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扶阳要药论附子(中卅七)

2017-06-04  指禅李的...

(七十九)当代·朱步先《朱良春用药经验集》

附子温五脏之阳,要善用,不可滥用。附子,是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一,四大主药又称之为“药中四维”,可见其重要。附子之功,在于温五脏之阳。

古今善用附子者,首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子者而言,在太阳篇者有桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤;在太阴篇有理中汤(丸):在少阴篇有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、茯苓四逆汤;在厥阴篇有乌梅丸。几近20方之多,竟占全书方的六分之一强。在使用附子的处方中,最为重要的,乃在于其强心作用的四逆汤诸方,盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出:“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”,而抢救热病心衰,也就是“救逆”的首选药物,即为附子。30年代,祝味菊先生以善用附子称誉于上海,时人称为“祝附子”。虽高热神昏,唇焦色蔽,息促脉数,仍力主用附子,就是抓住了热病耗伤心力这个要害,使许多重笃病人转危为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说,他非常佩服祝味菊用药的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者,他对热病中、后期,邪势方衰而体力不支,有厥脱之危者,赏用《冯氏锦囊》之全真一气汤,此方人参、附子与地黄、麦冬同用,强心救逆,养阴益气,在热病治疗中可谓别开生面。但是,祝、章两先生这样的经验和见解,却是空谷足音,庸浅者且毁谤之,直至近三十年,始重现辉煌。以四逆汤(及其改进剂型)治疗感染性休克、心源性休克,广泛用于内科临床,其强心升压、改善微循环的作用非常突出。

热病用附子,要见微知著,如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之,即置患者于姜附桶中,亦往往不救。朱氏提出以下标准:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白;汗出,四肢欠温;小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数,亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。二十多年前,在朱氏的指导下,曾把附子用于许多例重危病人,特别是小儿中毒型菌痢、麻疹合并肺炎,虽高热脉数,亦在所不忌,有效地挽救了许多重危症的生命。曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎患者,高热持续8日不退,昏睡,烦躁不安,呼吸迫促,脉搏每分钟150次,而面色苍白、有汗、舌淡、溲清,当即用了红人参、附片、龙骨、煅牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、葶苈子、枳壳、桔梗等。病区主任看了处方,问:人参大补,附子大热,现在孩子体温39℃以上,照你们中医的说法是,邪热方炽,合适吗?但反问她:“如果心衰,你们用不用抗心衰药?这就是中医的抗心衰药。”结果连续3天用了3剂药,病情日见好转,体温显著下降到低热,脉搏也降到每分钟100次以下。现在这个小孩已经上中学了。附子强心的有效成分为去甲基乌头碱,现代研究证实其强心作用可靠,有改善外周及冠脉血循环,增加心肌收缩力,提高心排血量,扩张周围血管,降低外周阻力的作用。近二十年来,已有参附注射液肌内注射或静脉滴注,更有效地发挥了附子急救的作用。急性热病如此,慢性病过程中出现的充血性的心力衰竭,用附子亦有著效。盖心衰以阳气虚衰为本,血瘀水停为标,对心衰而见心悸怔忡、自汗短气、神疲乏力,甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡苔白、脉弱或结代者,朱氏常用附子为主药,振奋心肾之阳,伍以人参、茯苓、白术、生姜、赤白芍、桂枝、葶苈子、仙鹤草、丹参、益母草等,每收捷效。照仲景用法,附子用于厥脱之急救,挽阳气之亡失于顷刻,须用生者,其力始宏。但生附子应用不当,常致中毒。目前市售之生附子又往往告缺,朱氏认为用熟附子效果亦甚显著,似不必拘泥。

附子温肾阳,既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿(如人参汤、真武汤),又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证(如金匮肾气丸)。泌尿系结石方中稍佐附子35g,有增强排石之功。

附子温脾阳,对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻,或暴泻损及脾阳者,附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝,少佐乌梅、黄连,取效亦捷。

附子亦温肺阳及肝阳,中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚,实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚(如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒);肝为刚脏,内寄相火,肝阴肝血为本,肝阳肝气为用,肝阴肝血虽多不足之证,肝阳、肝气亦有用怯之时,其证疲惫乏力,悒悒不乐,巅顶冷痛,胁肋、少腹隐痛,阴器冷感,脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草;肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。

附子又为痹证要药。痹证含义很广,包括风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。在痹证的研究上,朱氏积有数十年功夫,其益肾蠲痹丸一方,早已享誉海内外。他对病情顽缠、疼痛剧烈者,亦常配合汤药,以期迅速地控制病情,减轻患者的痛苦。其中,风寒湿相兼为痹,症情偏寒者,朱氏常用附子为主药,配合桂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。风湿热痹,亦有用附子之时,常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、苡仁、葎草。此际用附子,一方面是因为本有湿邪存在,湿为阴邪,湿盛则阳微;另一方面,因湿热蕴结,阳气被遏,故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子,但配伍不同,用量亦不同,风寒湿痹须用大剂量(1530g),此则仅须小剂量(36g)。肩关节周围炎亦常用附子,患者常诉肩部冷感,怕风,喜暖,晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱氏经验以附子为主药,配合桂枝、蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫羊藿、细辛、灵仙、黄芪、白术之类,15剂为l疗程,常可获效。类风湿性脊柱炎,现称强直性脊柱炎,常须大剂附子配合益肾壮督活血之品,如老鹿角、淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花,兼吞服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠,必须坚持服药,非短时期所可见功。

不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用附子,如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等。朱氏认为,不能因为有一个“炎”字,就不敢用附子,附子其实也有较好的抗炎作用。当然总的还是以辨证论治为指归。同时,附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍,仲景治肠痈之薏苡附子败酱散,即已开先例。汪昂《本草备要》对附子之功用说得很全面精辟:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”可以参证。

总之,附子在临床应用广泛,用之得当,效果卓著。但也不可滥用附子。某些医生,因其温阳振颓有速效,往往滥用附子,曾有人统计过某名医一段时期的处方,无一方不用附子,无一人不用附子;还有人撰文说什么方药里都可加附子,就像做菜放味精提鲜一样,这都背弃了辨证论治精神,是欠妥的。所有药物,都有利有弊,必当用始用之。

关于附子的用量及用法,朱指出:一是不同的人对附子有不同的耐受性,有人用3060g没有问题,有人仅几克就会出现中毒反应。因此,除危急情况之外,应当慎重,不妨先从小剂量(36g)开始,如无反应,可以逐渐加大,采取递增的方式,大致以30g为度。得效后就不必再用大量,亦可同样采取递减的方式,慢慢减下来。二是熟附子的加工,是用卤水浸泡后再在笼屉里蒸熟,其有毒的成分会受到破坏,而有效成分不变。但其蒸制过程目前仍是经验性的,建议研究单位作一些测试,为加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高温高压,以破坏其乌头碱内酯,这样入汤剂就安全多了,也毋需先煎、久煎(当然日本汉方医附子的用量很小)。以目前状况而言,如附子用量较大,仍以制者入药为妥,且必须先煎半小时,煎时最好加生姜三五片,或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川医生的经验是:以口尝不麻为度。如果感觉口舌发麻,就应再煎。另外,煎附子之水要一次放足,不能中途再添加水。

附子中毒最先出现的症状是头晕,心慌,口、舌、唇、四肢发麻,说话不爽利。此际可用淘米水一大碗即服,有缓解中毒症状的作用,然后可用甘草60g水煎服。严重者除上述症状外,兼见恶心呕吐,皮肤冷湿,胸闷,心率慢而弱,血压下降,早搏,心律不齐,体温下降,或突然抽搐,应及时送医院急救。

(八十)当代·三七生《复泰草堂医论选》

温药五虎将之附子。太极动转,两仪乃分。清升浊降,天地定位。乾为天,坤为地,万物之覆载也。乾卦中爻与坤卦交,然后天一生水,地二生火,后天用事,先天退位。天一者,先天元阳也,秉乾运之力,为生命之根,性本属火,安宅于水,即坎中一阳也。坎阳内秘,则肾水温升,骨髓充满,阴成阳化,形气充盛。后天因之化生,木火从其布散。一身气血,四肢百骸,皆从此一点元阳先天火种孕育而成。后天脾胃赖此火以蒸腾,胸中大气借此火以鼓荡。魂魄因之而安宁,精神因之而清静。实安身立命之根基,生精化气之泉源也。  

或有神荡,精乃不藏,元阳外越,寒邪内伤。或妨其升路,或阻其降途,使其根本不固,枝末不舒。神气不能周遍全身,精血不能濡润整体。当是时也,亟当助其阳用,扫其阴霾,开其闭塞,通其凝滞。使元阳复归本宅,使生气重达四末,使内外出入通达,使上下升降顺畅。然后拨乱反正,转逆为从矣。然守成兴废必待良相,戡乱破贼须有猛将。当是时也,内能成回阳救逆之功,外可当散寒通滞之用者,非附子莫属。附子者,性大热,味辛,种于冬至,收于夏至,当一阳初动之时,秉先天乾健之力。能散沉寒痼冷,可生少火残阳。制后色黑,五行属水。合土可伏,并金可攻。与姜草同施,可攻可守,能回四逆,实扶阳抑阴第一猛将也。舍此他图,是置张飞而用廖化之属耳。

(八十一)当代·钟知霖《发现中药》

附子一物,重用必入于肾,非护阳也,实质是点火之品。肾中真阳,先天带来,犹如海底火山,地心热核,非一般火可比,非一般水可灭,附子一味岂能说补就补,说护就护!它只不过充当点火角色,将如海底石油之左肾真阴点燃催旺而已。危急病患,大用之确实情不得已。

附子之所以能够大补肾阳,那是因为它具备捕获与贮藏那些宇宙微波能量的能力,并且这些微波能量就存在其种子“真细胞”及其N级复制的“类真细胞”里面,当其被人体消化时,这些能量就释放出来并被人体吸收,有效地加速人体“真细胞”及其N级复制的“类真细胞”的复制,从而起到大补肾阳气的药理作用,实质就是充当点火角色罢了。

附子此物,喜好在天寒地冻的地方生长,有些地方即便是积雪数尺,所有的生物都不能生存的地方,附子竟然还是翠绿挺拔,从这里我们就可以得知附子的大热性情。

附子虽是有毒之品,但如是运用得当,则往往能获伟效。只此物确实有毒,只可护阳救危以治病,万不可久服以伤阴。

附子一物,给我的感觉是一味药力很强,能量甚是充足的药物。当附子入于肾经之后,它紧接着就爆发性地在肾内发挥其药力,能瞬间激活肾阳,其作用相当于给运动员打一针兴奋剂,在短时间内迅速调动人体正气以抗击邪气,所以对于一些顽疾特别是寒湿之类沉疴,在大量应用附子之后很是见效。但是,如果不能一次将邪气完全击溃,或者辩证不当导致用药失误,则给病家所遗留下来的问题也是比较麻烦的。毕竟,肾阳在大量被附子透支之后,如果邪气还是占着优势,试问人体正气还凭什么来组织反攻?所以说,附子最有用也最难用,用之“不成功便成仁”啊!




二、张仲景应用附子的经验

张仲景的《伤寒杂病论》中,最能体现出张仲景应用附子的经验。由于张仲景不是专论附子的著作,故而其应用经验与方法,多能从其书中体现出来,并为我们提供应用好附子的思路与方法,现进行总结如下。

1.用量用法

张仲景在《伤寒杂病论》中应用附子非常广泛,《伤寒论》中应用有20方,《金匮要略》中(除去重复的)有13方,共计33方,加上方后加用附子者4方,经方中共有37方中应用附子。

张仲景所用之附子,有生用者,也有炮用者。生附子多用于少阴病证中,共8方,其它则全用炮附子。关于炮附子之制法,现代已经无法考证,但从一些专家研究者分析认为,可能是火制的一种,现代多不采用。

张仲景用附子有两个阶段。小剂量为1~2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等症;大剂量为3~5枚,多用于治疗关节疼痛或心腹大痛等症。关于张仲景所用之附子相当于现代的多重?

考证的结果,近些年来比较公认的张仲景时代的剂量,其一两相当现在的15g左右。张仲景多是把附子炮,分8片。已故名医何绍奇先生研究认为,一片附子相当于6~8g左右,如果按照所分为8片,少者也有50g左右,大者也有60g左右,也就是说,张仲景所用之附子的重量,一枚附子折算相当现在的50~60g左右。如果用的是生附子话,生附子毒性很大,研究认为相当熟附子的5~10倍之多。按照这样的情况分析,张仲景时代所用治少阴病的生附子,一枚相当现在的250~500g以上。就是按照张仲景用一枚附子保守的计算50g,二枚也相当100g,三枚相当150g,四枚相当200g,五枚相当250g之多。表明,张仲景时代用附子的剂量,已经相当很大了,不然的话,不可能写了一本著作《伤寒杂病论》成了经典与圣人。这表明,火神派学术思想,并非是一种凭空异想天开,而是沿着张仲景的思路与方法,走了下来,并走到了现在。

在煎药方法上,张仲景并未指明先煎,均是与它药同煎。但张仲景所同煎药物,多数是姜、甘草,特别是炙甘草的量,有时间用的量很大。这充分地证明,附子与姜、草同煎,足以达到解毒并增效之双重目的。而且现代所有的研究结果都表明,张仲景的这种附子与姜、草同煎的方法,不仅降解附子毒性疗效确切,而且尚有增效作用,可谓是一举两得。

在煎药之时,除了与附子配伍的姜、炙甘草之外,就是加水的多少,与煎药时间的长久,对于药效的影响,是很重要的方面。为了分析张仲景时代煎药估计时间与煎药加水的多少,我 从张仲景的处方中,观察其煎药时加水与煎煮的时间。

炮附子一枚:如桂枝加附子汤,炮附子一枚,去皮,破八片,桂枝三两,芍药三两,炙甘草三两,生姜三两,大枣十二枚。煎法:以水七升,煮取三升,去楂,温服一升。后面未说明,应该是每次温服一升,每天三次,即早、午、晚各温服一升。至于一升水是多少毫升?仝小林研究认为:张仲景时代每升水相当于现在的200ml,七升,就是1400ml,若加药煎成之后,药液剩余三升,即600ml,即煎煮液800ml,即煎药时要煮去800ml水,仝氏并以桂枝汤煎药时间为例,大约40分钟左右,也就是桂枝汤(或加附子),七升水煮上40分钟左右即可剩下三升。也就是说,张仲景时代一枚附子炮炙之后,与群药同煎,即不先煎,也与群药煎煮时间一样长。

炮附子二枚:如附子汤,炙附子二枚,去皮,破八片,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。上五味药,以水八升,煮取三升,去楂。温服一升,日三服。张仲景用炮附子二枚,不仅与群药同煎,同时煎药时加水比煎药一枚时多水一升,多一升水,煮药时间最多增加20分钟左右,估计张仲景煎药时间大约5060分钟左右。

炮附子三枚:如桂枝附子汤,炮附子三枚,去皮,破八片,桂枝四两,生姜二两,炙甘草二两,大枣十二枚。上五味,以水六升,煮取二升(误,应为三升),去楂,分温三服。张仲景用炮附子三枚,配生姜、炙甘草,加水六升,煮取三升,煮药时间大约为40分钟左右,且附子与群药同时煎煮。

生附子一枚:如四逆汤,生附子一枚,去皮,破八片,炙甘草二两,干姜两半。上三味药,张仲景的方法是,用牙齿把三味药细细地嚼碎,用水三升,煮取一升二合,去楂,分温再服,强人要用大附子一枚,干姜三两。三升600 ml水,煮剩240 ml360 ml水煮三味药颗粒状,大约40分钟左右。煮后剩余240 ml,每次80 ml,分三次温服。

从上面张仲景的附子用法上极为简单,与常规用药没有什么大的区别,首先是炮附子一枚、二枚、三枚,均是与群药同煎,加水六升、七升,煮取三升,每次温服一升,每天三次。生附子张仲景用法上,稍特殊一些,就是先把生附子与配药,用牙咬碎成小颗粒状,然后再煎药,加水三升,煮取一升二合,分三次温服。但白通汤、白通加猪胆汁汤方中,均是加水三升,并不把生附子与群药弄碎,煮取一升,一升药液分次温服。

附子的其它剂型,如丸剂、散剂,张仲景配方之时,附子所占的比例大小不一,以肾气丸为例,炮附子剂量在全方之中占的比例很少;另外,薏苡附了败酱散中,附子二分,只占总量的20%左右。由于可以看出,附子在汤剂中,张仲景用量比较大,而在散剂、丸剂中,所占总药比例中是很小的。

2.讲究服法

煎药时间早期的煎药计时方法,是以水量多少煎取药汁若干规定煎药时间的长短,仲景也是采用这种方法。纵观附子方的煎煮时间可以得出以下结论:①生附子煎药时间比制附子长,如桂枝加附子汤方用制附子一枚,以水七升,煮取三升;四逆汤生附子一枚,以水三升,煮取一升二合。②附子量大,煎煮时间亦长,如同样是温通经络、温散寒湿以疗风寒湿痹证的桂枝附子汤和甘草附子汤,前者附子三枚,以水六升,煮取二升;后者附子二枚,以水六升,煮取三升。③生附子兼配干姜、甘草,则煎煮时间比单伍干姜者短,如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁均单含干姜,要比兼伍姜草的茯苓四逆汤、四逆汤、通脉四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁花时间长,缘由甘草之缓和药性、解药毒之故。可见附子组方的煎药时间取决于附子剂量大小,炮制与否以及佐姜、草等因素。芍药甘草附子汤则是例外,该方用制附子一枚,煎药时间较长,可能为治阴阳两虚之证减附子燥烈之需。

附子先煎如通脉四逆加猪胆汁汤和白通四逆加猪胆汁汤均是先煎附子等药,去滓纳胆汁分温再服,旨在胆汁咸寒苦降,引阳入阴,使热药不致为阴寒所格拒,以利回阳救逆。

附子分煮在《伤寒论》中,附子泻心汤一方渍药汁与煮药汁相合的煎煮法,这是仲景运用附子的又一特色。该方大黄、黄连、黄芩三味寒药以麻沸汤二升渍之须臾,绞去滓,别煮附子取汁,两者相合与服。因两种药性味不同,煮煎时间要求不同时,故采用之。

散剂再煎。散剂一般以水送服,但仲景以附子组方的散剂也有要求煎服者,如《金匮要略》薏苡附子败酱散取本散方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。为何附子散剂欲再煎服用?《圣惠方》载:“治肠痈皮肉状如蛇皮及如错,小腹坚,心腹急方”,用败酱二两、附子半两,切苡仁二两半共捣,粗罗为散剂,每服三钱,以水中盏入生姜半分,煎至六分,去渣温服。该法使用生姜水煎散剂便是解附子毒、减附子燥烈最好的说明。

米汤煎服。《金匮要略》中附子粳米汤方后云:“以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服”。主治脾胃虚寒,水湿内停的腹满痛证,用米汤煎服一则扶益脾胃,一则为之解毒。此亦为仲景运用附子特色之一。

服药方法根据患者体质强弱而强调服药方法。如《伤寒论》去桂加白术汤方后云:“煮取两升,去滓,分温三服。虚弱家及产妇,宜减服之”。如《金匮》九痛丸的服法,强调强人初服三丸,日三服,弱者二丸。

三服、再服为常规服法。仲景凡用附子方,服法以日三服,分温三服为多,居18首;日二服,分温再服者为11方。即仲景以附子组方者一般11剂,13服。特别指出的是《金匮》方栝蒌瞿麦丸不仅提出饮服二丸,日三服的服法,并且强调若不知,增加药量至七八丸,以小便利,腹中温为知。

对病重且急证,仲景用附子方采用顿服法。如干姜附子汤治下后复汗致阳气大伤,阴寒内盛,虚阳外扰,昼日烦燥,病情发展迅速,常为虚脱之先兆,需采用顿服,集中药力,单刀直入,急救回阳,免生他变。

炼蜜为丸,以制附子毒。如仲景九痛丸治九种心痛,将附子、生狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸为末,炼蜜为丸,酒下,以蜜制附,制约附子之毒性,延长其药效。

3.应用策略

回阳救逆急用生用。如在《伤寒论》中回阳救逆的代表方剂四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆汤加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤,方中均用生附子,附子生用性烈善走发伸阳气,祛散寒邪。如:《伤寒论》第(323)条,“少阴病,脉沉,急温之,宜四逆汤”;另有,白通汤方:“葱白四茎、干姜一两、附子一枚(生,去皮,破八片)”。示急用生用。

热病救逆善用敢用。《伤寒论》第(317)条,“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”。这条示“里寒外热”、“……面色赤……或咽痛”乃少阴格阳,真寒假热证候。仲景透过现象看本质用通脉四逆汤救之。为后世医家敢用附子之方剂治热病乃置治疗热病心衰开了先河。

应用剂量因人而宜。仲景用附子的计量单位不一,有用”枚“者、”分“者、”两“者。但用“枚”时据多,在汤剂中用一枚时最多,可见为常规剂量,有19首。但在应用时又因人而宜。如《伤寒论》第(20)条“桂枝加附子汤方”、第(22)条“桂枝去芍药加附子汤方”附子用量均用一枚。又如:《金匮要略》惊悸吐下血胸满淤血病脉证第十六中的“黄土汤方”附子用三两。又有四逆汤方后有解注曰:“强人可大附子一枚”。

煎服方法分别各异。仲景在应用附子方剂时,在煎、服方法上不尽一样。在时间上生附子比熟附子煎煮的长一些,附子用量大煎的时间也长。生附子干姜甘草同煎的时间要比单伍干姜短。在“四逆汤”、“茯苓四逆汤”、“通脉四逆汤”、“通脉四逆汤加人参汤”等方剂中都能体现出来。另还有“附子先煎、分煎、散剂再煎”等煎煮方法。在“通脉四逆加猪胆汁汤”、“白通四逆汤加猪胆汁汤”中都能见到。在服法上也不一样,如“附子泻心汤方”中将黄连、大黄、黄芩三味苦寒之品,以麻沸汤二升渍之须臾,绞去渣,别煮附子取汁,两者相合与服。又有《金匮要略》“薏苡附子败酱散方”,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。另有“附子粳米汤”以米汤煎服附子用以扶益脾胃虚寒,又能解毒,令人钦服。

甘草干姜同煎解毒。仲景多数方剂中附子与甘草干姜配伍用进,仅配甘草方子就有18首,配干姜的方子也不少数。近以发现附子甘草干姜同煎能降低附子的毒性。可见仲景用药配伍之精萃。

4.主治病证

张仲景《伤寒杂病论》中,应用附子配方治疗的病证极为广泛,总结出主要有以下8个方面。

1)治疗少阴病阳虚证:

1)治疗烦躁证:附子与干姜相配,组成干姜附子汤。治疗少阴阳气暴虚,昼日烦躁,夜而安静,脉沉微之证。再加茯苓、人参、甘草,即是茯苓四逆汤,用治少阴病阴阳两虚之昼夜烦躁无宁时之证。前者为回阳单捷小剂,单刀直入,独任回阳;后者则为回阳益阴之复方大剂。两方均用附子配干姜以回阳,故古人有附子无干姜不热之说。附子与人参相配,相得益彰。人参能加强附子回阳固脱之力;附子能加强人参益气生津之功,后世参附汤用于亡血气脱之证,能够急复其阴,立固其阳,正是茯苓四逆汤的发展。

(2)治少阴病亡阳厥逆证:干姜附子汤再加甘草,即组成四逆汤,用治少阴阳虚四逆,故名四逆汤,这是仲景用以回阳救逆的代表方剂。此方说明,附子得甘草可温通血脉,加速血液循环,能使四肢厥冷之证迅速恢复。另外,本方还可用于吐利汗出等脾肾阳虚之证,说明附子得甘草,亦能复脾肾之阳。

(3)治疗少阴阴盛格阳证;若阴寒内盛,阳气衰微,虚阳被阴寒之气格拒于外时,便形成格阳之证,此时尤须使用附子。格阳证分为格阳于外与格阳于上两种情况。①格阳于外,为通脉四逆汤,内见下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝之阴盛证;外见身反不恶寒之假执证。通脉四逆汤即是四逆汤重用干姜、附子,因此,其回阳散寒之力尤胜,“能大壮元阳,主持内外,共招外热返之于内”(《医宗金鉴》)。名通脉四逆汤,以昭示与四逆汤之别。②格阳于上,又称戴阳证,用白通汤治疗。白通汤则是干姜附子汤加葱白而成,以干姜、附子力挽亡阳,以葱白宣通上下,适用于全身寒证,反见面赤之时。若服白通汤后发生药物格拒不受时,可加入人尿、猪胆汁,咸寒苦降之品以为反佐,此即白通加猪胆汁汤。

7)治疗亡阳阴竭证:在霍乱病的过程中,由于吐利不仅伤阳,而且也容易伤阴。在亡阳液竭之时,仲景往往也要使用附子。《伤寒论》云:“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也。四逆加人参汤主之”。恶寒,脉微而复利,是脾肾阳虚不能固掇而致。利止而恶寒脉微不去者,说明此时之利止,非阳气恢复,乃阴液枯竭也。用四逆加人参汤治之。四逆汤以附子为主组成,可回阳救逆,加人参益气固脱,生津滋液。附子与人参相配,固阳益阴之力尤胜。《伤寒论》云:“吐下已断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之”。此证亦属于亡阳阴竭之证,但较上证更加危笃,已见上下格拒之势,故表现为吐下已断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝等。其方重用附子为主组成通脉四逆汤,回阳救逆,再加猪胆汁,既可反佐,亦可益阴。

2)治疗痹证

1)治疗胸痹证:经方使用附子治疗胸痹的方剂有2首。①乌头赤石脂丸:用于“胸背彻痛,背痛彻心”之证。此证系阴寒邪盛,阳气虚衰。乌头赤石脂丸用附子配合干姜、蜀椒、乌头一派大辛大热之药,逐寒止痛;为防止辛散,又佐赤石脂,温里固涩,本方药专力宏,对阴寒痼结之胸痹证,效若桴鼓。②薏苡附子散:适用于“胸痹缓急”。此胸痹乃寒湿阻络而致。方用薏苡宣痹除湿而缓急;其用附子,一可温阳散寒,助薏苡除湿,因湿为阴邪,得温则散;二可温薏苡缓急,《神农本草经》说附子主“寒湿痿躄拘急”。因为寒主收引,得温则寒散而躄舒。

(2)治疗治风寒湿痹证。风寒湿痹证主要表现肌肉骨节疼痛。是由于风寒之邪痹阻经络而成。经方中用附子治疗此种证候的方剂有5首,桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、附子汤及桂枝芍药知母汤。分述如下:①《伤寒论》与《金匮要略》均说:“伤寒八九日,风寒相搏,身体疼痛,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”。又云:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。上述3个方证,均为风湿病而阳气虚者,故皆以附子温阳散寒湿以止痛,由于具体病情不同而配伍的药物也有所不同。②《金匮要略》云:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。本方属于历节病日久正虚邪痹者。所谓正虚,为气血阴阳俱不足;所谓邪痹,为风寒湿热诸邪郁痹。如此杂合之病,则需用杂合之方施治,故方中用附子温经助阳以除寒湿,配合麻黄、桂枝、防风、白术通阳祛风湿,又因久病邪郁化热,阴血亏损,则并用知母、芍药养阴清热,生姜、甘草调和中气。③《伤寒论》云:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。本方证为少阴阳气虚衰而寒湿留着于骨节者。方以附子为君药,既能温经助阳以扶正,又能散寒除湿以祛邪,配伍人参、白术、茯苓益气健脾祛湿,用芍药和血缓急止痛。综上所述可知,仲景治疗风寒湿痹之证常采用附子助阳气,散寒湿,止痹痛。这是对《本经》所谓附子疗“寒湿痿躄拘挛,膝痛不能行步”的具体运用。

3)治疗水气病

水气病而肾阳虚者,伸景往往选用附子,以振奋肾阳,温阳利水或温阳散水。这样的方剂共有5首,即真武汤、栝蒌瞿麦丸、麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤,肾气丸。①《伤寒论》云:“少阴病,二三日不已,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。真武汤适用于少阴阳虚,火不生土,脾肾阳虚,水气泛滥证。方以附子为君,温振肾阳,散寒化水,与生姜配伍温阳利水,与茯苓配伍温阳利水,与白术配伍温阳健脾,与芍药相配,刚柔相济,辛散而不伤阴,诸药共奏温阳利水之功。对肾阳虚,里寒停水者颇为适宜。②取附子温阳利水者,还有栝蒌瞿麦丸。此方亦适用于小便不利有水气者。方用附子温阳化气,与瞿麦、茯苓相配而利水,因是证上有燥热,故又配栝蒌根、山药清热生津以止渴。③对于水气病偏上偏外者,仲景多用温散法。其中脉沉而兼肾阳虚者,仲景则往往加用附子,温振肾阳而散寒饮。方如麻黄附子汤,《金匮要略》云:“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风。无水虚胀者,为气。水,发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤……”。麻黄附子汤即由麻黄、附子、甘草组成,三药相合,温经发汗而散水。④若属阳虚阴凝,水饮不清,积于心下,出现“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤”。方用桂枝、麻黄,辛温发汗,宣散水气;附子、细辛温经助阳,通彻表里,散内外之寒邪;甘草、生姜、大枣,补中气而调诸药,共奏温经解表,宣散水饮之功。⑤对于肾之阴阳两虚者,出现小便不利,水气停蓄者,仲景用八味肾气丸。方用附子、肉桂加于补肾精及淡渗利水之品中,以“补阴之虚以生气,助阳之弱以化水”。

以上5方之配伍特点是,附子与茯苓或瞿麦相配,可助阳利水;与生姜、麻黄、桂枝相配,可温阳利水;与干地黄相配,可阴阳并补,生阳利水。这是我们应当借鉴与学习之处。

4)治疗太少两兼病

附子用于太阳与少阴合病或发病的方剂共计5首。①麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤,用少阴感寒证。《伤寒论》云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。又云“少阴病,得之二三日,麻黄甘草微发其汗,以二三日无里证,故微汗也”。麻黄细辛附子汤以麻黄、细辛发太阳之邪,附子温少阴之里;麻黄附子甘草汤证,外邪较轻,里虚较甚,故去发散之细辛,加益气和中之甘草。②桂枝加附子汤与桂枝去芍药加附子汤:适用于太阳病误治后,太阳病未解而少阴阳气又虚者,形成的太阳与少阴并病之证。《伤寒论》云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。此为太阳病汗不得法,表证未去,却已成亡阳脱液之证。但因液脱由阳虚卫外不固而致,故以桂枝加附子,温经复阳,解肌祛风。《伤寒论》云:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”。本方证乃太阳病误下之后,胸阳与肾阳俱受损伤,是阴盛而阳虚,故加附子温经扶阳,去芍药之阴柔,以免使胸满之症加重。③竹叶汤:主治产后中风,见发热、面正赤,喘而头痛等症。本方证乃表热兼少阴元阳虚损证。方用附子配人参扶阳益气,大补元阳;用竹叶、葛根清热;桂枝、防风、桔梗以发法解表;生姜、大枣、甘草调和胃气,兼和诸药。共奏扶阳祛邪之功。

上述5方均用附子温肾阳而固正,表实无汗者与麻黄、细辛相配;表虚自汗者与桂枝、芍药为伍;若属风热,可与竹叶、葛根相合。总为表里同治之法,附子在诸方中与解表药共奏助阳解表之功。这也是《神农本草经》说附子“主风寒咳逆邪气”的庐山真面目。

5)治疗表阳虚证

经方用附子治疗卫阳不足的方剂,主要有2方:①附子泻心汤。主要适用于“心下痞,而复恶寒汗出者”。心下痞乃胃热气壅所致;恶寒汗出乃卫阳不足而发。故附子泻心汤用三黄泄热消痞;用附子扶阳固表。②芍药甘草附子汤。《伤寒论》云:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之”。汗虽属阴津,但需要阳气推动。汗后恶寒,说明不仅阴津受损,而且卫阳亦虚,故用芍药甘草附子汤治之,用附子温经扶阳固表。其次,仲景治风湿三方,桂枝加附子汤及越婢汤方后云:“恶风加附子”等,其用附子亦有扶阳固表之意。

6)治疗中焦虚寒证

1)治疗中寒腹满痛证。《金匮要略》治疗“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。此为脾胃虚寒,寒气攻冲所致诸症。该方以附子温中散寒止痛,配伍半夏降逆止呕,伍粳米、甘草、大枣健脾和中。仲景治疗蛔厥的乌梅丸中亦用附子,与干姜、川椒、细辛、桂枝等辛温药配伍,以温中散寒,且川椒又能杀虫,但因蛔厥病为寒热错杂证,故方中并用黄柏、黄连苦寒清热,人参、当归补气和血。另外,《伤寒论》还有两方后加减法中亦用有附子。如理中丸方后云:“腹满者,去术加附子一枚”;四逆散方后云:“腹中痛者,加附子一枚”。前者是中寒致满,后者是中寒致痛,两方之加附子,皆为“温中”而设。

(2)治疗便血证。《金匮要略》云:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之”。此便血乃由中寒阳虚,脾不摄血而致。其方用附子配白术、黄土,温中健脾摄血;地黄、阿胶滋阴养血止血;甘草缓中,黄芩反佐,共奏温中摄血之功。

(3)治疗寒实证。《金匮要略》云:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。此为寒实内结之证,方用附子、细辛温。

7)治疗金疮

疮之与痈,异名而同类。《金匮要略》治“肠痈之为病”而脓已成者,以薏苡仁附子败酱散主之。方中少量用附子,“假其辛热,以行郁滞之气尔”(《金匮要略心典》)。由此可见,一切疮痈疾患,凡表现为阳气虚衰者,皆可考虑配伍附子。徐大椿说:“血肉得暖而合”。

8)治疗头风

《金匮要略》头风摩散,用大附子一枚(炮)与盐等分散,沐了,以方寸匕,摩疾上。主治寒性头风证,即头风头痛之疾病。

5.小结

张仲景是自《神农本草经》之后,临床上广泛而又大剂量应用附子第一人,在很多的应用方面,不仅积前人之经验,同时依据自己的认知多有创新与发挥,其在应用剂量与煎服方法之,与现代显然有别。火神派扶阳理念源于《伤寒论》,是张仲景处处注意保护人体阳气学术思想与精神的发展,而认真学习与研究张仲景应用附子的经验与方法,尤其重要。





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