经皮微创钢板内固定术治疗锁骨干骨折的临床体会

GXF360 2017-06-04

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经皮微创钢板内固定术治疗锁骨干骨折的临床体会

韦巍

(广西河池市第三人民医院，河池市 547000)

【摘要】目的探讨应用锁骨解剖重建钢板结合经皮微创钢板内固定技术(MIPO)治疗锁骨干骨折的临床效果。方法选取32例锁骨干骨折患者，均为新鲜闭合性骨折，病例均采用锁骨解剖重建钢板结合MIPO技术内固定治疗。其中AO分型：A1型6例，A2型8例，A3型2例，B1型7例，B2型9例；对所有患者术中出血、手术时间作精确记录；对术后术口情况、骨折愈合时间及术后功能恢复情况进行严密观察随访，其中肩关节功能评价采用Neer评分。结果 32例患者均获随访，随访时间9～18个月，平均12.6个月；平均术中出血量为50 mL，平均手术时间为48 min。术后无术口感染或神经血管损伤病例，术后9个月所有病例均达骨性愈合，无内固定松动或折断。按Neer评分，肩关节功能优30例，良2例，优良率达100.0%。结论锁骨解剖重建钢板结合MIPO技术治疗锁骨干骨折，具有创伤小，手术简化，固定可靠，骨折愈合率高，并发症少等优点，值得临床推广。

【关键词】锁骨；骨折；内固定；微创

锁骨是常见的骨折部位，由于直接暴力损伤或间接传导损伤及其解剖特点，骨折部位多见于中段并多有明显移位。传统观点大多锁骨骨折行保守治疗，临床试验[1]表明，与非手术治疗相比，手术治疗有更好的效果。随着微创技术理念的推广，我院于2011年起应用解剖钢板结合经皮微创钢板内固定技术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治疗锁骨干骨折，取得较好效果，现总结介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年2月至2014年10月在我院接受手术治疗并完成随访的32例新鲜锁骨干骨折患者为观察对象，其中男18例，女14例；年龄22～56岁，平均35.5岁；骨折部位：左侧锁骨骨折13例，右侧19例；国际内固定研究学会(AO)分型[2]：A1型6例，A2型8例，A3型2例，B1型7例，B2型9例；患者均无锁骨下动静脉或臂丛神经受损的症状和体征；术前常规作患侧CT检查，明确骨折块移位方向及程度。

1.2 方法患者均取沙滩椅位，肩胛背小枕垫高，予全身麻醉或肌间沟颈丛阻滞麻醉，术前准备好C型臂机，手术医师均穿铅衣保护，常规消毒铺巾，在C臂机透视下予A型骨折全部闭合复位并点氏复位钳临时固定，B型骨折即骨折端处切开约3 cm微创切口，骨膜外显露骨折端，先将分离骨折块与一侧骨折端复位临时克氏针固定，使其转变为A型骨折，接着用点氏复位钳将两侧骨折端临时固定；透视骨折复位良好后在骨折外侧端切开约2 cm小切口，骨膜外建立骨通道，根据骨折类型选择适合解剖接骨板置入，在透视机调整接骨板位置良好后，在骨折另一侧靠近接骨板端处切开约2 cm术口，接骨板两端末孔用2 mm克氏针临时固定；用模板参照确定接骨板螺孔位置并做好标记，经皮予骨钻孔并螺钉固定，B型骨折即予骨折块螺钉钢板外固定；再次透视确定骨折复位内固定均良好后予术口充分止血，清洗创口后予术口皮内无创缝合；术口适当加压包扎预防皮下通道血肿形成。术后2 d内使用抗生素预防感染。采用颈腕肘吊带屈肘90°悬吊保护6周。术后在镇痛治疗下早期进行肘关节，手腕及肩关节被动活动等非负重功能训练，术后2周进行肩关节钟摆样运动，但避免肩关节前屈上举或内收活动；术后6周经拍片证实骨痂出现后，进行肩关节进一步主动功能锻炼。术后2～3个月开始力量训练，并加强各个方向的主被动活动范围及训练强度。

1.3 观察指标对所有患者术中出血、手术时间作精确记录；术后1个月、2个月、3个月、6个月、9个月、12个月对术后术口情况、骨折愈合时间及术后功能恢复情况进行定期随访，以后每半年随访1次。肩关节功能评价采用Neer评分[3]。

2 结果

患者手术切口均获Ⅰ期愈合。32例获随访，随访时间为9～18个月，平均12.6个月。2例患者依从性较差，术后未进行有效的肢体康复功能训练，术后出现肩关节僵硬及疼痛，予对症及指导性肩关节功能训练后功能改善。术后拍片显示，所有患者骨折得到满意复位，肩关节功能恢复满意。无退钉或内固定松动、无接骨板折断等并发症发生。术后6个月X线片提示骨折愈合28例，术后12个月32例全部达骨性愈合，Neer评分提示肩关节功能优30例，良2例，优良率100.0%。

3 讨论

锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，借助肌肉和韧带的附力，可以加强上肢带的稳定作用，尤其在上肢支撑和向上举重物事更为重要。锁骨骨架的支撑作用和肌肉附着以及与肩锁关节和胸锁关节的连接，利于肩胛带及孟肱关节的活动。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时容易发生骨折，发生率占全身骨折的5.0%～10.0%。

3.1 保守治疗的缺点传统观点认为，大多数锁骨骨折通过保守治疗能获得较好的治疗效果，但研究表明[4，5]，保守治疗并发症较多，包括骨不愈合、畸形愈合等，特别是骨折移位大于2.0 cm时，保守治疗难以得到满意的结果。在我国，广大群众对创伤后康复理念意识相对薄弱，依从性较差，许多骨折保守治疗后引发的并发症很多，严重时会造成无法挽救的功能丧失。

3.2 锁骨骨折手术的优缺点随着手术理念及技术的进步，以及患者健康意识的提高，锁骨骨折手术治疗已成为新的趋势。目前锁骨骨折手术治疗方式为钢板固定及髓内固定(如克氏针、TEN等)，髓内固定创伤小，符合微创手术理念，但其自身的缺点亦多[6～8]，如克氏针的游走，早期内固定作用失效，皮肤软组织刺激问题以及生物力学上的局限性；钢板固定可控制长度和旋转，同时可提供纵向稳定骨折的压缩，钢板固定后获得的稳定程度可允许上肢早期活动，故目前钢板内固定是治疗锁骨骨折的“金标准”。

3.3 MIPO技术的操作要点 MIPO技术是近年骨折治疗BO理念的新进展[9]，该方法通过小切口，甚至避开骨折端，建立骨膜外通道，用间接复位技术进行骨折复位内固定，在生物学和生物力学上达到最佳结合。鉴于锁骨解剖结构的特殊性，闭合复位，建立皮下通道及外侧微创置入钢板时有损伤锁骨下后方的臂丛神经及锁骨下动静脉的风险。这就要求术者充分掌握锁骨周围解剖结构及重要组织解剖标志，建立骨膜外通道时维持骨折端对位稳定，缓慢紧贴骨膜剥离，不宜用力过猛或锐器切割进入，降低重要组织器官损伤风险；另外在骨折另一端做接应切口，确保置入钢板时钢板近侧端固定孔正对锁骨上方，避免钢板插入损伤周围重要组织器官。本组病例随访结果证实无神经血管损伤病例。

3.4 微创术的优势随着社会进步及生活水平不断提高，患者自身对美学的追求亦日益提升，特别是女性患者；锁骨不仅是上肢与躯干的骨性连接，对于女性而言更是美丽性感的标志。保守治疗后骨折端缩短或重叠畸形愈合造成的两侧胸肩不对称，传统大术口往往遗留较大的手术疤痕等，使爱美女性有强烈的挫败感和失落感。笔者通过微创技术完成骨折复位内固定，恢复锁骨长度，纠正骨折后胸肩畸形；加之微创术口通过无张力皮内缝合，所有病例术口均I期愈合，皮肤未遗留明显疤痕；手术后锁骨区在外观上未受明显影响，从而不影响女性患者正常的衣着打扮，患者满意度大大提升。

综上所述，采用MIPO技术治疗锁骨干骨折具有创伤小，内固定稳固有效，功能性锻炼早并恢复好，骨折愈合率高及术口区美观等优势，是锁骨骨折的一种可靠安全的微创治疗方法，在临床治疗上已显现出良好效果，值得临床借鉴；但在治疗中仍借助正确的复位及内固定技术，要求掌握其适应证及局限性，才能取得满意治疗效果。

参考文献：

[1] 吴志刚,杨国谋,谭俊铭.胫骨远端锁定解剖钢板内固定治疗Pilon骨折效果分析[J].中国乡村医药,2014,21(18):17-18.

[2] 何鹏,孟弈斌.解剖型钢板内固定在尺骨鹰嘴粉碎性骨折中的临床应用[J].河北医学,2014,20(10):1681-1683.

[3] 何波涌,王朝晖,唐艳平,等.经皮解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段骨折[J].微创医学,2014,9(2):175-177.

[4] 熊文华.解剖钢板内固定与空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折疗效比较[J].临床和实验医学杂志,2013,12(16):1336-1337.

[5] 徐谊,程建崇,潘李德.跟骨关节内移位骨折治疗相关因素的分析[J].中国医刊,2013,48(5):70-71.

[6] 莫艺忠,杨成志,吴毅华.微创前内侧解剖钢板治疗胫骨远端骨折的效果观察[J].右江民族医学院学报,2012,34(3):326-327.

[7] 谭义煌,磨志,卢军.解剖钢板和骨水泥内固定治疗老年肱骨近端骨折22例的体会[J].广西医学,2011,33(7):934-935.

[8] 王文权,李东海,李同林,等.解剖钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的临床比较[J].中国临床新医学,2011,4(3):212-214.

[9] 杨国勇,向明,陈杭,等.长PHILOS钢板结合MIPO技术治疗肱骨近端伴肱骨干骨折临床研究[J].国际骨科学志,2012,33(1):13-16.

作者简介：韦巍(1976～)，男，本科，主治医师，研究方向：骨科临床疾病。