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腹腔镜与前入路3DMAX补片修补术治疗腹股沟疝的对比研究

 GXF360 2017-06-04
腹腔镜与前入路3DMAX补片修补术治疗腹股沟疝的对比研究

腹腔镜与前入路3DMAX补片修补术治疗腹股沟疝的对比研究

李海鹏 庞春宏

(河南省鹤壁市人民医院普外科,鹤壁市 458030)

【摘要】目的 对比分析腹腔镜与前入路3DMAX补片修补术治疗腹股沟疝的临床疗效。方法 回顾性分析62例腹股沟疝患者的临床资料,其中32例行经腹腔镜腹膜前修补(腹腔镜组),30例行前入路腹膜前修补(前入路组),术中均应用3DMAX补片。比较两组疗效。结果 两组手术时间、并发症、复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05);腹腔镜组术中出血、下床时间、疼痛程度、住院时间均少于前入路组(P<>P<0.05)。结论>

【关键词】疝;腹股沟;3DMAX补片;腹腔镜;腹膜前修补

腹股沟疝为普外科的常见病和多发病,我国腹股沟疝的发病率为3‰~5‰,老年人群发生率高达1%~5%[1]。应用人工合成补片修补腹股沟疝已成为治疗成人腹股沟疝的金标准[2]。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜疝修补术应用日益广泛,与传统手术相比,具有创伤小、疼痛轻、恢复快、复发率低的特点,其安全性、有效性已得到证实。3DMAX补片是专用于腔镜下腹股沟疝修补的三维立体补片,在腹腔镜与前入路腹膜前修补术中得到广泛应用。现将我院收治的32例行经腹腔镜腹膜前修补术(TAPP)治疗的腹股沟疝患者与30例行前入路腹膜前修补术患者的临床资料对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年5月至2014年8月在我院诊治的62例腹股沟疝患者的临床资料。其中32例行经腹腔镜腹膜前修补术(腹腔镜组),30例行前入路腹膜前修补(前入路组)。腹腔镜组男30例,女2例,年龄26~76岁,平均年龄53.4岁;斜疝28侧,直疝7侧;单侧疝29例,双侧疝3例;复发疝1例;按照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组2003年分型标准分型[3],Ⅰ型5侧,Ⅱ型18侧,Ⅲ型11侧,Ⅳ型1侧;病史3个月至20年;合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)2例,良性前列腺增生症5例,慢性便秘2例。前入路组男27例,女3例,年龄30~84岁,平均年龄59.6岁;斜疝22例,直疝8例,均为单侧疝;Ⅰ型4侧,Ⅱ型16侧,Ⅲ型10侧;病史8个月至40年。合并COPD 3例,良性前列腺增生症10例,慢性便秘3例。

1.2 修补材料 3DMAX Mesh pre-formed Knitted Polypropylene(3DMAX补片)美国Bard公司产品,分左右侧。

1.3 手术方法

1.3.1 经腹膜前疝修补术 术前常规留置尿管,采用气管插管全身麻醉,患者头低脚高位,术者于对侧操作,建立操作通道,观察孔位于脐下0.5 cm采用10 mm trocar,在脐下穿刺孔平行的双侧腹直肌外缘放置5 mm trocar作为操作孔,气腹压力设为12~14 mmHg,探查双侧腹股沟区,确定疝的位置、类型,沿疝环上方2 cm切开腹膜,内至脐内侧韧带,外至髂前上棘,分离进入腹膜前间隙,暴露解剖标志。直疝患者将腹膜与腹横筋膜分离即可游离疝囊,斜疝患者将疝囊由精索上剥离,全部做到精索腹壁化,显露整个耻骨肌孔,置入3DMAX补片,补片“M”字朝向耻骨结节,补片放置要求内侧过中线,外侧至髂前上棘,下方越过耻骨梳韧带进入Retzius间隙,补片放置平整后,对于Ⅰ型、Ⅱ型未固定,Ⅲ型、Ⅳ型于耻骨梳韧带钉枪固定或生物胶粘连,最后3-0可吸收线连续缝合腹膜。

1.3.2 前入路腹膜前修补术 根据病情选择局麻或硬膜外麻醉,取腹股沟韧带中点上方2 cm处至耻骨结节与腹股沟韧带平行切口,长7 cm,切开皮肤、皮下,打开腹外斜肌腱膜,游离精索,斜疝患者切开提睾肌,有精索内侧找到疝囊,游离疝囊至腹膜外脂肪,打开腹横筋膜,在腹壁下动脉外侧将疝囊回纳腹膜前。直疝疝囊切开腹横筋膜,在腹壁下动脉后方游离,用纱布块推开腹膜前间隙,内侧过中线,下方暴露股血管5 cm,显露耻骨梳韧带,精索成分做到腹壁化6 cm,上方游离至联合腱下5 cm,外至髂前上棘与腰大肌表面,置入3DMAX补片,放置范围同腔镜下,补片“M”字朝耻骨结节,用2-0缝线将补片与耻骨结节处固定,逐层缝合,术后常规沙袋加压6 h[4]

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间、住院费用、术中出血、下床时间、疼痛程度、住院时间、并发症及复发率,术后1 d、7 d疼痛程度评价采用视觉模拟评分法(0~10分)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件处理数据,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料用百分比表示(%),采用χ2检验,以P<>

2 结 果

2.1 手术情况比较 两组手术均获成功。两组单侧手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);腹腔镜组住院费用高于前入路组,两组比较,差异有统计学意义(P<>P<>

表1 两组患者手术情况比较

组别n手术时间(min)住院费用(元)下床活动时间(h)术中出血量(mL)住院时间(d)腹腔镜组3262.4±14.79846±92410.8±2.13.4±1.23.8±0.5前入路组3059.6±13.27340±67424.6±4.212.1±2.37.1±0.7t值0.78712.13216.19818.49321.464P值0.434<><><><>

2.2 术后情况比较 腹腔镜组术后需导尿2例,阴囊气肿2例,阴囊血肿1例;前入路组切口积液1例,阴囊血肿2例,腹股沟区血肿1例,术后异物感1例,随访半年消失;两组术后并发症比较,差异无统计学意义(χ2=0.055,P=0.815)。术后第1天,腹腔镜组中度疼痛(4~6分)2例;前入路组疼痛5例,轻度疼痛(1~3分)2例,中度疼痛(4~6分)3例,两组疼痛程度比较,差异无统计学意义(u=10.000,P=0.606)。术后第7天,前入路组轻度疼痛2例;术后1个月,两组患者均无疼痛。术后随访1~3年,均无复发病例。

3 讨 论

3.1 两种术式效果比较 本研究结果显示,TAPP与前入路腹膜前修补均较安全,无严重并发症发生。腔镜组术中出血量、平均住院时间、术后下床活动时间明显少于前入路组,两组比较,差异有统计学意义(P<>[5]。但前入路手术切口较TAPP大,皮下异物感和神经损伤导致的麻木感仍时有发生,本组研究前入路组1例术后异物感显著,随访半年消失,TAPP因解剖入路避开疼痛三角,有效降低神经损伤几率,减轻了术后疼痛,术后可早期床下活动,符合现代快速康复理念。

3.2 腹腔镜下腹股沟疝的主要修补术方式 1956年法国学者Fruchaud提出的耻骨肌孔(MPO)概念,是外科疝修补的基石。斜疝、直疝、股疝均位于耻骨肌孔,因此对耻骨肌孔进行可靠的整体修补,建立一个永久性的防御屏障,是防止腹股沟疝发生的关键所在[6]。随着腹腔镜技术的普及、修补材料的进步,LIHR越来越受重视,得到越来越多的应用。目前腹腔镜下腹股沟疝的主要修补方式有完全腹膜外腹膜前补片植入术(TEP)、经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)和腹腔内补片植入术疝修补术(IPOM),由于IPOM补片要求防粘连,价格昂贵,故目前多采用TAPP和TEP[7,8]。这两种手术方法原理相同,补片修补层次相同,手术效果相同[9]。最近,在国际内镜疝外科学会发表的《腹股沟疝腹腔镜手术指南》指出,TAPP与TEP技术在术后并发症、复发率、及慢性疼痛方面并无明显差异[10]。TAPP与TEP相比,腔镜医师初级阶段容易掌握,解剖标志清楚,操作空间大,补片容易放置,操作难度相对小,学习曲线短,易于发现对侧疝或隐匿疝,并进行修补。

3.3 TAPP的手术要点 我们开展TAPP近10年,总结TAPP手术要点:①操作孔的选择,观察孔位于脐下0.5 cm采用10 mm trocar,在脐下穿刺孔平行的双侧腹直肌外缘放置5 mm trocar作为操作孔,如为单侧疝,可将健侧操作孔移至脐下5 cm;②进入腹腔后,首先探查对侧,之后辨认5条韧带,通常于缺损上方2 cm切开腹膜,内侧不超脐内侧韧带,以免损伤膀胱,并避免损伤腹壁下动脉,外至髂前上棘;③注意斜疝疝囊往往合并脂肪瘤,应予以切除,以免造成假性复发,较大的斜疝疝囊应横断,避免阴囊血肿,直疝存在假性疝囊,勿强行剥离,造成不必要损伤,股疝疝囊位于股环内,前方是骼耻束,后方是耻骨梳韧带,内侧是陷窝韧带,必须予以充分解剖暴露,以免术中遗漏股疝;④腹膜前间隙游离应足够大,内侧至耻骨联合,外至髂前上棘和腰大肌,下至耻骨梳韧带下3 cm,精索腹壁化要充分,应做到6~8 cm 5.3DMAX补片由10 mm trocar置入,补片各标志点对准腹股沟区解剖,覆盖整个耻骨肌孔。所有的斜疝和腹壁缺损直径≤4 cm的直疝行腹膜前修补时不固定补片是可行的[11],所以对于Ⅲ型、Ⅳ型疝应于耻骨梳韧带钉枪固定或生物胶粘连,固定应避开神经区域和死亡三角。⑤腹膜关闭要充分,避免补片与腹腔内容为接触,以免形成粘连性肠梗阻,甚至肠瘘。

3.4 TAPP术中应用3DMAX补片的优势 目前TAPP多采用平片,平片容易卷曲,术中放置相对困难,且通常需要固定,增加了住院费用,并可能因固定引起长期疼痛;而3DMAX补片立体弧形设计符合人体解剖,放置后紧贴耻骨肌孔,补片范围足够大,根据疝的分型选择固定,疼痛发生率、复发几率低。本文采用的3DMAX补片多用于腹腔镜技术[12],立体设计为最大特点,材料为单边聚丙烯,与组织产生尼龙拉扣效应,补片边缘设计有“记忆环”,保证了补片的延展性、不宜变形和皱缩,其弧形设计符合人体解剖。Bell等[13]报道146例应用3DMAX补片行TAPP,手术后随访近23个月,94%患者3周即恢复正常活动,有较低的神经组织损伤风险和复发率。TAPP术中应用3DMAX补片较平片有以下优势:①预成型,无需裁剪;②放置简单,不易移位;③缩短手术时间,减少副损伤风险;④符合人体解剖,更为舒适;⑤覆盖范围大,减少复发。目前3DMAX轻量型补片已应用于临床,与重量型相比有轻盈柔软,大网孔径的特点,能够消除疝修补术后发生的慢性疼痛和不适感,减少感染排异反应率。

综上所述,TAPP术中应用3DMAX补片与前入路腹膜前修补相比,手术操作简单,安全可靠,术后疼痛轻,恢复快,并发症少,但对于心肺功能差无法耐受麻醉者,局麻下的前入路腹膜前修补仍有其价值。只有根据患者疝环和腹股沟管后壁缺损情况进行个体化术式选择,才能取得最佳治疗效果[14]。本研究不足之处是样本过小,3DMAX补片的优缺点仍需进一步研究。

参 考 文 献:

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Comparison of abdominal retroperitoneal laparoscopic repair and anterior approach preperitoneal repair in the treatment of inguinal hernia

LI Haipeng, PANG Chunhong

(Department of General surgery, Peoples Hospital of Hebi City,Hebi Henan 458030,China)

Abstract:Objective To compare and analyze the clinical effect of abdominal retroperitoneal laparoscopic repair and anterior approach preperitoneal repair in the treatment of inguinal hernia. Methods The clinical data of 62 cases with inguinal hernia were retrospectively analyzed, among them, 32 cases were treated with abdominal retroperitoneal laparoscopic repair (laparoscope group); another 30 patients were treated with anterior approach preperitoneal repair(anterior approach group), and 3DMAX patch was used in all of the operations. Results There were no significant differences in the average operation time, complications and recurrence rate between the two groups (P>0.05). The intraoperative bleeding, pain degree, ambulation time, hospitalization time of laparoscope group were less than that of anterior approach group (P<0.05) .="" the="" average="" hospitalization="" expenses="" of="" the="" anterior="" approach="" group="" was="" more="" than="" that="" of="" the="" laparoscope="" group="">P<0.05) .="" conclusion="" the="" operation="" of="" retroperitoneal="" laparoscopic="" repair="" is="" simple="" and="" convenient,="" safe="" and="" effective,="" with="" less="" complications,="" less="" trauma="" and="" faster="" recovery,="" better="" efficacy="" than="" anterior="" approach="" preperitoneal="" repair.it's="" especially="" fit="" for="" patients="" with="" bilateral="" hernia="" and="" recurrent="">

【Key words】Inguinal hernia; 3DMAX patch; Laparoscopy; Retroperitoneal repair

作者简介:李海鹏(1983~),男,本科,主治医师,研究方向:疝腹壁外科。

【中图分类号】R 656.21

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)02-0183-04

DOI:10.11864/j.issn.1673.2016.02.11

(收稿日期:2015-12-21

修回日期:2016-02-19)

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