儿科重症技术——连续性血液净化□文/卢秀兰 主任医师 湖南省儿童医院急救中心  连续性血液净化（continue blood purification，CBP）指连续、缓慢清除血液中水分和溶质分子，对脏器功能起支持作用的治疗方式总称。CBP能够模仿肾小球的滤过原理，通过对流、弥散及吸附作用清除外源性和内源性毒物、代谢产物，具有溶质清除率高、能有效清除炎症介质、对血流动力学影响小、能控制内环境稳定和提供营养支持等特点。随着血液净化技术的迅猛发展，CBP已经由原来的局限于肾替代发展到非肾脏疾病的救治，近年在重症医学界成为各种危重病救治，包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织疾病的重要支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术组合成为多器官功能不全支持系统。 对于可能需要使用连续性血液净化技术的疾病，目前分为肾脏疾病和非肾脏疾病。其中肾脏疾病包括各种原因引起的重症急性肾损伤（AKI），尤其对急性肾损伤进入二期者应该尽早进行CBP治疗，这是目前公认的治疗时机；以及慢性肾衰竭合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定的患儿，等。对感染导致的慢性肾衰竭急性加重，CBP治疗更为恰当。 非肾脏疾病主要有全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，包括脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎、严重外伤或手术后所致全身炎症反应综合征以及多器官功能障碍综合征。心肺体外循环手术，尤其是心肺旁路手术后患儿存在大量补液后血液稀释、炎症反应激活，患者可发生多器官功能障碍综合征，CBP通过对流和吸附可大量清除多种炎症因子和抗炎介质；急性肝衰竭可以由感染引起或诱发，同时伴有假性神经递质、胆红素、氨等积聚，采用CBP合并血浆置换或血液灌流能够取得较好的效果，主要用于急性重症肝衰竭的替代治疗、肝移植前的过渡；急性重症胰腺炎伴有严重的全身炎症反应综合征，伴发感染后导致脓毒症及多脏器功能障碍，CBP早期使用可减轻炎症反应，调节免疫功能状态，降低病死率；药物或毒物中毒，采用弥散方式可清除小分子药物和毒物，对流方式可清除中分子毒物，通过灌流吸附方式可清除大分子或与蛋白结合的毒物和分解产物；各种原因引起的严重水电解质和酸碱代谢紊乱，通过CBP可予以矫正；挤压综合征、肿瘤溶解综合征时伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器功能损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，但对于部分患儿无ARF的发生，也需要尽早接受CBP治疗；先天性代谢性疾病（甲基丙酸血症、枫糖尿症、生物素缺乏症等）、乳酸性酸中毒，CBP通过弥散、对流机制可清除先天性代谢性疾病中产生的大量中、小分子；高热CBP血液管路可通过降温和加温，调节血液温度。 CBP无绝对禁忌症，但存在以下情况时使用应慎重：（1）无法提供或建立合适的血管通路；（2）无法获得适合于小婴儿的管路和滤器；（3）严重的凝血功能障碍及活动性出血，特别是颅内出血；（4）恶性肿瘤等疾病的终末期。 目前随着儿童重症技术的不断进步，对儿童使用该项技术应该是一项非常成熟的技术，风险极小。但是该项技术在实施过程中也存在一些常见的并发症，应当予以注意。首先是导管相关性并发症，穿刺周围血肿、静脉栓塞、导管相关性感染等；应用抗凝剂相关性并发症，全身多部位出血；休克；等。以上并发症通过血液净化的参数调整及监测，给予积极处理基本可以预防和避免。  卢秀兰 主任医师 湖南省儿童医院急救中心重症医学二科主任、主任医师，湖南省医学急诊医学专业委员会委员兼秘书，湖南省医学会儿科专业委员会青年委员副主任委员。参与的多项课题荣获湖南省科技进步二等、三等奖，参与研究项目 《儿童公共卫生事件有效救治的研究与探讨》荣获2010年儿科医学最高奖（中国宋庆龄儿科医学奖），参与编写人民卫生出版社出版的第四版 《儿科急诊医学》，《儿科急诊医学手册》副主编，参与国家十二五支撑项目研究。专业特长为儿科危重症的救治，儿童血液净化技术、ECMO等。 |
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