康复护理对脑卒中后肩

GXF360 2017-06-04

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康复护理对脑卒中后肩-手综合征手肿胀及掌指关节活动度康复效果的影响▲

孔佳佳1 曾海涓2 刘文伟2 覃艳玲2

(1 广西艺术学院医务室，南宁市 530022；2 广西壮族自治区江滨医院，南宁市 530021)

【摘要】目的探讨对脑卒中后肩手综合征手肿胀第一期患者运用冷刺激疗法配合缠线疗法的康复效果。方法根据SHS诊断及分期标准将患者分为2组，每组20例，对照组采用神经内科常规治疗，观察组以神经内科常规治疗为基础采用康复护理冰水冷刺激(冰水混合物温度为6℃～8℃)疗法配合缠线疗法，于治疗前第1日、治疗后第1日和第7日分别测量手肿胀程度及掌指关节活动度，观察对比脑卒中后肩手综合征患者手肿胀及掌指关节活动度治疗前、后分值的变化情况。结果两组患者手肿胀及掌指关节活动度均显著好转，观察组疗效优于对照组。结论康复护理冷刺激配合缠线疗法在治疗脑卒中肩手综合征中具有独特的作用，增加了治疗的安全性，对防治卒中后肩-手综合征具有积极的意义。

【关键词】康复护理；脑卒中；肩-手综合征；手肿胀；掌指关节活动度；康复效果

肩-手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是脑卒中偏瘫患者最为常见的并发症，好发时间最早在发病后的第3天，常发生于脑卒中后2～3个月，此并发症发生率为12.5%～70.0%[1]，表现为卒中后患侧上肢的手关节和肩逐渐强直、感觉不适和无法用力，肩关节和腕关节非常疼痛、活动极度受限，手部渐渐的肿胀、疼痛，慢慢地出现自主神经功能障碍，如感觉过敏、出汗和皮肤色泽改变等，以肌肉渐渐萎缩、运动功能失调、手指逐渐挛缩、血管运动性和营养改变为特征。由于疼痛本身抑制了肌肉活动使患者不便于床上翻身、穿衣等运动，因疼痛很难刺激患侧上肢进行主动活动，必将影响患者进行全面的康复。如果不予治疗，将导致永久性手和手指的畸形，影响手的功能，甚至导致更严重的后果，使患者难以重获独立进行日常生活活动的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2012年2月至2015年2月住院的脑卒中并发SHS患者40例，年龄48～74岁。根据SHS诊断及分期标准分为2组，每组20例，用抽签方法随机分为两组：其中对照组20例，男16例，女4例，年龄46～73岁，平均(60.81±3.12)岁。观察组20例，男13例，女7例，年龄58～76岁，平均(61.7±4.07)岁，两组性别、年龄、病种比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 ①符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的脑血管疾病诊断要点，确诊为腔隙性脑梗死、脑栓塞、脑梗死和脑出血的患者；②符合《中国康复医学诊疗规范》中肩-手综合征的诊断标准，年龄40～76岁，临床分期为肩-手综合征分期I期的患者；③格拉斯哥昏迷量表评分>8分，无明显意识障碍；④血压、呼吸、脉搏等生命体征稳定，神经系统症状不再持续发展。

1.3 排除标准 ①有神经意识障碍者；②合并有重要脏器功能衰竭者；③肢体静脉血栓形成者；④低蛋白血症者；⑤依从性差者。

1.4 方法两组患者均接受神经内科常规治疗，实验组还接受以下康复护理。

1.4.1 冷刺激疗法塑料桶内置水和冰块，水和冰的比例大约是1/3水与2/3冰，低温组冰水混合物温度为6℃～8℃，极低温组冰水混合物温度为2℃～3℃，将病人肿胀的手慢慢浸入到装有冰水混合的治疗桶内，4次连续浸泡，每次浸泡时间约为20 s，浸泡之间必须间歇60 s，浸入深度不超过病人前臂的前1/2。操作者的手与患者的手必须同时浸入水中，以防止病人因为感觉迟钝致使手被冻伤，1次/d。

1.4.2 向心性缠绕法用宽度1.0～2.0 mm绷带由远端向近端缠绕患者的手腕、手拇指，患者的其他手指也同样缠绕，初始时在患处指甲处绕一小环，然后在向近瑞缠绕至指根部为止并适当用力，缠绕完毕后，操作者马上从指端小环处快速拉开缠绕的绷带，2～3次/d。

1.5 量表评价由两名专业评定者进行测量并与对照组进行比较。①评定手部关节活动度: 手指屈曲或外展的距离测量需要用半圆形的小型量角器，也可用两脚分规测量拇指外展即虎口开大程度，作为评定疗效的依据。②手肿胀程度：需用量杯水测法来评定，患手的肿胀程度测量需先分别进行患手与健手的测量来确定；患者手部肿胀和关节活动度的减轻程度需治疗后第1日、第7日分别进行测量来确定，对肿胀的减轻程度进行治疗前后的比较。开大程度作为评定疗效的依据[2]。

1.6 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料数据以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较用成组t检验，计数资料用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，以P<>

2 结果

2.1 水肿程度的比较治疗前两组患者水肿程度评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与治疗前比较，治疗后两组水肿评分均明显降低，提示两种治疗方法对减轻脑卒中后肩手综合征的水肿均有效，治疗后两组间比较实验组水肿评分明显低于对照组，提示实验组方法对减轻脑卒中后肩手综合征的水肿优于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗前后手肿胀评分比较 (x±s，分)

时间n治疗前治疗后7d实验组204.32±1.891.98±1.42对照组204.28±1.872.52±1.44

2.2 掌指关节活动度的比较治疗前两组患者掌指关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；与治疗前比较，治疗后两组掌指关节活动度均明显增加(P<>t=2.322，P=0.026)。提示实验组治疗方法对增加掌指关节活动度优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后掌指关节活动度评分比较 (x±s，分)

时间n治疗前治疗后7d实验组207.82±2.284.98±2.21对照组207.82±2.433.46±1.92

3 讨论

肩-手综合征是脑卒中后常见的并发症，与肩-手泵机制受损、交感神经功能障碍以及脑卒中后腕关节异常屈曲，使血液、淋巴液回流受阻等因素有关[2]。肩手综合征目前没有特效的治疗方法，早期治疗能够控制病情进一步发展，若手部出现疼痛、活动受限和水肿等应及早治疗，等到发生畸形后症状很难改善。

肩-手综合征的发生存在多种因素，包括交感神经作用和中枢神经系统的改变、周围性损伤及神经源性炎症等。临床表现有肩及手疼痛、触痛、皮肤温度增高、发红、出汗增多、肌肉及皮肤萎缩等[3]。冰水冷刺激可以立刻收缩患者的血管，使局部组织温度马上下降，血管通透性明显降低，减少了血流量，大大减少了渗出；肿胀得以快速减轻是因为降低了组织细胞内的酶活性，减慢了组织细胞代谢的过程，使组织耗氧量减少；同时具有间接镇痛作用是因为减轻了炎症程度和损伤；能够减轻痛性痉挛是因为提高了痛阈和内啡肽的含量；冷冻降低了神经传导速度，感觉敏感性也随着降低；肌肉兴奋性及肌张力还可通过局部的低温来降低，肌肉松弛及收缩速度也减慢了，缓解了肌肉痉挛，从而达到解痉和消肿止痛的作用[4]；冰水冷刺激可以诱发肌肉收缩活动，发射性回缩肌肉，使静脉回流得以改善，降低了疼痛及肌肉僵硬并防止挛缩、消除肿胀。压迫性向心性缠绕手腕、手指疗法是通过借助外力机械性压迫静脉血管，促进血液回流，消除水肿。方法简单、有效，可指导患者家属掌握，既有利于治疗，也能让患者感受家庭温暖，增强信心[5]。本研究通过运用冷刺激疗法配合缠线疗法，使患者患手水肿症状逐渐消失，最大程度减轻了疼痛，使整个上肢的活动范围得以增加扩大，改善了日常活动的能力，从而也提高了患者的生活质量。

此疗法操作简单安全，除手泡进冰水的那一瞬间稍感不适外，整个过程基本无疼痛等不适反应，而且止痛效果立竿见影，均能够使患者的疼痛得到最大程度地缓解。因脑卒中患者患侧肢体运动减少，骨质疏松发生率高，服用激素副作用大；而冷刺激疗法无药物的不良反应，安全性高，容易被患者和家属所接受，具有良好的临床操作性和推广性。此疗法不仅减轻了因疼痛引起的焦虑，还恢复了患者康复的信心，为患侧肢体的被动、主动康复训练创造了良好的前提条件。因为此疗法无痛或少痛，患者非常乐意进行康复训练。冷刺激能通过被动活动关节，刺激对侧脑皮质功能代偿，减轻肌痉挛，牵伸挛缩组织，防止肌肉萎缩，增加被动活动范围，从而改善肩手综合征症状[6]。本研究在实验过程中未出现不良反应，操作方法简便，具有推广应用价值。

参考文献：

[1] 黄晶.150例脑卒中患者早期肢体功能训练的疗效观察[J].中国民康医学,2012,24(1):85-86.

[2] 谢芹,庄礼兴,贺君,等.靳三针疗法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效研究[J].中国康复医学杂志,2011,26(8):720-723.

[3] 於孝龙,戴方瑜.脑卒中患者抑郁状态的相关因素调查分析[J].中国现代医生,2012,50(4):24-25，41.

[4] 王乐微.脑卒中后肩-手综合征的早期护理干预[J].心脑血管病防治,2012,12(1):80-81.

[5] 熊爱民,梅志彬.早期康复护理对脑卒中后肩手综合征的影响[J].当代护士,2010,10(2):17-18.

[6] 李玲,袁华,牟翔,等.康复训练对大鼠脑梗死后Fos和Hsp70表达的影响[J].学报,2001,22(1):901-902.

▲基金项目：广西区卫生厅科研课题(编号：Z2013272)

作者简介：孔佳佳﹙1972～﹚，女，本科，主管护师，研究方向：临床护理。

【中图分类号】R 473.5

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)02-0303-03