纯中药溶解血栓在心脑血管病中的尝试

抗凝与溶栓的概念及药效现状

——纯中药溶解血栓的尝试

主任医师 任世银

一、抗凝与溶栓的概念

动脉缺血性疾病（脑梗、冠心病、下肢缺血性疾病）有六大病因，即：动脉硬化斑块形成、血栓形成、斑块破裂脱落、陈旧性血栓脱落、血液粘稠（血液粘滞度升高）、血管痉挛。血液粘滞度升高的原因包括：血液水份减少，血脂增高，血细胞增多，血凝亢进等。其中血凝亢进是动脉粥样硬化斑块形成者血粘升高的重要原因。

血凝亢进和血栓形成与血液凝固机制密切相关。在动脉缺血性疾病的防治工作中，常常涉及到抗凝、溶栓问题。

所谓抗凝是指阻止、抑制凝血机制的起动与发展，阻止血液异常凝固。血液凝固是指血液在某种因素启动下，由液态转为固态的过程，它的生理意义是防止出血，其生化特点是通过一系列的反应使可溶性的纤维蛋白原转化为不溶性的纤维蛋白。血液凝固反应亢进，则血液变浓稠，流动性差，影响血液流动。此外血凝也是血栓形成的必要因素，血栓本质是血小板聚集和血液凝固（纤维蛋白形成）过程的综合效应。因此有效的抗凝治疗，不仅可以降低血液的粘滞度，而且可以阻碍血栓的形成，其在动脉缺血性疾病中主要是起预防作用。

抗血小板聚集是阻止血栓形成的重要措施，但不是唯一措施。抗凝与抗血小板聚集的异同点是：抗凝既可阻止血栓形成，也可降低血液粘滞性；而抗血小板聚集仅是阻止血栓形成。二者的共同点都属于血管梗塞性疾病的预防措施，而非治疗措施。

所谓溶栓是指将已结构成固态的血栓（血块）溶解的过程，是对已形成血栓的事后治疗措施，而不是预防意义上用药。对于动脉缺血性疾病而言，溶栓是使缺血组织血流得到再灌注的最有效的治疗措施之一（但不是唯一措施）。溶栓的药理机制是使血栓中的纤维蛋白分解（降解）的过程。

引起血管突然堵塞（梗阻）的原因有：血栓形成、陈旧性血栓栓塞、斑块栓塞、其它栓子栓塞、血管痉挛等。其中只有第一种情形——血栓形成（新鲜血栓）使用溶栓治疗才有效（在有效时间窗内），才有治疗意义，除此情形外，使用溶栓药物对于打通血管、使其再通均无实际意义。

二、抗凝药、溶栓药的疗效现状

常用的“抗凝药”有肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班、双香豆素等，其主要药理作用是阻止纤维蛋白原转化成纤维蛋白，阻止血液粘滞性的升高；此外，血栓的形成，除血小板聚集外，也需要纤维蛋白的帮助，因此抗凝药同样阻止血栓的形成，即对血栓有预防作用。阻止、预防血栓形成，还有一条重要措施，即抑制血小板聚集药：常用阿司匹林、氢氯吡格雷、替格瑞洛等。以上二类药对于预防血栓形成的疗效是肯定的，效果也是显著的。

溶解已形成血栓的药：目前主要是尿激酶，它可使已形成固态的、不溶性纤维蛋白分解（降解）成小分子碎片，而使血栓溶解，血液粘滞度下降，血液变稀薄，易于流动，从而解决血管的梗塞（或血流不畅）的疾病状态。目前在西药中，能够肯定对血栓有溶解作用的药物只有尿激酶系列。它们分别是：第一代：尿激酶（UK），存在于正常血液中，有效时间窗在3小时内；第二代：阿替普酶（t-PA），属组织型纤溶酶，有效时间窗在3～4.5小时；第三代：瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA），属基因重组的组织型纤溶酶，有效时间窗仍在3～4.5小时。其中有“效时间窗”是制约该类药品临床应用和疗效的最大障碍，正如《健康报》2012-7-5第一版《缺血性卒中治疗定下“双20”目标》一文中报导：“根据“十一五”期间的调查显示，我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病3小时内被送到医院，其中只有1.3%的患者接受溶栓治疗。”针对全国仅脑梗病人就有98.7%的患者得不到治疗的状况，北京2012年天坛国际脑血管会议计划：我国“十二五”要实行“双20”目标：“即把患者送达急诊至溶栓开始的时间（DNT）小于60分的患者比例提高到20%，急性缺血性卒中患者中接受溶栓治疗的患者比例提高到20%……”

如上所述，对于被血栓堵塞的血管性疾病的溶栓治疗在医学界处于非常尴尬的境地，“有效时间窗”问题成了一大拦路虎，且此难题在国际也未得到解决，因此医疗界也很少从设法打破“时间窗”方面多加思考。于是，正如“北京天坛会议”中要求通过“公众教育体系、院前急救体系、院内急救体系”的建立来提高“规范化溶栓治疗的比例”，即使如此，也仅将目前16%提高到20%，但其绝对百分数还是很低，且要达到此要求，政府、医生和百姓的付出却是巨大的。

“有效时间窗”太短，不仅影响脑梗的治疗，而且对冠心病、静脉血栓形成、动脉血栓栓塞、动脉硬化闭塞症和糖尿病足等血管病的治疗都是一大难题。

三、中药在溶栓治疗中的尝试

面对以上情况，不少医学同道在此方面做了大量工作，尤其是中医、药界在这方面更是作出了艰辛的努力，虽然“中药溶栓”疗效目前还未得到医学界公认，但给人们的启示却是积极的。对此我也有着深切的感受。

我是一名西医，从事中西医结合内科临床工作，自感在大量活血化瘀中草药中蕴藏着丰富的“溶栓成份”，虽然西医不太相信中药能解决大问题，而且也无纯中药能有效溶栓的报导，但是祖国医学奥妙无穷，其中有丰富的内容可供研究。即使目前已上市的中成药对溶栓不理想，不等于就无探索的价值。关键是组方药物的选择、剂量的大小，配伍的原则和技巧。经过多年的摸索、临床验证，从实践中看到了“中药溶栓”的曙光，并且其“有效时间窗”比溶栓西药延长了数百、上万倍，甚至在这类药面前已不存在“有效时间窗”的概念了。

现以下列病例供广大同道和读者加以分析、探讨。

病例一、心房血栓脱落致急性脑梗

肖××，男，就诊时60岁，住江苏省大丰市康宁住宅小区。

患者既往有房颤病史，2012年3月份首次发生心房附壁血栓脱落致脑梗塞，出院后仍服“华法林”维持治疗。但于2013年1月4日再次脑梗复发，于当地人民医院救治。出院后，经人介绍于2013-4-11来我处要求用“通血”中药行溶栓治疗（用药前对治疗中可能出现的情况做了必要说明，患者表示理解和接收）。

在服用溶栓中药初半年原用华法林未停，半年后停用华法林，溶栓中药继续使用至2015年1月份（前后持续用药约1年半），治疗途中未发现血栓重新脱落栓塞现象，停药后曾行心脏B超复查，未发现有心房附壁血栓。患者从停药至今（2017年5月）已有二年多，仍健康生活，未出现脑梗和下肢动脉栓塞。

病例二、左下肢深静脉血栓形成

冯××：女，就诊时56岁，江苏省大丰市草庙镇北灶村人。

患者一月前因鼻窦炎住院手术治疗，出院后发现左下肢疼痛、肿胀，不能行走。经大丰人民医院诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，立即转盐城市×院治疗。治疗半月后出院休息半月多，症状仍无明显好转，而于2011-4-4来我处就诊。经服用“通血”中药溶栓治疗3个月后足部发暖，后足部肿痛反而加重，三、四天后肿痛缓解，此时患肢的肿胀程度明显较前减轻，但仍比健侧下肢略肿，后继续服药治疗，病情逐渐好转。患者连服药十个月，患肢疼痛、肿胀全部消失，B超检查时血栓消失，能正常生活和从事田间劳动。

病例三、糖尿病足

郭××：男，就诊时51岁，工人，大丰市大中镇丝织厂工人。

患者因患高血压病二十多年，糖尿病近十年，出现右足趾坏死三月余。患者曾于三月前因右足无名趾破溃流水住当地医院治疗先后二次，因药物治疗无效，右足无名趾坏死脱落，中趾、食趾已变黑发枯，整个足面严重感染，呈重度水肿、糜烂、流脓、流水状态。医院欲行截肢手术，因患者拒绝，仅将右足底溃烂处刮除坏死组织，遗留的一条深沟并感染渗液，全足坏死发臭，气味熏人。右下肢重度水肿，站立不稳，不能走路。于2011-7-9到我处就诊。经服用“通血”中药十天，水肿消退近一半，服药一月后足底部溃疡愈合，足面部仅前三分之一处有肿胀，服药二月后炎症全部消失，三月后能正常走路、骑自行车，生活已能自理。（该糖尿病足治疗前后图片参阅本人新浪网博客相关资料）

以上病例特点虽病种不一样，血栓存在的部位各异（心腔、脑血管、下肢动脉、下肢深静脉），但有一共同特点：其血栓存在均超过数天数月，也就是用现有溶栓药的4小时左右的“有效时间窗”来衡量，则都已远远超出要求。换言之，中药溶栓的最大优势是打破了“有效时间窗”的束缚，闯出中医中药溶栓的新路。

以上病例都是经多种检查，明确是血栓性疾病，且一般性非溶栓性治疗均无效果，但是按具有溶栓作用的设计意向，组成纯中药复方治疗后效果明显，应当视为在分析药理机制时，可作参考的有用资料。

另外，使血管通畅，血流再灌注，从病理角度分析，不仅要溶栓，还需消除斑块、消除血管狭窄，降低血液粘滞度，解除血管痉挛，这些不是本文讨论的范畴，故暂不涉及。

诚然，最终确定一种单味药、或一个组成复方是否具有“溶栓功能”，还得以与溶栓相关的实验室资料、动物实验、临床疗效，综合分析做出结论。

（2017-5-30重新修改）