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临床医生对难治性高血压的标准定义（在生活方式调整基础上，联用包括1种利尿剂在内的3种剂量适宜的药物，血压仍未控制到靶目标）和诊断原则非常熟悉，但在处理具体患者时又常感茫然或陷入误区。英国伦敦当地时间4月27日下午，美国高血压学会（ASH）主席巴克里斯（Bakris）教授在第22届欧洲高血压和心血管保护会议（ESH2012）上风趣解析如何逐步“攻克”难治性高血压。
别急于“宣判”
在讨论治疗方案前，巴克里斯教授重申了他谓之“如何强调都不为过”、常被医生忽略的病因。
“盐滥用” （salt abuse，每日摄入盐5 g以上，伴或不伴低钾） 这可能是难治性高血压最常见、却最易被忽略的病因。
巴克里斯教授特意举了一个真实案例以示强调，54岁白人女性“难治性高血压”（服用氨氯地平、氢氯噻嗪、厄贝沙坦，血压154/96 mmHg）患者，否认盐过量摄入。停利尿药2周后行24小时尿钠排泄检测，结果是“惊人的”15 g/d。予低盐（3 g/d）、增加水果（4份/d）饮食，并逐渐停用所有药物，血压“奇迹般”恢复并维持于正常水平。
利尿剂使用不当 切记应根据患者肾功能水平调整利尿剂的剂量，而非一成不变。
睡眠健康 睡眠呼吸暂停对血压的影响逐渐深入人心，但很多人不知道其中关键是使患者获得深睡眠。最新研究提示，足够的深睡眠对重建血压“杓型”节律、纠正高血压更重要。
纠正低钾 低钾使血管收缩，须及时纠正，不要因无“肌肉痉挛”主诉而忽视。
药物剂量调整（titrate） 根据每例患者具体情况谨慎调整，直至其可耐受情况的最大剂量。
第4种药物？
肥胖（特别是女性）患者往往存在胰岛素抵抗，而胰岛素可增加钠重吸收。对此类患者，应及早考虑加用螺内酯或依普利酮（疗效强度是螺内酯的50%~75%，但副作用少）。
“我通常会给患者一片氢氯噻嗪+螺内酯复方制剂，然后在监测血钾的前提下，将氢氯噻嗪调整为氯噻酮。”
巴克里斯教授特别强调，“对于肥胖患者，一定要注意加用盐皮质激素阻滞剂。”
第5种药物？
到此，在向患者建议经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）治疗之前，还须作最后一搏——谨慎选用一些非常规、可能有严重副作用、但可能有效的药物。方式包括：
1. 强效的直接血管扩张剂 如米诺地尔（+袢利尿剂+β受体阻滞剂）。
2. 降低主动脉压 硝酸盐类、扩血管β受体阻滞剂（奈必洛尔）。
3.非传统组合 如2种钙拮抗剂（维拉帕米+氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+直接肾素抑制剂阿利吉仑。
4. 非传统给药方式 长效药物隔日使用（氨氯地平、利血平、阿利吉仑）、时间治疗学（夜间给药或阿司匹林81 mg）
5. 针对交感神经过度激活 α受体阻滞剂±β受体阻滞剂。
6. 加用非降压药 西地那非、他汀。
教授最后补充，对于终末期肾病患者的难治性高血压，容量控制是最关键的解决之道。
来源：医学论坛网 来源：丁香园”。 |
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