专家传经
陆拯辨治顽固性哮喘的经验
310009浙江大学医学院附属第二医院缪卫群沈华浩
310007浙江省中医药研究院孔繁智
关键词哮喘名医经验陆拯
陆拯主任中医师系全国名老中医学术经验
继承导师,业医四十余载,治学严谨,熟谙经典,
融汇各家,学验俱丰。笔者有幸侍诊,深受教
诲。陆师认为,哮喘属于祖国医学“哮”、“喘”
“痰饮”等范畴,病情复杂,痰饮内伏是哮喘的主
要病理因素。诚如《脉因证治·哮病》曰:“哮病
之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内……则哮
喘之症作矣。”肺为贮痰之器,脾为生痰之源,若
论及痰之本也,又无不在于肾。痰与饮为阴邪,
深伏于内,盖因阳气虚弱不能化阴。因此,哮喘
之根本在于肺脾肾三脏阳气虚衰,功能失调,病
性总属本虚标实。故临证之时应审证求因,四
诊合参,细察虚实,罹寒罹热,循泻实、补虚、温
寒、清热之治则,施以相应方药。
1温肾益脾理肺熄风
许某某,男,25岁。2003年3月5日初诊。
诉哮喘反复发作20年,冬春加剧。近年来每夜
发作,咳喘哮鸣痰稀,胸膈满闷如窒,不得平卧,
汗出较多,每夜用“喘乐宁气雾剂”方能缓解一
时。白天哮喘减轻,但精神疲惫,背部觉冷,食
欲减退,大便不实,小便清长。面色白带灰,
语声低沉,形体瘦弱,咽喉略红,舌淡尖微红、苔
薄腻,脉寸关沉滑、尺微弱。证属寒痰内伏,郁
而化热,脾肾两虚,阳气不足,治以暖肾益脾,理
肺化痰,佐以熄风定喘:熟附子、炙紫菀、炙冬花
各10g,炒白芍、炒白术、甜葶苈、红枣各20g,白
茯苓30g,大蜈蚣2条,淡干姜、全蝎各5g,北五
味、白桔梗、生甘草、炙甘草各6g,炒麦冬15g。
7剂。二诊:服药后哮喘仅发作两次,发作时间
缩短,咳喘气急等症轻微,已停用“喘乐宁气雾
剂”,背部觉冷好转,咽不红,舌质淡。诊为肺中
郁热已清,治当温振阳气,直捣寒痰伏饮:熟附
子、炙紫菀、炙冬花各10g,肉桂3g,炒白芍、炒
麦冬各15g,炒白术20g,白茯苓30g,大蜈蚣2
条,淡干姜、全蝎各5g,北五味、生甘草、炙甘草
各6g。7剂。三诊:哮喘全止,胸膈舒畅,汗出
已除,背部不感寒冷,精神略振,语声响亮,食欲
见启,但大便溏软,小便较多。舌淡苔净,脉缓
滑。治以原方增损:熟附子、制南星各10g,炒
白芍12g,炒麦冬、炒白术、炒党参各15g,白茯
苓、大熟地各20g,大蜈蚣2条,肉桂3g,淡干姜
4g,北五味、炙甘草各6g。7剂。四诊:神色好
转,二便尚调,余症均已消失。但寒痰伏饮,非
一时能去尽,且久病伤正,气血受伤,故继化寒
痰伏饮,脾肺肾同补,气血并顾,杜绝隐患:熟附
子8g,姜半夏、广陈皮各10g,炒当归12g,炒党
参、炒白术、山萸肉各15g,大熟地、白茯苓各
20g,炙黄芪30g,北五味、炙甘草各6g。7剂。
本例共诊治11次,五诊起均在四诊方基础
上略作加减。七诊去附子、姜半夏,加菟丝子、
仙灵脾、补骨脂各15g。九诊时去茯苓。七诊
以后重点补肾,肾为一身之本,肾中真阳充足,
则诸脏阳气亦足,阴寒无从所生。停服汤剂后,
又用金匮肾气丸连服3月,巩固疗效,随访至
今,未见复发。
按:病久正虚,阳气不足,寒痰内伏,故历投
射干麻黄汤、小青龙汤、定喘汤等方,仅缓解一
时。素体阳虚,寒痰内盛,冬春气寒,阳虚加甚,
故哮喘多年不愈,冬春加重;夜间阴盛,寒痰内
动,因而哮喘每夜发作;痰凝气阻,内风扰动,则
咳喘哮鸣,胸膈满闷,不得平卧;肺气不利,寒痰
内停,则咳吐稀痰;肺主气,外合皮毛,肾藏精,
主五液,肺肾虚弱,津液不固,因此汗出较多;白
天阳气得盛,寒痰内伏,所以白天哮喘减轻;每
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夜发作,阳气顿伤,脾肺肾更虚,故精神疲惫,面
色白带灰,语声低沉;阳气不足,寒邪内停,则
为背部觉冷,小便清长;肾阳虚弱,脾失温健,所
以食欲减退,大便不实,形体瘦弱;咽略红,舌尖
微红,为寒痰内伏,郁而化热之兆;舌淡苔薄腻,
脉寸关沉滑、尺微弱,又为寒饮内伏,肾阳虚弱
之明证。用药以真武汤生姜易干姜为主,用附
子温振肾阳,肾阳得振,肺中寒饮亦化;重用茯
苓健脾化饮,与白术、炙甘草相伍补中益气;重
用芍药缓急和里,合附子敛阴和阳;葶苈子、红
枣泻肺涤痰又不伤正;桔梗、生甘草宣肺利咽,
祛痰止咳;干姜、五味子温脾散寒,纳气平喘;紫
菀、款冬花温肺化痰蠲饮;麦冬滋阴润肺,制诸
药燥烈之性;哮喘发作之突发、阵发、反复等特
点与风邪善行数变相类似,而内风肇始于肝,故
用蜈蚣、全蝎走肝经、平肝木,搜风解毒,熄风止
痉,专治息道挛急。诸药合用,标本兼治,立竿
见影。二诊,肺中郁热已除,原方去葶苈子、红
枣、桔梗,加肉桂增强真武汤温肾作用,力消阴
寒。三诊,哮喘不作,寒痰渐化,阳气稍复,故原
方去紫菀、款冬花、全蝎、生甘草,加熟地、党参、
南星。熟地滋补肾阴,配附子、肉桂有阳中求
阴,阴中求阳之意;党参健脾益气,助白术、茯
苓、甘草补中祛邪;南星善治风痰。四诊之后,
视病情转化,乃酌用金水六君、金匮肾气等调理
收功。
2温肺祛寒豁痰顺气
沈某某,女,37岁。初诊:2003年7月14
日。诉哮喘反复发作多年,天冷受寒加重。近
期受凉后频作,午夜哮鸣气喘,不能平卧,兼有
咳嗽,痰稀色白,胸脘满闷,或有畏风恶寒,鼻塞
咽痒,纳差神疲,二便尚调,面晦带青,形羸声
低,咽微红,舌淡苔薄净、根微黄,脉沉滑且紧。
诊为寒痰伏于肺俞,气机升降失常,治以温肺祛
寒,豁痰顺气:北细辛3g,淡干姜、北五味、白桔
梗、生甘草各5g,焙白前8g,炙紫菀、炙冬花各
10g,广地龙、姜半夏、炒麦冬各15g,甜葶苈、炙
桑皮、红枣各20g。14剂。二诊:哮喘发作次数
明显减少,且咳喘等症轻微,但鼻塞鼻痒,喷嚏
时作。此为寒痰渐化,但久病伤正,营卫失和,
气血失调,故治以兼顾气血,调和营卫:北细辛
3g,淡干姜、北五味、苍耳子、生甘草各5g,焙白
前8g,炙紫菀、炙冬花各10g,炒当归12g,姜半
夏、广地龙、炒麦冬、炒苏子各15g,甜葶苈、生
黄芪、红枣各20g。14剂。三诊:哮喘已平,但
鼻塞喷嚏仍作,神疲乏力,面色少华,食欲略启,
余症均除,舌苔薄白,脉沉细而滑。证属肺脾两
虚,鼻窍失利,治以温肾健脾,益肺和营:熟附
子、炙紫菀、炙冬花各10g,炒白芍12g,炒白术、
炒麦冬各15g,白茯苓20g,炙黄芪30g,北五
味、苍耳子、辛夷花各5g,炙甘草6g。14剂。
本例共诊治七次,四诊起均在三诊基础上
随症略作加减,以温肾健脾,益气固表为法
则,肺脾肾三脏兼顾,扶正固本,清除余邪,
使痰饮无以复生。随访1年,哮喘未见再作。
按:素体脾肺两虚,脾阳不足,健运失
司,水湿不从正化,蕴生痰饮,外寒每易引动
内饮,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞
气道,则哮鸣喘促,天冷受寒易作;痰浊留伏
于肺,肺气郁闭,阳虚寒盛,津液凝聚,滋生
痰饮,故咳嗽咯痰,痰质稀白;肺气虚弱,营
卫不和,因而畏风恶寒,鼻塞鼻痒,语声低
弱;肺居胸中,痰浊阻肺,气机失于通畅,则
胸膈满闷;肺气逆阻,胸中阳气失展,气血运
转不畅,所以面晦带青;脾虚失健,生化无
权,故纳差神疲形羸;咽痒微红,苔根腻,是
寒郁化热之象;舌淡,脉沉滑紧,为寒盛之
征。治疗当兼顾病性之寒热错杂,急治其标,
以顺气降逆,祛痰平喘为先。《金匮要略》云:
“病痰饮者,当以温药和之”。本例即以干姜、
细辛、五味子三药为君,温肺逐寒,降逆蠲
饮;姜半夏和胃降逆,燥湿化痰;紫菀、款冬
花温肺化痰,止咳平喘;麦冬滋阴润肺,制细
辛、干姜之温燥;葶苈子、桑白皮泻肺平喘,
清热导饮,更以红枣缓葶苈之烈性,泻而不伤
正;地龙剔凝瘀、通络脉,熄风止痉;桔梗、
生甘草宣肺祛痰,利咽止咳;白前顺气利肺,
与桔梗相伍,一开一阖,调畅肺之升降。诸药
同用,温寒化饮,肃肺平喘,熄风止痉,直中
病的。二诊,哮喘大减,郁热渐清,故原方去
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桑白皮、桔梗,加苏子、苍耳子、黄芪、当
归,生甘草易为炙甘草。用苏子加强降气祛
痰;苍耳子祛风通窍;黄芪、当归、炙甘草益
气健脾,调和营卫,养血活血,脾旺则痰无以
化生,血行则气血调畅,内风自灭,瘀化痰去
痉止。全方标本兼固。三诊,哮喘已平,阴寒
所伏不多,故扶正为主,兼顾祛除余邪。五脏
之伤,穷必及肾。久病哮喘,下焦肾阳亏耗,
不能温化津液;渗于脾,脾虚不能运化水湿,
水液不循常道聚而为痰;着于肺,肺虚不能输
布津液,导致痰饮内停,病势纠缠,故用真武
汤加味,温肾摄纳。
3清热化痰肃肺定喘
吴某某,女,49岁。初诊:2002年11月
6日。诉哮喘20余年,近1月来因情志失畅,
咳嗽气喘剧作,喉中哮鸣,咳痰甚少,痰色黄
稠,胶粘难咯,鼻塞鼻痒,口苦咽干,每晚睡
后约1小时左右闷醒一次,夜间或有胸闷胸
痛,便秘纳减,精神萎靡,面色无华,舌红、
苔薄腻,脉弦滑。诊为痰热阻肺,气机失畅,
治以清热化痰,肃肺定喘,兼以平肝熄风:甜
葶苈、鱼腥草各30g,炙紫菀、炙冬花、白杏
仁各10g,广地龙、海浮石、炒苏子、炒麦冬
各15g,川贝粉(分吞)3g,炙桑皮、生蛤
壳、冬瓜仁、白茯苓、红枣各20g,生甘草
5g。7剂。二诊:述服药1小时后,即喘平入
睡,7日来,咳喘十衰其半,大便较畅,但仍
鼻塞声重,间有胸闷胸痛,苔薄黄,脉沉滑带
弦。此为痰热未清,气机升降尚未有序,且久
病入络,气道络脉瘀阻,痰瘀互结,治当兼顾
顺气降逆,熄风止痉,活血化瘀:甜葶苈、炙
桑皮、生蛤壳、生赭石、红枣各20g,地鳖
虫、炙紫菀、炙冬花、姜半夏各10g,广地龙
12g,炒苏子、海浮石、炒麦冬各15g,苍耳
子、白桔梗各5g,生甘草6g。7剂。三诊:
哮喘已平,余症均减,效不更方,继服原方加
减:甜葶苈、炙桑皮、生蛤壳、生赭石、仙灵
脾、红枣各20g,炙紫菀、炙冬花、姜半夏、
炒川柏各10g,广地龙12g,苍耳子、白桔梗
各5g,炒乌梅、生甘草各6g。7剂。四诊:
哮喘持续1周未作,食欲已振,体力倍增,余
症均除,舌质略红,苔薄白微腻,脉沉滑。素
体肺肾阴虚,久病伤正,脾气虚弱,治以补肾
益肺,健脾化湿,用麦味地黄丸合二陈汤加
减,共47剂而愈,随访2年未发。
按:本例为肝失疏泄,痰热伏肺之证。痰
热着肺,清肃失常,肺气壅塞,故咳喘哮鸣,
痰色黄稠,胶粘难咯;邪热灼津,则口苦咽
干;心肺同居膈上,肺热累心,易致胸阳闭
阻,且夜晚阴盛阳衰,因而夜间胸闷胸痛;肺
与大肠相表里,肺失肃降,气机郁滞,大肠传
导失常,则大便秘结;久病伤正,所以精神萎
靡,面色无华;舌红苔黄腻,脉滑数均为痰热
内盛之征。治疗以清化热痰,肃肺定喘为主,
佐以平肝熄风。用葶苈大枣泻肺汤泻痰清热,
下气平喘,配桑白皮加强其清肺祛痰之力;地
龙清肝熄风,解痉平喘;海浮石、海蛤壳清肺
化痰,善治热痰喘嗽;苏子、杏仁、冬瓜仁降
肺气,通腑气,化痰润肠;麦冬、川贝粉润肺
化痰;鱼腥草清热解毒;佐紫菀、款冬花温肺
祛痰,紫菀温而不热,润而不燥,寒热皆宜,
款冬花味苦主降,气香主散,二药相伍,治咳
逆久嗽良效;茯苓健脾利水;生甘草调和诸
药。二诊,哮喘十衰其半,但痰热未清,肺气
不利,且痰瘀互结,故原方去鱼腥草、杏仁、
冬瓜仁、川贝粉、茯苓,加地鳖虫、代赭石、
姜半夏、桔梗、苍耳子。地鳖虫活血散瘀止
痛,清热通络止痉;代赭石平降胃气,助肺气
下行;姜半夏降逆和胃,燥湿化痰;桔梗配生
甘草宣肺利咽;苍耳子祛风通窍。三诊,哮喘
全止,此时痰热渐清,肺气通利,故原方去地
鳖虫、海浮石、苏子、代赭石,加乌梅、仙灵
脾、黄柏。乌梅敛肺养阴,与苍耳子相伍,又
能敛肺通窍。患者年届五旬,正值肾气渐虚,
天癸将竭之际,故用仙灵脾、黄柏益肾气,充
天癸,调阴阳。四诊,痰热已清,但久病伤
正,且素体肺肾阴虚,脾气虚弱,故以麦味地
黄丸滋补肺肾之阴,佐以二陈,健脾化痰,使
肺脾肾三脏兼顾,痰湿得化,津液充足。
收稿日期2005201227
·741··2005年4月号·
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