雄烈、四溢，穿透力强，加上药物通过相互间的配伍而产生协同作用，接触到的患处皮肤的药膏渗透性强，效力好，从而使微循环得到改善，解除肌肉痉挛，使炎症和水肿消除，瘀积的代谢产物消除，达到舒经通络、活血祛瘀、解除疼痛、减少和防止骨化性肌炎和粘连、恢复组织细胞功能的效果[20]。

5 药物止痛的方法

赵云[21]采用自控式按钮及电脑控制微量泵给予患者早期镇痛，可以有效地使患者对骨折及临时固定充分配合，减少并发症的发生和病死率，提高疗效。何小霞[2]给予患者伤痛一喷灵进行外敷。王娟等[22]给予适度的镇痛剂和口服止痛药，方法是在患者疾病诊断明确后，1～3级疼痛使用非阿片类药物。张艳等[7]在 1～3级疼痛时给予口服散利痛、塞来昔布等；4～6级疼痛时使用弱阿片类药如曲马朵等；6级以上疼痛使用强阿片类药物如哌替啶等。为做到按需镇痛，可根据患者在活动、检查、换药等时间，调整药物使用时间，以便达到最佳的止痛效果，从而更有效的提高患者功能锻炼、活动、治疗等方面的配合度。陈伟惠等[3]给予止痛药，即口服其院内研制的中成药片，肋骨骨折1～2周给予口服正骨1号，达到活血化淤、消肿止痛的作用；肋骨骨折2～3周给予口服正骨2号，其有接骨续骨、和营生新的功效；肋骨骨折3～5周给予口服正骨3号，正骨3号有补益气血、舒筋活络的功效。陈海燕[9]给予疼痛剧烈患者药物镇痛，即术后均使用静脉镇痛泵。卢俊等[23]认为常规用药物止痛，可避免肋骨骨折后引起剧烈疼痛时引发的神经性低血压，如果患者无法耐受剧烈疼痛可给予镇痛泵进行自控镇痛，或给予硬膜外持续麻醉止痛，止痛剂的用量以既能使疼痛减轻又不抑制咳嗽反射或呼吸为原则。沈立燕等[10]在患者疼痛时用双氯芬酸钠50 mg塞肛，使患者在用药后疼痛评分控制在1～3分。赵金花等[24]为达到止痛、活血祛瘀的作用，除给患者外敷平乐活血止痛膏外，还给予口服痛力克，必要时做局部封闭或肌肉注射哌替啶。马云霞等[8]认为肋骨骨折引起剧烈疼痛不仅影响患者休息，而且严重影响其呼吸循环功能，因此为了减轻患者痛苦适当使用镇静剂、镇痛剂，有利于排痰；除常规用镇痛剂外，同时使用镇痛泵24～72 h，还采用有效的胸廓固定方法，能更好地减轻疼痛。杨萍[13]根据患者疼痛程度分别给予肌注强痛定或杜冷丁，双氯酚酸钠止痛栓塞肛。张立[25]的止痛方法为：将无菌敷料(5 cm×7 cm)浸泡在乙醇冷藏液(75%乙醇250 mL加0.9%氯化钠溶液250 mL，密封冷藏24 h)中，然后湿敷在患者疼痛部位5～10 min，能使疼痛缓解。

6 行为干预

张艳等[7]用非药物治疗方法如治疗性触摸、音乐疗法、松弛疗法等，逐步转移患者的注意力，从而使患者摆脱疼痛的困扰；在患者深呼吸或咳嗽时嘱其按压胸部两侧，以减轻疼痛；并根据肋骨骨折位置予以胸部护板固定或胸带止痛。赵金花等[24]给予绝对卧床休息，尽量减少不必要的活动，防止肋骨骨折断端相互摩擦刺激肋间神经引起疼痛；在患者咳嗽时指导患者用双手掌按压骨折处，使骨折相对固定，减少震动。许国萍等[16]为转移患者对胸痛的注意力，指导患者进行床上双下肢活动，做闭目缓慢深呼吸等放松术。

综上所述，尽管对肋骨骨折引起疼痛的研究越来越多，方法也各式各样，但是心理护理，加上骨折固定、体位干预、行为干预等，只能暂时减轻疼痛，止痛效果不满意；用药物止痛容易损伤胃黏膜和抑制呼吸，还可产生依赖性和增加肝脏的解毒负担；目前所采用的中医中药对肋骨骨折的治疗虽然有优势，但是方法比较繁琐，而且止痛时间比较长。因此，有待于寻求一种比较简便而且止痛效果更好的中医外治方法。

参考文献：

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