胸腔镜辅助治疗结核性包裹性胸腔积液30例的综合护理

胸腔镜辅助治疗结核性包裹性胸腔积液30例的综合护理

麻燕莲

(广西南宁市第四人民医院暨广西艾滋病临床治疗中心，南宁市 530023)

【摘要】目的 探讨综合护理干预在胸腔镜辅助治疗结核性包裹性胸腔积液的效果。方法 将60例结核性包裹性胸腔积液患者，随机分为干预组和对照组各30例，对照组给予常规护理，干预组给予综合护理干预，比较两组患者的住院时间和护理满意度。结果 干预组住院时间为(8.5±2.5)d，明显少于对照组的(15.3±3.4)d，两组比较，差异有统计学意义(P<>P<0.05)。结论>

【关键词】结核；包裹性胸腔积液；胸腔镜；综合护理；干预

结核性胸腔积液在我国发病率较高，占胸腔积液的30.0%～60.0%[1]。结核分枝杆菌感染胸膜后，胸腔积液中会产生大量纤维蛋白及炎性渗出物，从而使积液黏稠度增加并沉积于胸膜表面，使胸膜增厚，包裹形成，严重包裹可使胸膜肥厚粘连，甚至可使胸廓塌陷，进而影响患者肺功能[2]。2014年1月至2015年6月，我科在结核化疗及激素治疗的基础上，采用内科胸腔镜微创术，对60例结核性包裹性胸腔积液患者进行治疗，并给予综合护理干预，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为本院2014年1月至2015年6月共60例患者，收治入院的纳入标准：①具有典型结核中毒症状；②体温>37.8℃，有胸痛症状；③结核菌素试验呈阳性；④影像学检查提示包裹性胸腔积液，为中等量结核性胸腔积液(B超声提示积液包裹和胸膜厚度>2 mm)；⑤胸水的实验室检查提示积液中腺苷脱氨酶(ADA)水平超过45 U/L，以淋巴细胞和单核细胞为主。排除标准：严重心、肝、肾及肿瘤、感染、低蛋白血症疾病的患者。按照随机数字法将患者分成干预组和对照组，每组30例。对照组中，男22例，女8例；年龄23～61岁，平均(41.2±4.4)岁；病程1～4个月；干预组中，男24例，女6例；年龄25～60岁，平均(40.5±6.3)岁；病程1～5个月。所有患者均同意采用胸腔镜微创术治疗，并在知情同意书上签名。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg，以解除迷走神经对心脏的抑制，减少麻醉过程中支气管黏液分泌；同时给予肌肉注射盐酸哌替啶50 mg镇痛。取健侧卧位，根据B超定位，选取腋中线至腋后线第6～7肋间为穿刺点，0.2%利多卡因浸润麻醉至壁层胸膜，沿肋间走向切开皮肤，以1.0～1.5 cm切口为宜，分离皮下组织，将套管针置入胸腔，拔出针芯，放入内科胸腔镜，在胸腔镜的直视下，用活检钳钝性将包裹于脏层胸膜表面的纤维膜剥除，解除胸膜粘连，打通分隔，清除坏死组织，抽尽胸水，术毕放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶引流。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 给予常规护理：术后患者取半卧位，给氧，严密观察生命体征及病情变化，保持呼吸道和引流管通畅。

1.3.2 干预组 在常规护理的基础上给予综合护理干预，具体措施如下。

1.3.2.1 心理护理干预 术前责任护士主动与患者沟通，根据患者的情况选用通俗易懂的语言讲解胸腔镜手术的方法、特点、优点，以及手术前、中、后注意事项，介绍以往成功案例，认真解答患者提出的问题，消除患者的顾虑，使其积极配合手术治疗。

1.3.2.2 术前护理干预 术前遵医嘱完善各项检查，如血常规、出凝血时间、血气分析、肝肾功能以及心电图、CT等。教会患者进行呼吸功能锻炼(缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球等)，使患者胸廓扩张，有利于肺萎缩的小肺泡膨胀，促进肺部康复；给予雾化吸入，目的是湿化气道和稀释痰液，净化呼吸道，预防术后肺部感染。

1.3.2.3 术中护理干预 建立静脉通道，取健侧卧位，嘱患者术中勿咳嗽及变换体位，给予鼻导管吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，密切观察生命体征、神志、意识的变化，如患者出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗及心悸等胸膜反应时，立即报告医生，停止操作，取平卧位，并对症处理；备好胸腔闭式引流瓶，放置胸腔引流管后给予连接引流，观察有无积液流出，及时控制速度，观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。

1.3.2.4 术后胸腔闭式引流护理干预 ①保持管道的密闭和无菌：观察引流装置是否密闭，引流瓶有无漏气或破裂，为避免空气进入胸膜腔，水封瓶的长管应置在液面下2 cm，竖立放置；每日用无菌生理盐水更换水封瓶内液体，要严格无菌操作，必须双钳夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔；保持穿刺部位皮肤清洁、干燥，如伤口敷料有渗血、渗液，及时更换，防止局部感染。②保持引流通畅：术后协助患者取舒适体位，如平卧或半坐卧位，嘱患者进行有效的咳嗽和深呼吸，以利于胸腔内液体引流，促使肺早期复张；闭式引流主要靠重力引流，引流瓶应置于患者胸部水平下60 cm 处，防止引流出的液体逆流，造成胸腔内感染；引流管避免过长、扭曲、脱落、受压，每30 min挤压引流管1次，预防发生堵塞，如出现波动幅度小或无波动，提示引流管可能阻塞，报告医师及时处理，用0.9%生理盐水冲管或用肝素液边回抽边推注，促使其引流通畅；密切观察并记录引流液的量、颜色、性质和水柱波动范围。当引流量颜色鲜红，患者表现为四肢湿冷、心率增快、血压下降等低血容量休克时，应警惕胸腔内活动性出血，立即通知医生对症处理。术后出血多的原因为富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致，发生率约为0.1%[3]。③妥善固定引流管：引流管用血管钳固定于床单上，引流管需连接紧密，定时检查引流管与水封瓶接口处有无松脱，玻璃接头用胶带固定，同时告知患者转身、活动时，防止引流管脱落。若引流管从胸腔滑脱，迅速按压置管处胸壁，封闭伤口，消毒后用凡士林纱布覆盖，协助医生无菌操作并重新置管；若引流管连接处脱落，立即双钳夹闭胸壁导管，消毒后连接紧密；运送患者时需双钳夹管。④拔管指征：术后48～72 h，引流液逐渐减少，至24 h<50><2 cm，夹管24="">

1.3.2.5 疼痛护理干预 向患者解释疼痛原因主要是切口及胸腔引流管压迫肋间神经、壁层胸膜活检及松解治疗所致，疼痛一般1～2 d内会消失；给患者提供安静、舒适的环境，指导听音乐等放松技巧，分散注意力；翻身时用手固定引流管以减轻疼痛；对疼痛部位进行评估，必要时遵医嘱使用止痛药。

1.3.2.6 出院护理干预 嘱患者注意休息，劳逸结合，预防感冒。因结核性包裹性胸腔积液是慢性消耗性疾病，引流胸腔积液后，体内的白蛋白及营养物质减少，所以指导患者多进食高蛋白、高热量、高维生素等易消化的食物；多进食蔬菜和水果，禁烟、酒及辛辣刺激性食物；指导患者正确服药，按期复查。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗后的平均住院时间及护理满意度；满意度的评价采用我院自制的问卷调查，出院时让患者填写，当场回收，内容包括环境管理、服务态度、操作水平、健康指导、心理护理五个方面，每个方面分为非常满意、满意、一般和不满意三项内容。采取100 分制，其中，≥90 分为非常满意，80～89分为满意，60～79分为一般，0分为不满意。总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，护理满意度计数资料以率(%)表示，计数资料比较采用χ2检验，以P<>

2 结 果

2.1 住院时间比较 干预组患者住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<>

表1 两组患者住院时间比较 (x±s)

组别n7～9d10～15d>15d平均住院时间(d)干预组3019838．5±2．5对照组307121115．3±3．4t值7．162P值<>

注：与对照组比较，P<>

2.2 护理满意度比较 干预组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<>

表2 两组患者对护理工作满意度比较 (%)

组别n非常满意满意一般不满意总满意度干预组3024(80．0)5(16．7)1(3．30)029(96．7)对照组308(26．7)15(50．5)4(13．3)3(10．0)23(76．7)χ2值4．827P值<>

3 讨 论

结核性胸膜炎渗出液在胸膜腔积聚，形成胸腔积液，经全身抗结核、及时抽液等治疗，大多可以吸收并治愈[4]。胸腔镜手术治疗结核性胸膜炎，能在良好视野下利用活检钳、电凝钩解除胸膜粘连、胸膜肥厚、干酪坏死组织、纤维包裹、纤维分隔等，完全吸出胸腔积液，对早期结核性包裹性胸腔积液患者，胸腔镜手术治疗是一种损伤小、安全、有效的方法[5]。胸腔镜是近几年来开展的手术方式，因住院时间短而逐渐被患者认可和接受，由于胸腔镜是侵入性操作，所以存在一定的感染风险。因此，在操作过程中需严格遵守无菌技术操作原则，实施合理、规范的临床护理干预，如心理护理、术前健康宣教以及各项功能训练；术中、术后密切观察生命征及病情变化，妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液情况，避免切口感染、胸腔感染等并发症；指导科学的功能锻炼，循序渐进的运动，按时服药、定期复查等，促进患者早日康复。

综上所述，对应用胸腔镜辅助治疗结核性包裹性胸腔积液患者实施综合护理干预，能有效提高治疗效果，缩短了住院时间，减少并发症，利于患者的康复，护理满意度提高，值得临床推广。

参 考 文 献：

[1] 马玛,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:229 -246.

[2] 刘钧,谢志斌,钟敏华,等.内科胸腔镜冷冻治疗与纤维松解术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效对比[J].医学理论与实践,2015,28(10):1317-1318.

[3] 林翠绒,张良基.内科电视胸腔镜检查术的护理[J].临床肺科杂志,2010,15(8):1209-1210.

[4] 顾恺时.胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:592-593.

[5] 刘福升,徐建华,宫理达,等.胸腔镜辅助治疗早期结核性包裹性胸腔积液112例[J].中国微创外科杂志,2014,14(7):618-620.

作者简介：麻燕莲(1967～)，女，大专，主管护师，研究方向：肺结核护理。

【中图分类号】R 473.5

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)04-0655-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.66

(收稿日期：2016-04-17

修回日期：2016-06-14)