前庭神经炎的诊疗研究新进展唐 亮 (广西壮族自治区民族医院耳鼻喉科，南宁市 530001) 【提要】前庭神经炎(VN)为临床中常见的外周性眩晕疾病，典型临床症状表现为突发持续的重度旋转性眩晕，头动或体位改变时眩晕症状加重，伴有平衡障碍、自发性眼震等，无听力障碍和中枢神经系统疾病。在较长的时间里，VN的诊断与治疗方法相对滞后，本文结合相关文献，整理近年对VN的研究，重点在诊断新方法、治疗新方案等方面。 【关键词】前庭神经炎；VEMP；激素；前庭康复 前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)是常见的外周性眩晕疾病，发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕。长期以来，VN的诊疗主要是经验性的，有关这方面的研究十分有限。随着我国医疗水平的不断提高及技术手段的丰富，对VN的临床诊治的重视程度亦在增加，一些新方法的发现、应用使诊疗的整体水平有显著的提高。 1 流行病学调查及分型在以眩晕为主诉的患者中，约7%的病患最终诊断为VN，是常见的前庭外周性眩晕疾病，其在一般人群中的年发病率为3.5/10万[1]。VN又分成3个亚型：Ⅰ型为前庭下神经炎，Ⅱ型为前庭上神经炎，Ⅲ型为完全性前庭神经炎。3个亚型在发病率上有所差别。有学者在解剖研究中发现，前庭上神经骨性管道相对较长，与之伴行的小动脉也随之通过相对狭窄的骨管，这使得前庭上神经更易受到绞窄和缺血的影响[2]，且面神经的分支与前庭上神经之间有吻合，更容易受面神经病毒感染的影响。因此，前庭上神经炎较为常见，完全性前庭神经炎少见，单纯前庭下神经炎罕见[3]。 2 病因及临床表现VN病因与多种因素如病毒、细菌和微生物感染以及过敏和自身免疫性等有关[4]，其中病毒感染为主要机制，有一定季节性、聚集性的特点，以呼吸道感染的病毒多见，约半数的患者发作前有上呼吸道感染病史，病毒种类有：1 型单纯疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒，EB 病毒、肠病毒[5]、腺病毒[6]和流感病毒A和B等。嗜神经组织病毒感染后，其炎症过程导致神经退行性变。在人颞骨病理研究中发现，VN主要以损害前庭神经节为主[7～10]。临床特征表现为突发持续的重度旋转性眩晕，头动或体位改变时眩晕症状加重，伴有平衡障碍，并易向患侧偏斜，还包括自发性眼震、面色苍白、恶心、呕吐等，无听力障碍和中枢神经系统疾病，且不伴有耳蜗症状或其他神经系统症状。 3 诊断及鉴别诊断3.1 经典的诊断标准 其要点包括：①突然发作的强烈旋转性眩晕；②自发性眼震快相向健侧；③冷热试验前庭功能明显减退或丧失；④无耳蜗功能障碍；⑤无其他神经系统异常征象；⑥脑脊液中蛋白含量增高[11]。 3.2 新的诊断方法 因为前庭神经解剖位置较特殊，往往需要通过一些检查方法协助诊断。冷热试验作为传统检查项目只能反映前庭上神经受累情况，当病变位于前庭下神经时则无法进一步进行精确定位，如果患者冷热试验正常，则往往会当成中枢性眩晕治疗而造成错诊。在没有新技术开展的很长一段时间里，依赖临床经验是诊断的关键，这也阻碍了年轻医师对VN的认识，影响了诊疗的进展。这一情况的改变来自于近些年来医学新技术的不断发展，这给我们提供了更加精确的定位诊断方法，其中最为重要的当属前庭诱发肌源性电位(vestibular-evoked myogenic potential，VEMP)检查。 3.2.1 VEMP 自从澳大利亚学者Colebatch等发现VEMP来源于前庭系统的研究假设后，该系列检查是近年来发展最快、也是最重要的前庭功能检查。VEMP是强短声诱发的在紧张性收缩的相应的骨骼肌上记录到的短潜伏期肌电反应，其中刺激引出方式以短声(click)引出率最高，约98.0%，振幅越大，潜伏期越短[12]，是目前最常应用的刺激方式，短纯音(tone-burst)引出率次之，达88.0%，振幅较小。骨导刺激是通过敲击的骨导刺激方式引出反应，引出率为91.0%。除了声震动刺激外，还有通过电刺激引出方式，有研究者证明持续的短直流电刺激乳突，也可以在胸锁乳突肌得到电位信号，在定位病变部位时有一定价值[13，14]。 根据诱发电位记录部位的不同,可以分为颈性前庭诱发肌源性电位(cVEMP)、眼性前庭诱发肌源性电位(oVEMP)及咀嚼肌前庭诱发肌源性电位。cVEMP来源于球囊，由前庭下神经传入，反映同侧球囊[15，16]及前庭下神经功能状态。oVEMP来源于椭圆囊，由前庭上神经传入，反映同侧椭圆囊及前庭上神经功能状态[17～19]。oVEMP和cVEMP分别对应前庭上下神经，如oVEMP异常而cVEMP正常，则定位前庭上神经炎；如oVEMP正常而cVEMP异常，则定位前庭下神经炎。正是由于VEMP这种源自前庭系统又与耳蜗无关的特点，对一直以来缺乏精确的定位诊断手段的VN来说，无疑是具有重要意义的，值得在临床广泛开展，并且不仅仅限于VN。cVEMP还广泛应用于上半规管裂综合征、内淋巴积水等外周前庭疾病的临床诊断和研究。 3.2.2 3-D磁性搜索线圈 利用该方法可以发现VN只累及前庭的一部分，一般累及支配水平半规管和上半规管的前庭上神经。 3.2.3 头脉冲试验 采用该试验发现VN可累及前庭上神经和前庭下神经，也可单独损伤前庭上神经[20]。 3.3 鉴别诊断 与以下疾病鉴别：①其他外周型眩晕疾病：梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、偏头痛性眩晕等；②内听道肿瘤：听神经瘤等；③中枢性疾患：如椎基底动脉梗死综合征、小脑绒球小结梗死和脑桥梗死等。 4 治疗方法一般的治疗方案为：①绝对卧床休息，避免声、光刺激；②抗眩晕药，但用药时间不宜过长，也可适当应用短期类固醇药[11]。在综合近几年诊治VN方面的研究并总结后，优化的治疗方案如下。 4.1 糖皮质激素 主要在神经炎症的急性期，糖皮质类固醇激素的抗炎症作用可减轻神经组织肿胀从而改善外周前庭功能。有研究者系统分析文献资料后的方案为：甲基强的松龙静脉点滴，起始剂量120 mg/d，每用3 d后递减40 mg，9 d后改为强的松口服治疗，起始用20 mg/d，每用3 d后减半至治疗结束[21]。 4.2 抗眩晕 比较值得推荐的药物有苯海拉明氯茶碱、达哌啶醇，急性期肌注或静脉给药比口服效果更好；氯苯甲嗪和东莨菪碱可作为控制、预防轻度眩晕用药[22]。需要注意的是，从事驾驶、操作精密(或危险)仪器、体育工作的患者应注意药物的镇静作用造成的影响。然而对于抗眩晕药的使用应尽量减少，因为在眩晕急性期使用含前庭中枢抑制剂的抗眩晕药时，虽然可缓解眩晕症状，但急性期后此类药物的继续使用则可抑制前庭中枢代偿的建立过程，因此，需规范使用此类药物[23]。 4.3 前庭康复治疗 主要效果体现在VN的慢性期。前庭神经有一定的自我修复能力，但作用有限，常规药物等治疗后遗留慢性眩晕的患者，其前庭中枢代偿功能尚未完全建立，前庭康复训练可增强平衡功能并促进前庭代偿，从而提高VN患者眩晕的疗效。国内有学者提出“耳源性眩晕患者个体化程序化综合治疗”的概念和流程，即在VN患者常规药物等治疗后遗留慢性眩晕者，如前庭中枢代偿功能尚未完全建立，可进行个体化前庭康复治疗直至恢复正常，值得进一步深入研究和探讨[24]。陈光辉等[25]在药物治疗及前庭康复基础上加用前庭电刺激，即在双侧乳突采取双极直流电刺激，此方法增强前庭周围性眩晕患者的平衡功能并提高其对眩晕的耐受能力，疗效较为显著。前庭康复治疗，是作为除药物治疗以外的治疗前庭功能减退的重要手段，方法简单、经济、易接受，患者几乎无不良反应。 4.4 抗病毒 目前有部分学者认为，在VN治疗中抗病毒治疗非必须的方案，但考虑在有较确切的病毒感染的发病初期仍有治疗的意义，所以在部分病例选择上应作保留方案。 4.5 扩血管 考虑前庭上神经易受伴行的小动脉出现绞窄缺血的影响，可适当使用，改善供血。 5 展 望对VN诊断的重要意义不仅在于定位准确，更需要充分排除中枢性病变，避免误诊，因为中枢性疾患在治疗时间上是分秒必争的。在治疗方面，目前我国在除发达城市以外的比较多地区，大部分医生还是凭借经验进行治疗，方案仍停留在单纯药物治疗上，仅仅依赖药物的有限作用，治疗较被动，前庭康复等物理治疗尚未能有效开展，导致治疗效率不高。对于部分慢性VN、复发性VN的患者经过系统治疗后疗效仍不理想，是治疗方面的难点。因此，对诊断和治疗的进一步加强认识直至规范化应用是十分有意义的，希望有更多学科的专家在临床工作中继续总结经验及探讨。 参 考 文 献： [1] Neuhauser HK,Von Breven M,Radtke A,et al. 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