基层医院鼻内镜下重建鼻内结构治疗58例鼻源性头痛的疗效观察

基层医院鼻内镜下重建鼻内结构治疗58例鼻源性头痛的疗效观察

罗佐彦 覃园明

(广西罗城县人民医院五官科，罗城县 546400)

【摘要】目的 探讨基层医院鼻内镜下重建鼻内结构治疗鼻源性头痛的临床疗效。方法 采用鼻内镜下重建鼻内结构手术治疗58例鼻源性头痛患者，单纯上颌窦炎者行钩突切除，切除鼻丘气房，对于合并筛窦炎者开放筛窦，如伴有严重上颌窦病变者，根据情况，必要时可行扩大开放上颌窦口加下鼻道联合开窗引流。行中鼻甲部分切除术者，利用中鼻甲剪竖直向下纵行切开中鼻甲，将中鼻甲外向垂直部分切除掉，将余下在中鼻甲朝外侧的部分骨折，彻底解除鼻内相黏点。行鼻中隔矫正手术者，鼻内镜引导下利用带吸引器的剥离子在软骨与黏骨膜之间分离黏骨膜，于偏曲之软骨处切开软骨， 剥离对侧软骨膜，将软骨膜内弯曲的骨及软骨切除，经鼻内镜检查确认有无接触点。结果 患者根据鼻内镜和CT扫查结果进行个性化鼻内镜治疗，均顺利完成手术，术后随访时间为3～12(6.52±2.08)个月，无明显并发症发生；58例患者中，治愈31例，好转24例，无效3例，总有效率为94.83%。结论 鼻内镜下重建鼻内结构治疗鼻源性头痛疗效确切，并发症少，安全性高，值得临床推广应用。

【关键词】鼻源性头痛；鼻内镜；重建鼻内结构

2012年1月至2015年3月我院采用鼻内镜下重建鼻内结构手术治疗58例鼻源性头痛患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 58例鼻源性头痛患者中男33例，女25例；年龄13～68岁，平均年龄(39.51±6.42)岁。患者均以反复头痛为主要临床表现，病程0.5～12年，平均(4.83±1.67)年，头痛部位主要位于鼻根部、前额、眶周、颞顶部、顶枕部等，疼痛多为钝痛，具有较明确的时间性和固定部位。其中43例患者首诊于内科，多数患者经抗炎、止痛等内科治疗效果不佳。经内科检查，排除其他内科疾病引起头痛或血管病变，经鼻内镜及鼻窦CT扫描检查诊断为慢性鼻窦炎28例，鼻中隔偏曲21例，中鼻甲肥大伴气化者5例，上鼻甲气化和鼻窦囊肿者各2例。

1.2 手术方法 患者均接受鼻内镜手术治疗，取仰卧头低位，行全身麻醉。根据术前鼻内镜及鼻窦CT检查结果选择手术术式。单纯上颌窦炎者行钩突切除，切除鼻丘气房，对于合并筛窦炎者开放筛窦，如伴有严重上颌窦病变者，根据情况，必要时可行扩大开放上颌窦口加下鼻道联合开窗引流。行中鼻甲部分切除术者，利用中鼻甲剪竖直向下纵行切开中鼻甲，将中鼻甲外向垂直部分切除掉，将余下在中鼻甲朝外侧的部分骨折，彻底解除鼻内相黏点。行鼻中隔矫正手术者，根据患者情况选择相应的黏膜切口，鼻内镜引导下利用带吸引器的剥离子在软骨与黏骨膜之间分离黏骨膜，于偏曲之软骨处切开软骨，进入并剥离对侧软骨膜，将软骨膜内弯曲的骨及软骨切除，经鼻内镜检查确认有无接触点。术后采用高分子膨胀海绵或凡士林纱布进行鼻腔填塞固定塑型，48～72 h后取出。根据具体情况选择性抗感染治疗。

1.3 疗效评价 治愈：头痛症状彻底消失，鼻腔结构形态恢复正常，能较好的通气，引流好；好转：头痛症状有所缓解，鼻腔结构形态基本恢复正常，通气、引流均较好；无效：头痛症状无明显缓解，无法进行正常通气和引流[1]。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100.0%。

2 结 果

58例患者中，治愈31例，好转24例，无效3例，总有效率为94.83%。58例患者均顺利完成鼻内镜手术治疗，术后均获得随访，随访时间为3～12个月，平均(6.52±2.08)个月，患者术后及随访期间均未发生鼻腔黏连、鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等明显并发症。

3 讨 论

鼻源性头痛是指由鼻腔、鼻窦局部解剖异常或病变(如鼻炎、鼻息肉、鼻腔和鼻窦新生物等)所引起的头痛，是临床耳鼻喉科常见疾病[2]。对于有明显的鼻部症状时临床诊断并不困难，但部分缺乏明显的鼻部症状鼻源性头痛患者容易引起漏诊或误诊，被长期诊断为偏头痛、血管神经性头痛或神经官能症等，应用药物治疗往往效果不佳，因得不到及时有效诊治而给患者带来极大痛苦[3]。对于确诊为鼻源性头痛且保守治疗无效者，因尽快采取手术干预。

3.1 发病机制 鼻源性头痛包括鼻炎和鼻窦炎引起的头痛及黏膜接触点性头痛，其发病机制为寒冷、压迫、毒素刺激和血管扩张等因素刺激或触动支配鼻黏膜和骨膜的三叉神经感觉纤维而引起反射性头痛[4]。此外，鼻腔和鼻窦黏膜三叉神经存在的P物质也能通过提高毛细血管通透性、扩张血管及释放缓激肽来引起头痛[5]。鼻炎、鼻窦炎由于鼻腔鼻窦黏膜水肿压迫、分泌物残留、反复感染等引起鼻窦开口阻塞，鼻窦内形成负压而导致真空性头痛；黏膜接触点性头痛主要为鼻腔结构异常(偏曲的鼻中隔及其临近结构异常)引起的非炎症性鼻源性头痛[6]。鼻中隔局部偏曲造成一端鼻腔宽度过大、吸入过多空气，导致黏膜受到强大气流冲击引起头痛症状，当鼻中隔局部偏曲部位较高时更容易加剧头痛症状。

3.2 保守治疗的不足 鼻源性头痛患者经鼻内镜检查时，可见鼻内结构如鼻中隔、鼻甲、鼻腔黏膜等出现不同程度病变，如鼻中隔偏曲、鼻甲充血水肿、黏膜暗红、脓性分泌物或新生物等[7]。保守治疗对鼻源性头痛效果欠佳，只能暂时缓解患者头痛症状，无法彻底解除病因，且容易复发。手术是唯一能彻底解除患者痛苦的治疗手段，其目的是就诊鼻内异常解剖结构、消除引起头痛的病因，缓解或消除头痛症状。

3.3 鼻内镜手术的疗效比较 Welge-Luessen A等[8]在2003年首次报道，对于20例顽固性头痛患者实施手术以重建鼻内解剖结构。在术后10年随访中，大多数患者头痛均明显缓解，效果满意，同时提出了应对期保守治疗无效的头痛患者尝试进行常规鼻内检查及治疗的观点。近年来，鼻内镜手术的广泛应用于鼻源性头痛患者，疗效理想。国内许多学者认为，经鼻内镜手术治疗鼻源性头痛非常更有必要[9]，尤其是对于鼻内接触性头痛患者，因病灶深在、隐匿更容易被忽视，鼻内镜自身的优势更有利于解决此类问题。张静等[10]在气管插管静脉复合麻醉下，采用鼻内镜手术治疗因鼻腔解剖结构导致的鼻源性头痛患者75例，术式包括鼻中隔成形术、中鼻甲部分切除术、单纯前筛切除术等，结果有效率达92.0%(69/75)。孙轶青等[11]对50例鼻源性头痛患者实施鼻内镜手术以矫正鼻内异常的解剖结构，治愈率为60.0%(30/50)，临床总有效率达94.0%(47/50)；杨晓军等[12]采用鼻内镜下鼻内结构重建手术治疗82例鼻源性头痛患者，结果治愈率达84.1%，总有效率93.9%，结果显示，经鼻内镜手术治疗后黏膜接触性头痛组和鼻窦性头痛组患者VAS评分比较，差异无统计学意义，提示鼻内镜手术对两种类型鼻源性头痛效果均较好。本研究中58例患者均顺利完成鼻内镜手术治疗，治愈35例(60.34%)，好转20例(34.48%)，无效3例(5.17%)，总有效率为94.83%，结果与上述报道相近，患者术后及随访期间均未发生鼻腔黏连、鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等明显并发症，提示鼻内镜手术治疗鼻源性头痛效果确切、并发症少。

3.4 操作要点 总结近年来的经验和文献[13，14]，体会如下：①术前结合鼻内镜和CT扫查结果来全面仔细评估患者病情，设计详细的手术方案；②术中尽量维持中鼻道与中鼻甲的形态和功能，切除局部病变组织时注意尽可能减少黏膜尤其是嗅区黏膜损伤，尽可能保持嗅区通畅及黏膜完整，过多切除组织而造成术后患者嗅觉功能减退；③发生病变的窦口复合体区域是导致头痛的重要因素，在内镜下矫正鼻中隔偏曲时同时切除鼻窦内局部病变组织使得窦口开放，消除局部炎症；④对于伴有明显下鼻甲骨质增生者，可酌情采取黏膜下骨质切除手术处理，如为轻度下鼻甲肥大则行单纯下鼻甲骨折外移，注意维持鼻甲表面黏膜完整性；⑤术后填塞处理时应防止中鼻甲向一个方向过度挤压，术后定期复发，及时清理鼻内干痂、分泌物及肉芽或水肿组织，避免术腔粘连，确保鼻腔、鼻窦的正常通气引流。

鼻内镜下光线好、视野清晰、分辨率高，其直视下局部放大功能有助于更精确定位病灶，尤其是隐蔽区域病灶，提高手术准确性，保证在彻底清除病变组织的同时减少手术创伤，且操作方便、安全，减少术后并发症的发生。既改善鼻腔通气功能又最大限度保留鼻腔内正常结构功能，是治疗鼻源性头痛有效、安全的方法，值得临床推广应用。

参 考 文 献：

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[3] 石 磊,宋亚娟,张志昱.85例鼻源性头痛的诊断与治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19(1):80-81.

[4] 唐 伟.鼻内镜下重塑鼻腔结构治疗鼻源性头痛90例的临床疗效[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19(2):170-171.

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[11]孙轶青,彭本刚,王 欣,等.鼻内镜下鼻内结构重建治疗鼻源性头痛[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2011,25(4):50-52.

[12]杨晓军,多 吉,徐文萍,等.鼻内镜下重建鼻内结构治疗鼻源性头痛[J].局解手术学杂志,2014,32(1):77-78.

[13]何文萍,李慧卿,马建华.鼻内镜手术治疗无鼻部症状的鼻源性头痛26例分析[J].宁夏医科大学学报,2011,33(6):591-592.

[14]谢绍欣.鼻内镜下手术矫正鼻中隔偏曲治疗鼻源性头痛41例[J].医学综述,2012,18(8):1274-1275.

作者简介：罗佐彦(1976～)，男，学士，主治医师，研究方向：耳鼻咽喉-头颈外科。

【中图分类号】R 765.5

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)04-0633-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.56

(收稿日期：2016-04-11

修回日期：2016-06-10)