肺癌的规范化病理诊断-王恩华

演讲者：
中国医科大学病理教研室/附一院病理科，王恩华
文字整理者：
兰州军区乌鲁木齐总医院病理科，付勇
视频链接：
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各位病理界同仁：大家好，我受国家卫计委医院管理研究所的委托，今天和大家一起来探讨肺癌病理规范化诊断的有关问题。

实际上，肺癌规范化的病理诊断不仅适用于各个医院的病理科，也适用于那些有资质开展病理诊断的所谓的第三方医疗机构。

这个规范的制定是严格执行了国家卫计委有关病理方面的各个规定和法规。关于这方面的内容和其他系统的肿瘤一样，其有一定的术语和定义。

应该说肺癌病理诊断相关的术语和定义有很多。我们在这里只是选取其中几个关键的，如附壁样生长，或者叫lepidic growth pattern ，原位腺癌（AIS）和微小浸润性腺癌（MIA）进行讲述。

虽然这几个概念比较简单，但在实际工作当中，无论什么级别的医院，对其掌握程度和应用方面都存在一定的问题，常常会出现一些疑惑和疑虑。因此，我们会在以下的内容中逐渐的把这些概念逐一加以说明。

就肺癌标本类型来说，首先为细胞学标本，包括痰液、胸水、支气管刷片等，其次为小活检标本，尤其是经皮肺穿刺活检以及超声内镜引导下的经支气管镜肺穿刺活检(（EBUS-TBNA）取材）组织，最后为手术切除标本，包括肺段肺叶切除标本及全肺切除标本等。

肺癌标本的描述和取材，日益受到人们的极大关注，相关内容请大家参考总论相关方面的内容。

在肺癌的大体描述和取材方面，我们必须要强调的最重要的内容之一是观察肿瘤与胸膜的关系。其原因在于，有时尽管肿瘤体积很小，有可能直径小于3 CM, 但是如果肿瘤突破了胸膜，肿瘤分期则为T2A，也就是说虽然肿瘤原发灶小于3 CM，但在这种情况下其分期相当于直径5-7 CM肿瘤的分期。另外，如果肿瘤穿透胸膜造成血性胸水的产生，或者胸膜的脏层及壁层两层出现转移性癌结节，则肿瘤分期相当于M1，相比较来说预后会更不理想。因此，无论任何时候都应该强调观察肿瘤与胸膜的关系。另一方面，我们必须要强调观察肿瘤与支气管及断端的关系，以明确肿瘤是否切净及和支气管的关系。当肺癌取材时，如果肿瘤切除标本有气管或较大的支气管，必须沿气管或支气管剪开，这样就能充分显示肿瘤与气管或支气管的相互关系，然后再取材，而不是直接将肿瘤切开进行取材。还有如果肿瘤位于支气管内，标本取材时，尤其是冲洗标本时，切记小心，以免标本的丢失。另外，肺癌袖状切除标本比较特殊，其肿瘤两端往往都有离断的器官，因此取材时要描述两端支气管断端有无肿瘤残留，及其和肿瘤的关系。

实际上，困扰病理医生的最大问题是X线或CT检查显示出来的所谓毛玻璃样影(ground glass opacity，GGO)，如果标本是均质的毛玻璃样影，且没有任何实性病变灶，则取材非常困难。假如临床手术医生将肿物用挂线等方法进行标记，则非常有利于病理医生取材。然而，假如做不到这一点，则至少不能将肿瘤像其他肿瘤那样直接剖开，结果会导致取材时更难找到肿物。

为了达到高质量的病理取材，希望病理医生能够掌握一些影像学知识。因为当今许多高水平的医院施行肺癌肺段肺叶切除术后，会将标本再缝合，然后充气，针对此类标本取材时，如果具备影像学知识，尽管肿物没有实变区，也会根据CT影像学改变大致判断肿物所在的位置，从而能够准确取材，因此，病理医生掌握一些影像学知识是很有必要的。

下面讲述的问题就是关于病理诊断的问题。就这一问题来讲，依据的是发布于2015年的最新版的WHO分类和诊断标准。与以往的WHO分类和诊断标准不同的是，新版WHO分类和诊断标准提出了肺癌的浸润前病变，如鳞状细胞癌的浸润前病变包括鳞状上皮异型增生和原位癌；腺癌的浸润前病变包括AAH即非典型腺瘤性增生和原位腺癌（AIS）；而神经内分泌肿瘤的浸润前病变包括特异性或特发性的，弥漫性的肺神经内分泌细胞增生和微小瘤（tumorlet）。以上相关概念以及诊断标准，在下面的内容中会有所提及。

首先第一个问题就是肺癌的浸润前病变AAH，也称为非典型腺瘤性增生，其定义是小于0.5厘米的单个，或者是多个孤立性的病灶。换句话说非典型腺瘤性增生（AAH）是可以单发也可以多发的孤立性的病灶，表现为单一的lepidic生长方式。需要指出的是这种生长方式一定是单一的，又称为附壁样生长方式，特点是或者紧贴肺泡壁生长，或者沿着肺泡壁生长。需要注意的是不能按字面翻译成鳞屑样腺癌或鳞屑样生长方式，既不符合中国人的语言表达方式，也不符合病变的实质，翻译时一定要体现出沿着肺泡壁或附壁样生长的特征。实际上，绝大部分非典型腺瘤性增生（AAH）在影像学上表现为毛玻璃样影（GGO）。组织学特征性改变为病灶小于0.5 CM, 肿瘤与周围肺组织有延续。低倍镜下，增生的肿瘤细胞沿着肺泡壁生长。虽然与周围正常的肺泡壁之间有过渡，然而总体上界限清楚。高倍镜下，肿瘤组织包含两种细胞成分，一种可能为立方状细胞，是肺泡Ⅱ型上皮细胞，另一种可能为钉状细胞，是Clara细胞。不管是哪种细胞，都呈单行排列，细胞排列较疏松，细胞之间有一些裂隙，可见双核甚至多核瘤细胞，但核分裂像几乎罕见，或者没有。这种非典型腺瘤性增生（AAH）的肿瘤细胞增生可能是低级别的，也有可能是高级别的。所谓的高级别，就是表现为细胞增生较低级别更密集一些，总体上，病变范围仍小于0.5 CM。

目前有研究认为，将非典型腺瘤性增生（AAH）分为低级别和高级别没有任何临床意义，因此，没有必要进行区分，同时也没有必要将非典型腺瘤性增生（AAH）分为肺泡Ⅱ型上皮细胞型或者Clara细胞型。如果是进行相关内容的科学研究另当别论，但是在非典型腺瘤性增生（AAH）临床诊断方面，区分高级别与低级别没有任何意义。

需要注意的是，绝大多数甚至几乎所有的非典型腺瘤性增生（AAH）表现为非粘液性的细胞增生，如肺泡Ⅱ型上皮细胞或Clara细胞，迄今为止，肺上皮性肿瘤未见有关粘液性的非典型腺瘤性增生（AAH）报道。对肺粘液性癌来说，其发生机制可能与细胞化生有关，与非粘液性癌有本质的不同，这也是非典型腺瘤性增生（AAH）的定义和诊断的标准。

另外需要注意的是，诊断非典型腺瘤性增生（AAH）时，一定要与炎症或纤维化所引起的肺泡细胞的腺样增生，或称为AAH样的反应性增生进行鉴别，不能误诊为非典型腺瘤性增生（AAH）。虽然非典型腺瘤性增生（AAH）是一种非浸润性的病变，但本质是肿瘤性的病变，而肺炎症或纤维化的改变，组织背景主要是纤维化。纤维化改变中伴有炎症表现，这是机化性肺炎的组织学特点。纤维化的成分中有时还可掺杂一些炎症细胞等，纤维化病灶之间或者病灶的周围，常常会出现上述AAH样的增生，也就是沿着肺泡壁生长的生长模式，但是它总体上病变是一种纤维化，是一种炎症性病变，并不是非典型腺瘤性增生（AAH）。这种增生是发生在炎症和纤维化时的一种反应性增生。另外，当炎症反应时，在主要表现为炎症的背景中，也有可能出现一些腺泡样的肺泡Ⅱ型上皮细胞增生，非常类似于浸润性病变，即腺泡性结构浸润性生长，因此，要注意这是一种反应性的肺泡Ⅱ型上皮细胞增生，表现为腺样增生，或者称为AAH样的反应性增生，不能把这种增生现象诊断为非典型腺瘤性增生（AAH）。因此，这也是在实际工作中，尤其在冰冻诊断的过程当中，往往将炎症性病变过诊断为肿瘤性病变的一个根本性的原因，问题主要在于没有认识并真正理解非典型腺瘤性增生（AAH）的概念和定义。非典型腺瘤性增生（AAH）只能呈现单一的生长方式，即单一的lepidic（附壁样）生长方式。而机化性肺炎或炎性假瘤，其AAH样反应性增生模式和分布与非典型腺瘤性增生（AAH）不一样，前者AAH样反应性增生常常分布在病变周围，也可能在病变的中央，总体来说分布没有规律性，而真正的非典型腺瘤性增生（AAH）表现为单一的lepidic（附壁样）生长方式，且几乎没有纤维化和炎症反应。即使有，也只是轻微的纤维化，纤维化伴有一些炎症，甚至可能有假淋巴滤泡形成，但是这些改变不是主要的，是可以忽略的，而反应性的AAH样增生，炎症是其主要组织学背景。如果对反应性AAH增生进行TTF-1免疫组化标记，结果会发现反应性增生的细胞为肺泡Ⅱ型上皮细胞，细胞分布没有规律性，疏密不等，而真正的AAH增生的肺泡Ⅱ型上皮细胞均匀分布，二者分布完全不一样。另外，要注意不能将所谓塌陷的肺泡细胞当做非典型腺瘤性增生（AAH）。像这一病例，低倍镜下，有时肺泡发生塌陷，胸膜的下缘出现实变的区域。高倍镜下，病变肺泡腔变狭窄，大量增生的肺泡壁发生折叠，因此低倍镜下，似乎存在非典型腺瘤性增生（AAH），但是CD34免疫组化标记，显示肺泡壁仍然存在，只是肺泡腔变小。由于肺泡壁塌陷折叠在一起，但肺泡壁上的血管清晰可见，而TTF-1免疫组化标记发现，这些增生的肺泡Ⅱ型上皮细胞并不像真正的AAH那样严格地沿着肺泡壁生长，细胞均匀分布，而是疏密不等分布。总体上看，增生细胞数量较少，而且疏密不等分布，因此，不能把塌陷的肺泡误诊为非典型腺瘤性增生（AAH）。

下面一个问题是肺癌的浸润前病变原位腺癌，又称为AIS。相应的AIS定义为一种单一的lepidic（附壁样）生长方式的肿瘤。其生长方式仍然是单一的生长方式，很少有纤维化和炎症。表现为lepidic（附壁样）生长的局灶性的直径≤3个厘米的小腺癌。这是一种小的腺癌，且直径≤3 CM。它与非典型腺瘤性增生（AAH）不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，肺泡孔消失，细胞均匀一致分布，与周围的正常肺组织截然分开，不像非典型腺瘤性增生（AAH）那样与周围的肺泡有点延续，即肿瘤界限非常清楚。另外一个特点，原位腺癌（AIS）是以非粘液性为主，也就是说绝大多数的原位腺癌（AIS）都是非粘液性的癌。非粘液性癌的肿瘤细胞可能是肺泡上皮，也可能是Clara细胞，而不是粘液细胞。非粘液性的原位腺癌（AIS）常常出现间隔的增宽，这种情况与上面所讲的局灶性纤维化是两种概念。比如这个病例肺泡间隔较正常的肺泡间隔都增宽，且基本上为均匀的增宽，肺泡间隔宽度基本一致。高倍镜下如上所讲，细胞密度较大，细胞之间缺乏界限，空隙消失。粘液性的原位腺癌（AIS）非常罕见，因此，诊断粘液性的原位腺癌（AIS）一定要慎重，即必须排除其不是一个离散的粘液腺癌。离散和孤立有的时候是有差别的，孤立是指单个，可以多发，但每一个都表现为孤立性，相互无关连，而离散是界限清楚的，至关重要的是其周围的邻近肺组织内绝对不存在微小的浸润癌成分。不论如何强调这一点都不过分，因为粘液性原位腺癌常常是一个浸润性腺癌的一部分。由于肿瘤常常是多中心发生，肿瘤细胞成片状生长，虽然总体上肿瘤是一个大的浸润性肿瘤，然而，因为取材的原因，如果肿瘤出现连续性中断，则有可能仅取到部分肿瘤即离散的病灶，因此，诊断粘液性的原位腺癌（AIS）必须非常慎重。

关于浸润性腺癌目前提出了一种新概念称之为微小浸润性腺癌，也称为MIA。它的定义是以lepidic（附壁样）生长方式为主。这一点和上面所讲的非典型腺瘤性增生（AAH）及原位腺癌（AIS）单一的lepidic（附壁样）生长方式不同，而是存在多种生长方式，以lepidic（附壁样）生长方式为主，不排除其他生长方式的存在，比如腺泡型、乳头型等。

微小浸润性腺癌（MIA）的大小要求与原位腺癌（AIS）一样，即直径≤3 CM孤立的，离散的小腺癌，微小浸润灶可能为单个，也可能为多个。尽管绝大多数微浸润灶是单个，但可以出现多个病灶，只是各个病灶之间必须是离散的。虽然可以出现浸润性成分，但是任何一个浸润灶的最大直径都必须≤0.5 CM，如果超过0.5 CM，则称为浸润性腺癌。

浸润性的判定标准为：肿瘤出现lepidic（附壁样）生长以外的其他生长方式，如腺泡样、乳头状、微乳头状或者实性生长的肿瘤组织，或者是肿瘤细胞在肌纤维母细胞的间质中浸润性生长。测量浸润性成分的最大径，如果≤0.5 CM称之为微小浸润性腺癌，如果>0.5 CM称之为浸润性腺癌。然而，有一种特殊情况需要警惕，当存在下列任何一种方式的肿瘤播散，如侵犯淋巴管及血管，累及胸膜，出现肿瘤坏死或者进入气道（through airspaces），不管原发病灶大小如何，都必须诊断为浸润性腺癌。也就是说，即使原发灶非常小，浸润性病灶≤0.5 CM，只要出现肿瘤的播散现象，就应该诊断为浸润性腺癌。

下面举一些病例子来讲，这个肿瘤病灶较小，≤1.5 CM，周围界限清楚，低倍镜下，肿瘤周围主要以lepidic（附壁样）生长方式生长，一种沿着肺泡壁生长的模式，然而在病灶的中央可见实变区，大小≤0.5 CM，并可见纤维化及炎症，肿瘤以腺泡状或乳头状生长方式生长，这些即是浸润性成分。通过测量浸润性成分的大小就可以判断是微小浸润性腺癌，还是浸润性腺癌。

因此，出现lepidic（附壁样）以外的生长方式称为浸润性生长方式，诸如腺泡状生长方式，周围有肿瘤性间质反应，乳头状生长方式，还有如果肺泡腔内出现肿瘤细胞，也可被看作是浸润性成分，一种浸润性生长的形式。微乳头状生长方式即肺泡腔内出现微乳头结构，CK免疫组化标记阳性，由此认为，如果肿瘤出现lepidic（附壁样）以外的任何一种生长方式，均被看作是浸润性成分。可以依据浸润性成分的大小，来进行微小浸润性腺癌或者浸润性腺癌的鉴别诊断。

注意在实际工作中，往往由于认识的不充分，将非浸润性成分误诊为浸润性成分，比如将折叠的肺泡当作腺样结构，从而看作腺泡状生长方式，真正的腺泡状生长方式肿瘤周围有间质反应。还有将肺泡壁的断面当作乳头状结构，从而看作浸润性成分。再有就是将肺泡内的炎细胞，尤其是冰冻诊断时将成片的巨噬细胞当作肿瘤细胞，这样作为浸润性成分就要求测量其大小，所有这些都是实际工作中需要注意的问题。

另外，需要注意的问题是，如果一个肿瘤原发灶尽管直径可能≤3 CM，但其存在多个微浸润灶，且每个病灶直径≤0.5 CM，那么如何进行判断。举个具体的例子，一个肿瘤原发灶直径为3 CM，其中有3个微浸润灶，直径均≤0.5 CM，判断时根据计算公式将每一个浸润成分所占总体肿瘤的百分比相加，然后乘以整个肿瘤的直径3 CM，结果如果>0.5 CM为浸润性腺癌，≤0.5 CM则为微小浸润性腺癌。就上例来说，虽然每个病灶都≤0.5 CM为微小浸润性腺癌，但最后的计算数值>0.5 CM，则诊断为浸润性腺癌。诊断不同，治疗方案的选择及预后等则完全不同。

在这里介绍一个诊断非典型腺瘤性增生（AAH），原位腺癌（AIS）,微小浸润性腺癌（MIA）需要注意的事项。

第一点：诊断非典型腺瘤性增生（AAH），原位腺癌（AIS）,微小浸润性腺癌（MIA）的诊断前提必须是完全送检，充分取材，而这一点在冰冻诊断时做不到，除非送检组织较小，可以较完整的取材，但做不到充分取材，因此，冰冻诊断非典型腺瘤性增生（AAH），原位腺癌（AIS）,微小浸润性腺癌（MIA）时一定要慎重或者加以说明，如不能排除，或者术后充分取材，或者免疫组化进一步明确等。总之，一定要有说明。第二点：当肿瘤>0.5 CM，组织形态上细胞密度较大，最好诊断为原位腺癌（AIS），而不要诊断为非典型腺瘤性增生（AAH）。尽管有研究者认为或者理论上非典型腺瘤性增生（AAH）肿瘤大小有时可>1 CM，然而在这种情况下如果细胞密度稍有增大，诊断原位腺癌（AIS）而不是非典型腺瘤性增生（AAH）是恰当的。虽然原位腺癌（AIS）和微小浸润性腺癌（MIA）都是直径≤3 CM的肿瘤，但是当肿瘤直径>3 CM时，如果没有充分取材，就不要轻易诊断为原位腺癌（AIS），而应该诊断“lepidic（附壁样）生长为主的腺癌，浸润不能除外”。第三点：由于取材有限，不能依据气管镜或穿刺活检的小标本诊断非典型腺瘤性增生（AAH），原位腺癌（AIS）,微小浸润性腺癌（MIA）。换句话说，不是不能诊断，而是不能够明确诊断，要一定加以附加说明才能够诊断。

接着讲下一个问题，有关非典型腺瘤性增生（AAH），原位腺癌（AIS）,微小浸润性腺癌（MIA）的ICD编码和TNM分期问题。

实际上，非典型腺瘤性增生（AAH）的ICD编码是0, 且没有包括在TNM分期中。

对于原位腺癌（AIS）来说，无论是粘液性的和非粘液性的原位腺癌（AIS），ICD编码均是2，这种情况与其他部位的原位癌一样，而且也没有包括在TNM分期中。事实上，和其他部位的原位癌一样，肺的原位腺癌（AIS）应该都是Tis，只是肺有两种原位癌，分别为腺癌的Tis和鳞状细胞癌的Tis。

非粘液性的微小浸润腺癌ICD编码是2，而粘液性的是3，因此，要再次充分理解粘液性的微小浸润腺癌的诊断一定要慎重。由于其很少见，且ICD编码是3，从某种程度上讲将粘液性的微小浸润腺癌诊断为粘液性的浸润性腺癌也不足为过。

微小浸润性腺癌（MIA）是恶性肿瘤，且肿瘤直径达到>3 CM，因此，直径>3 CM的微小浸润性腺癌（MIA），不能肯定有100%的无病生存率，应该诊断为“存有疑虑的微小浸润性腺癌（MIA）”，也就是说不论是粘液性的还是非粘液性的微小浸润性腺癌（MIA）都是一种存有疑虑的微小浸润性腺癌（MIA），目前尚没有证据表明，它具有100%的无病生存率。由此建议将直径>3 CM的非连续性的微浸润性腺癌诊断为lepidic（附壁样）生长为主的腺癌，或者将>3 CM的粘液性的微浸润性腺癌诊断为浸润性的粘液腺癌都是允许的。

肺部肿瘤具有一种独有的播散方式，称为沿气道播散（through airspaces），也就是沿着肺泡腔播散，也称为气腔播散。这是肺肿瘤除了侵犯血管、淋巴管及胸膜外的一种肿瘤播散方式，是其他部位肿瘤所不具有的。其与肿瘤内部肺泡腔内存在肿瘤细胞的意义是不一样的，前者是肿瘤细胞离开肿瘤主体部分，经过正常的肺泡腔扩散，到达距离肿瘤以远的部位，是一种肿瘤扩散方式，提示预后很差，而后者癌的腺腔内可见癌细胞，是肿瘤的直接浸润。其意义在于，肺部肿瘤一旦出现了沿气道（through airspaces）播散方式，提示肿瘤预后很差，即使原位灶出现≤0.5 CM的浸润灶，也不能诊断为微小浸润性腺癌，而应该诊断为浸润性腺癌。尤其是，经过微创手术（非开胸的一种微创手术）切除的标本，常常是肺叶或肺段的切除标本，冰冻诊断时如果发现存在沿气道（through airspaces）播散方式，则需及时提醒手术医生病变需扩大切除，否则可能很快复发甚至转移。

以上是将个人认为的诊断浸润前病变或微浸润性癌时有可能出现的一些纠结、或者对概念或定义理解得不透彻，或者存在矛盾的地方进行了分析和归纳，希望起到抛砖引玉的效果，也希望大家共同交流。个人认为，影响术中冰冻和术后病理诊断的就是这些小癌，或者说是非浸润性的病变，而对于浸润性癌则相对简单，因为新版WHO分类和诊断标准与旧版很相近，改动较小，唯一的改变就是将以主要生长方式进行腺癌的分类替换为以5%递增量对各种生长方式进行半定量描述。因为绝大多数的腺癌是一种混合性的癌，且按照所占比例由高到低，依据百分比进行描述。将原来10%递增量变为5%递增量优点在于区分得更为细致，更有利于区分不同肿瘤成分。例如腺鳞癌，一种成分是48%，另一种成分是52%，有的时候相关无几，无法以10%递增量进行区分，而以5%递增量就很容易将两种不同的肿瘤成分区分开来。众所周知，腺癌的分型包括lepidic（附壁样）型、腺泡型、乳头状型、微乳头状型、实性型及变异型。变异型又包括浸润性粘液腺癌、胎儿型、胶样型和肠型等。以上腺癌分型在这里将大致介绍一下。

关于腺泡型的腺癌，不再赘述，但是有一点需要注意：过去曾经提到的筛状癌，强调形态学特点为筛孔的形成，而不是背靠背。这种筛孔结构与乳腺癌中导管内筛状癌结构相似，这种生长方式的癌预后非常差。除了这种特殊类型的筛孔癌，其余的都归入腺泡型腺癌中。

单一生长的胎儿型腺癌是一个低级别肿瘤，且低级别最常见。胎儿型腺癌多数是低级别的，低倍镜下类似于子宫内膜改变，细胞可以多层，特征性改变是底层细胞核下有空泡，肿瘤间质是正常的。如果肿瘤间质也表现为恶性，则诊断为肺母细胞瘤。其与肺母细胞瘤的区别就在于间质是正常的，上皮是恶性的。在这里，还可看到一个鳞状化生样的小体，称为桑椹体，这是胎儿型腺癌最典型的组织学表现之一。胎儿型腺癌β-Catenin免疫组化标记核阳性，这也是胎儿型腺癌的一个特点。关于胎儿型腺癌β-Catenin免疫组化标记核阳性这一点，我们以前做过的大量研究表明，除了胎儿型腺癌阳性，其他类型的腺癌也会出现阳性，只是阳性率较低而已。对于高级别胎儿型腺癌的诊断要慎重，只有当胎儿型成分达到50%以上才能诊断高级别胎儿型腺癌。实际上做出这样的诊断会非常困难，因为高级别胎儿型腺癌会出现腺泡型、乳头状及微乳头状结构，甚至出现实性及粘液性结构等导致和其他的腺癌无法区分。其实高级别胎儿型腺癌非常少见，将其诊断为其他类型的腺癌应该也是可以的。

肠型腺癌新版WHO也提到，非常类似于发生于胃肠道的相应肿瘤，组织学特点为形态多样，出现腺泡腺管状结构，腔隙内可见大量的坏死。发生于肺的肠型腺癌需要注意的最大问题是，要与转移性的发生于胃肠道或者结直肠腺癌进行鉴别，这一点极其重要。另外需要注意的是，诊断时并不是所有的肺的肠型腺癌CK7及TTF-1免疫组化标记都是阳性。如果TTF-1免疫组化标记阳性，则对鉴别诊断是原发性腺癌还是胃肠道转移，或者结直肠转移性腺癌可能会有帮助。诊断肺的肠型腺癌一个最基本的要求是，肠上皮分化的标记物至少要有一种为阳性。实际上有文献报道，发生于结直肠的癌偶尔也表达TTF-1，这就造成了诊断上判断肿瘤究竟是原发性还是转移性的极大困惑。就这一点来说，肺表面活性物质相关蛋白A( surfactant-associat-ed proteins,SP-A)和B及Napsin-A免疫组化标记阳性对于判断肺的原发性肠型腺癌有帮助。另外，对于肺的肠型腺癌，在肿块周围的肺泡壁上可能会出现一些肿瘤细胞沿着肺泡壁生长的特点，即lepidic（附壁样）生长方式，这对于确定肺的原发性肠型腺癌非常有帮助，相反转移性腺癌周围界限清楚，肿瘤膨胀性生长，而不是沿着肺泡壁生长。但是，总的来说，充分了解临床病史是最重要的。

鳞状细胞癌也像腺癌一样有癌前病变，包括鳞状上皮异型增生和原位癌，

目前将鳞状细胞癌分为3种类型：角化型、非角化型和基底细胞样型。其中角化型鳞状细胞癌诊断非常容易，光镜即可诊断，不需要免疫组化标记，但是对于非角化型和基底细胞样鳞状细胞癌，必须依靠免疫组化标记才能确定，否则，无法与大细胞癌及实性腺癌相鉴别。更别说实性腺癌有的时候不一定有明显的免疫反应产生，非角化型鳞状细胞癌偶尔也会出现胞质空亮的现象，就像过去所诊断的透明细胞鳞状细胞癌。因此，免疫组化标记在诊断方面是必须的。

至于将基底细胞样型从非角化型鳞状细胞癌中划分出来，其原因在于基底细胞样型鳞状细胞癌有特殊的基因表型。其不仅有特殊的基因表型，而且在很多方面与小细胞癌难以鉴别，如肿瘤周围有栅栏状排列、中央呈粉刺样坏死，可见菊形团及核分裂。其病理性核分裂与小细胞癌非常接近甚至更高，偶尔还表达CD56、CgA和Syn，因此，二者鉴别诊断就更加困难，同时因为治疗原则的不同，区分二者就显得非常有意义。一般来说，基底细胞样鳞状细胞癌和小细胞癌相鉴别，如果病变典型，使用这些抗体就可以满足要求，而如果不典型，则鉴别诊断比较困难。

神经内分泌肿瘤和腺癌及鳞癌一样，也存在浸润前病变，但是其浸润前病变一定指的是类癌。也就是说，小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，目前还没有发现其具有浸润前病变或者称为癌前病变，因此其癌前病变指的是类癌。类癌包括：1.特发性弥漫性的肺神经内分泌细胞增生（diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia，DIPNECH）：诊断标准为单个散在线性和数个增生的瘤细胞结节，仅限于基底膜内，且体积<0.2>

需要强调的一个问题是，神经内分泌肿瘤的浸润前病变属于癌前病变，其一定是发生在没有肺部基础病变的基础之上，换句话说，发生在慢性支气管炎、肺结核、机化性肺炎及职业性肺病等这些基础病变上神经内分泌细胞的增生称为肺的反应性神经内分泌细胞增生。这种情况同炎症时出现AAH样增生的概念是一致的。关于这种增生是否癌前病变目前还存在争议。因此，特发性弥漫性的肺神经内分泌细胞增生常常指的是发生在没有肺部基础病变基础上的神经内分泌细胞增生。

神经内分泌肿瘤包括小细胞癌、大细胞神经内分泌癌和类癌。实际上，小细胞癌和大细胞神经内分泌癌在基因表型及发生机制上具有相似性，与类癌根本不存在任何相关性。因此，不能认为类癌的进一步发展就演变为小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，它们之间没有任何关系。之所以将其放在一个肿瘤类别，就是认为它们都具有神经内分泌样的改变，因此，归类为神经内分泌肿瘤。如果理解为类癌演变成不典型类癌，不典型类癌进一步发展演变成小细胞癌，将是完全错误的。小细胞癌中存在着复合性小细胞癌，当小细胞癌当中出现了任何其他的一种肿瘤成分，无论比例占多少，都称为复合性小细胞癌。当小细胞癌和大细胞神经内分泌癌发生碰撞时，如果各自所占比例不小于10%，这种情况要诊断为复合性小细胞癌，而不能诊断为复合性大细胞癌。也就是说小细胞癌和大细胞癌混合时，要诊断为复合性小细胞癌，而不是复合性大细胞癌。

另外需要注意的是这样一种情况，形态学表现非常类似于类癌，细胞温和，无坏死，但是出现病理性核分裂像，≥10 个每10个高倍视野或者两个平方毫米，这种情况要诊断为大细胞神经内分泌癌。虽然细胞形态很温和，但核分裂像多，甚至≥10 个每10个高倍视野或者两个平方毫米，因此诊断为大细胞神经内分泌癌。大细胞神经内分泌癌和小细胞癌一样，都存在着复合性的癌。类癌和不典型类癌不存在复合性的癌。典型类癌核分裂像<2 个每10个高倍视野或者两个平方毫米，而不典型类癌介于2到9个之间，如果达到10="">

细胞核的特点在小细胞癌的诊断中最为重要，诸如裸核状细胞，界限不清，，核浆比失调等。虽然细胞小，但核大，裸核状，无核仁，染色质细腻，似芝麻，一般来说CK免疫组化标记阳性。像这种CK免疫组化标记阳性的小细胞肺癌很少见。一般情况下，小细胞癌胞质中有一些点状染色即为阳性，P40阴性，TTF-1阳性率>90%，Ki-67增殖指数≥50%，CD56可能是阳性的。有时，小细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌需要鉴别。基底细胞样鳞状细胞癌也可以表达CD56，而小细胞癌达2%还出现TTF-1阴性，就像这一例，由于组织学上也无法区分，诊断小细胞癌还是基底细胞样鳞状细胞癌变得非常困难。遇到这种情况，CD117免疫组化标记非常有帮助，因为70%以上的小细胞癌和大细胞神经内分泌癌都是阳性的。

大细胞癌的诊断标准，首先要求是手术切除标本。对于气管镜标本及肺穿刺标本可以诊断大细胞癌，前提必须是倾向性的诊断，同时给以附加说明，需术后鉴别等。因此，这些情况下诊断大细胞癌一定要有附加说明。原则上，只有当手术切除的标本缺乏形态和免疫表型分化的癌，才可诊断为大细胞癌，所以大细胞癌是一种未分化癌，是一种缺乏鳞状细胞癌、腺癌及神经内分泌癌标记的癌，诊断时往往是一种排除性诊断。只有排除了其他癌的可能性，才可明确为大细胞癌，因此，大细胞癌需要与非角化型鳞状细胞癌、实性的腺癌及神经内分泌癌进行鉴别，鉴别手段主要依靠免疫组化和特殊染色，由此推断，大细胞癌的诊断会越来越少。

腺鳞癌的定义是手术切除性标本中腺癌或者鳞癌成分，各自所占比例为10%以上。通过支气管镜及肺穿刺标本诊断腺鳞癌也不完全正确，只能提示诊断为腺鳞癌。因此，小标本只能提示诊断为腺鳞癌，不能明确诊断为腺鳞癌，因为根据腺鳞癌定义，其有各自肿瘤成分数量上的要求。正如腺鳞癌穿刺标本，如果仅取到P40免疫组化标记阳性的鳞状细胞癌组织，或者仅取到TTF-1免疫组化标记阳性的腺癌组织，都会造成诊断上的困惑。因此，小活检标本不能完全反映肿瘤真正的实际情况，诊断时只能提示为腺鳞癌。

另外需要注意的是，我们在工作实际当中发现，各种类型的癌组织中都有可能会出现一些反应性增生的肺泡细胞。这些肺泡细胞可以存在于鳞状细胞癌、大细胞癌及肉瘤样癌中。比如这一病例，低倍镜下显示为实性癌，癌组织中可见较多腺腔样结构。高倍镜下可见腺腔内有分泌物，周围是矮立方状的细胞，其免疫组化染色P40阳性，而腺泡样细胞TTF-1免疫组化染色阳性，P40则为阴性，成片实性的肿瘤细胞Ki-67增殖指数非常高，而腺腔样结构内的细胞标记结果为阴性，由此判断这是一种反应性的肺泡Ⅱ型上皮细胞的腺泡样增生，此例最后的诊断是非角化型鳞状细胞癌，而不是腺鳞癌，切勿将这种反应性增生的细胞看作为癌成分。肉瘤样癌包括多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌，肉瘤样癌，癌肺母细胞瘤等，在此不再一一详细，其诊断标准没有改变，同以前一样相当明确。

新版WHO分类中还有其他类型的癌，包括两种类型：一种是淋巴上皮瘤样癌，其就像在胸腺及鼻咽部比较常见的所谓未分化的一种具有泡状核的癌，也称为泡状核的癌或淋巴上皮样癌，核分裂像很高，核大，呈空泡状，核仁非常清楚，EB病毒染色阳色。淋巴上皮瘤样癌在我国鼻咽癌高发区如两广地区发病率也同样高。另一种就是NUT（the nuclear protein of the testis,NUT）癌，也称为中线癌。中线癌概念的提出已有20年之久，最近发生在胸腺和肺的中线癌也逐渐被提及，其组织学上的最大特点是，中线癌的分化极低，细胞小，蓝染，异型性显著，核分裂像非常高，病理核分裂像也非常高。还有就是，在低分化癌组织中突然出现角化现象。所谓突然出现角化现象是指，周围的细胞不经过颗粒细胞的过渡而直接形成角化珠。也可以说周围的细胞与肿瘤其他区域的细胞一样，均为一种未分化细胞，这些细胞出现角化的现象称为突然角化现象。这种组织学特点不是必须的，并不是所有的中线癌都会出现这种突然角化的现象，也不影响诊断，但是需要NUT（睾丸核蛋白）免疫组化标记，只有达到50%以上的瘤细胞核阳性时，才能够明确诊断。目前中线癌预后很差，治疗方案也不理想。

肺的涎腺型肿瘤，因为和发生于头颈部涎腺组织的所有相应肿瘤一样，包括粘液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮肌上皮癌，多形性腺癌等等，在这里也不再详细介绍。

以上所讲述的都是关于手术切除标本的如何取材、如何描述、如何诊断以及如何处理其与小活检标本的关系。其中最重要的问题仍然是那些有关癌前病变的诊断，即所谓浸润前病变及微小浸润的诊断。下面讲述小活检标本的诊断及处理原则。小活检标本有支管镜活检标本、经皮肺穿刺活检标本及开胸肺（小）活检标本等。对于这些标本，常常只有鳞状细胞癌可以明确诊断。虽然鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、类癌及唾液腺型癌都可以明确诊断，然而实际工作中可能更多地诊断为非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer ,NSCLC）（肺癌NOS）。非小细胞肺癌诊断可能占所有诊断的20%-30%。

日常工作中，对于肺小活检标本首要任务是明确癌或非癌的问题，其次如果是癌，则要明确是小细胞癌还是非小细胞癌，这个非常关键，关系到是否手术治疗的根本原则，最后如果是非小细胞肺癌，则需要具体明确是腺癌还是鳞状细胞癌。假如标本显示肿瘤分期晚，不宜手术，则直接涉及到放化疗和靶向治疗的选择，因此，必须进行腺癌或者鳞状细胞癌的明确诊断，这样才能够满足临床上治疗方案制定的需要。

对于晚期肺癌患者的小活检标本的诊断，应该尽量减少或不宜使用非小细胞肺癌的诊断。理由同上，应该借助免疫组化的方法，尽可能将其进行具体的明确诊断，进行腺癌或鳞状细胞癌等分型的诊断。对于组织形态学上不提示具有神经内分泌肿瘤分化的肿瘤，也不宜进行免疫组化标记，以便使靶向治疗尽可能获得最大化受益。

由于小活检标本的局限性以及肺癌的异质性高，因此，诊断小活检标本时不宜直接明确地做出AAH、AIS及MIA的诊断，如果要做出这样的诊断，则必须加以附注说明。举个例子，对于小活检标本，如果只看到肿瘤lepidic（附壁样）生长方式，即沿肺泡壁生长，穿刺结果也一样，显示肿瘤沿肺泡壁生长，诊断时也应该标明不除外浸润成分的可能或存在浸润成分的可能。由于小活检标本不能完全反映肿瘤的全部，因此，即使不存在浸润成分，也要标明不除外或存在浸润的可能。

小活检标本也不宜直接做出腺鳞癌的诊断，原因上面已经提到过。对于腺鳞癌、大细胞癌及肉瘤样癌等这些依赖手术切除标本才能确定做出的诊断，由于小标本的局限性，都不要直接做出明确诊断，往往要加上提示为，考虑为、倾向于、不排除等修饰语加以说明。原则上讲，诊断时也可根本不加以说明，不采用考虑为、倾向于、不排除等修饰语而直接诊断为非小细胞肺癌，NOS，正是因为小活检的局限性而造成的诊断分类困难，只能诊断为非小细胞肺癌，NOS。

小活检标本的注意事项：第一点：不存在明确的鳞状细胞癌特征，但是免疫组化标记CK5/6，P63阳性，TTF-1阴性时或粘液卡红染色阴性时，应诊断为非小细胞肺癌，倾向鳞状细胞癌；第二点：不存在明确的腺癌的生长方式，但TTF-1和粘液卡红染色阳性，P63阴性时，就诊断为非小细胞肺癌，倾向腺癌；第三点：如果肿瘤细胞TTF-1强阳性，不管其他的形态如何，除了神经内分泌标记以外，也不管其他标记物如何表达，都要诊断为非小细胞肺癌，倾向腺癌。也就是说肿瘤细胞TTF-1明确阳性，又不能诊断为小细胞癌，则诊断为非小细胞肺癌，倾向腺癌是恰当的；第四点：另外，诊断腺鳞癌必须具备的一个条件是腺癌及鳞状细胞癌标记物分别表达于不同的肿瘤细胞群体之间。如果同一群肿瘤细胞既表达TTF-1，又表达P63，不能称为腺鳞癌，而应称为多向分化，因此，只有当不同标记物表达在不同的细胞群体时，才能诊断为腺鳞癌，对于小标本由于受到诊断限制，宜做出提示为腺鳞癌的诊断；第五点：由于大细胞癌和肉瘤样癌实际上缺乏明确的鳞状细胞癌和腺癌的形态特征，免疫组化又很难判定时，宜诊断为非小细胞肺癌，NOS。

关于小活检标本还有一点需要强调。就是小活检的标本，尤其是经支气管镜活检标本，其不同于穿刺活检标本，穿刺活检往往还比较大一点，而支气管镜活检标本不仅小，又易受到牵拉，因此，切片时要求一次性的连续切片，并粘附6-8张切片，可以不展片，或者展片后备用。就像这一例，即使刚开始粘附的片子完全没有细胞，但随后粘附的片子细胞数有可能越来越多，当组织细胞完全切出后，就直接诊断为癌。因此，对于经支气管镜活检标本，最好一次性连续切片，并粘附6-8张组织切片，这种方法与多次不连续切片相比组织损失最少，除了可以进行组织切片染色外，还可备用。

关于肺癌的分期问题，请参照2009年UICC (Union for International Cancer Control，UICC)（国际抗癌联盟）关于肺癌的TNM分期诊断标准的相关内容。

关于术中快速冰冻诊断的问题，诊断时应该尽可能明确良恶性，或者可能类型；尽可能明确切缘是否存在肿瘤细胞，淋巴结是否转移。术中快速冰冻诊断不宜强求做出原位腺癌和微小浸润性腺癌的明确诊断。尽管有时临床医生会强烈要求病理医生做出究竟是原位癌还是浸润性癌的明确诊断，但是病理医生应该与临床医生尽可能密切沟通，完善病理科工作，对这种需要进行原位癌和浸润性癌鉴别诊断的癌，尽可能以lepidic（附壁样）生长方式来描述，待术后石蜡切片或充分取材后做出进一步明确诊断。因此，重点在于病理医生与临床医生之间的沟通工作，以便临床医生充分理解病理诊断报告的有关内容。关于术中冰冻病理诊断的内容，其与所有其他部位应该都是一样，在此不再赘述。理论上，术中冰冻病理诊断报告应该越详细越好。这里需要注意一点，分子检测报告必须单独签发，最好还需要标注分子检测报告的签发人及签发机构。举例来讲，假如将组织送检第三方或其他医院做分子检测，由于送检人不知道送检组织是癌与否及癌的类型，只是知道送检数张组织片提取DNA做检测，因此，这牵扯到分子检测的责任承担问题。我们希望对于分子检测，如果自身没有重复检测并诊断，则最好把原单位诊断的癌名称、癌类型，诊断医院及诊断医生写在或附在报告上。

关于免疫组化、特殊染色和分子病理检测，这方面我最后再强调一下。

一个就是关于非角化型鳞状细胞癌，实性腺癌以及大细胞神经内分泌癌等，有时候，粘液卡红染色是非常重要的。另外，肿瘤尤其是腺癌常常位于胸膜下，因此，常常有可能会累及胸膜。假如其一旦累及胸膜或突破胸膜，临床意义完全不一样。这些肿瘤的取材就一定要取胸膜部位组织，还有，依靠弹力纤维染色来确定肿瘤是否突破基底膜也很重要。

免疫组化染色结果的判定标准是：≤10%的癌细胞阳性称为局灶性阳性，阳性程度较弱；弥漫性的，或>10%的癌细胞阳性称为强阳性。

作为一种常识，需要掌握TTF-1免疫组化标记的应用。并不是所有的肺腺癌TTF-1都阳性，有25%的肺腺癌TTF-1阴性，因此，诊断肺腺癌时NapsinA免疫组化标记较为敏感。P63在多种腺癌中表达，有30%的肺腺癌P63阳性，因此，诊断鳞状细胞癌时P40较P63特异性好。刚才也提到一部分小细胞癌TTF-1表达是阴性的，这一点需要注意。CK7和CK5/6在肺癌诊断中应用不太理想，原因在于其在鳞状细胞癌和腺癌中都有很高的表达率，只是在腺癌中表达率更高一点。前面提到，绝大部分小细胞癌和大细胞神经内分泌癌强阳性表达CD117，这非常有利于进行鉴别诊断。关于肌上皮细胞的标记物，各家使用情况可能都不一样。肌上皮细胞标记有很多，但是对于不同的标记物，可能在不同的实验室有不同的要求。个人体会，Vimentin在肌上皮细胞中的表达阳性率达100%。虽然肌上皮细胞CK表达部分阳性，但是Vimentin表达100%阳性。关于其他的肌上皮细胞标记物，如CD117，S100，P63，GFAP，CD10都不一定达到100%阳性，但是Calponin相对较为理想，可作为肌上皮细胞的首选标记物。

因此，免疫组化标记及分子病理检测，尤其是分子病理检测应该与常规病理诊断同步进行。常用的分子病理检测包括EGFR、K-RAS和ALK检测，有时为满足医院和医生的要求，ROS1、C-MET、、HER-2和BRAF分子病理检测也都可以开展，但是要注意使用的试剂和设备要合规，尽量送检第三方检测机构进行检测也非常重要。

最后谈一下个人的想法。我在学习的过程中发现，最近10年肺癌相关领域有三大进步。

第一大进步是国际肺腺癌领域多学科分类的问世。国际肺腺癌领域多学科分类直接提出了非典型腺瘤性增生（AAH）是一种浸润前病变，以及原位腺癌（AIS）和微小浸润腺癌（MIA）的概念，并且这些新概念的应用革命性改变了手术送检标本的类型。大家都知道，因为我们国家人口众多，肺癌发病率很高，且更为重要的是我们国家肺癌的5年存活率达不到15%。在此之前，胸科送检的肺癌标本有75%以上都是进展期癌，早期癌所占比例微乎其微，而目前在一般的三甲医院当中，手术送检的肺癌标本有60%以上都是癌前病变，甚至微小浸润性癌或者处于一期的微小癌。因此，假以时日，保持这样一种趋势，我们将会惊喜地发现，我国肺癌的5年存活率可能将会有大大的提高，我个人认为这是一个巨大的进步。

第二大进步是2015年最新版的WHO分类和诊断标准中关于肺癌的新分类的问世。这种新分类是以免疫表型和独特的分子遗传学改变为依据，将具有鳞癌或腺癌分化的大细胞癌从原来大细胞癌当中剥离出来，这样就更加适应了临床对腺癌和鳞状细胞癌治疗上的需求。例如，尽管培美曲赛是个化疗药物，但对腺癌非常敏感，具有非常好的疗效。贝伐单抗是针对血管内皮细胞生长因子的靶向治疗药物，如果用来靶向治疗鳞状细胞癌，不仅起不到预期的治疗效果，而且会造成大血管破裂导致致命性的大出血。因此，鳞状细胞癌不使用贝伐单抗靶向治疗。

第三大进步是分子检测和靶向治疗，尽管这两项工作开展得相对比较晚，但是我们国家靶向治疗和分子检测开展较早，已经有10年，而且开展得也比较普遍。其对于整个肺肺的治疗包括治愈率、治疗过程和提高生存率等取得了较大的进步，但是相比较前两大进步，还有较大的差距。虽然这样，但是分子检测和靶向治疗毕竟也为晚期肺癌的治疗和改善预后提供了一次机会，也对整个肺癌的诊治有所贡献。

综上所述，个人理解最近10年肺癌相关领域有三大进步。这三大进步为人们所共识。

以上就是肺癌相关的所谓病理诊断规范化的内容。这个规范化或者称为一种标准是固定的，但是每个人在理解上却有很大的偏差。我希望通过我的这个讲解，能够和大家一起来理解和掌握新标准，接受新观念，做好肺癌规范化病理诊断工作，谢谢大家。