科学预防横纹肌溶解症□文/王有国主任医师济南市第一人民医院  （图/夏明） 82岁的杨老先生因腰腿痛进行性加重，一周不能走路，尿少，色深红持续2天，急诊住院。家人介绍病史说，老人80岁那年因冠心病做了冠脉成形+支架术，效果甚好。住院期间用阿托伐他汀（阿乐）40毫克每晚1次，出院后改为阿乐10毫克每晚1次，一直维持8个月。1个月前出现头晕、腰背疼痛，四肢活动不利，加重一周再次住院。查体下肢不能行走，双下肢肌肉压痛，双上肢不能上抬。当日患者尿量少，5天来尿呈红茶色，医生诊断为阿托伐他汀导致的药源性横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭。立即停用阿托伐他汀，予以血液透析治疗，才缓解了肾功能恶化，挽回了生命。 什么叫横纹肌溶解症横纹肌溶解症是指横纹肌（骨骼肌）细胞由于各种原因发生坏死溶解，释放肌球蛋白（Mb）等毒性产物进入血液循环所引起的一系列综合征，是他汀类调脂药最严重的不良反应。自从2001年因西伐他汀（拜斯亭）发生严重肌溶解从市场撤出以来，人们对他汀类药物安全性给予了极大关注。 骨骼肌（即横纹肌）组织遭致各种因素损毁后，肌细胞膜的完整性被破坏，导致细胞内容物向外泄露，如肌球蛋白（Mb）、钾离子及一些酶类活性物质等。这些成分在细胞内是不具有毒性的，但一旦释放到细胞外的血液循环中，可对全身和一些脏器产生毒性作用。首先是肌肉组织本身会因渗出而肿胀，发生疼痛、触痛，不敢活动或活动受限，严重时失去活动能力；细胞内钾离子浓度约为细胞外钾离子浓度的30倍，肌细胞内钾外漏，必然造成高钾血症，严重时会引起心律失常或骤停；肌球蛋白释放入血，进入肾脏，会对肾小管的表皮细胞造成直接性的伤害，同时造成肾脏本身的血管收缩或者堵塞，直接损毁肾脏功能，最终导致肾功衰竭甚至死亡，应引起重视。 他汀药物引发肌溶症的特点涉及所有他汀类药物目前报道的几乎包括各种他汀类药物，如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等，都有导致肌毒性不良反应的副作用。 不同他汀肌毒性不同西立伐他汀的肌毒性最大，致横纹肌溶解症的发生率高于其他他汀类药物10倍，发生致死性肌溶症的危险高于其他他汀类药物16～80倍，现已退出市场。 肌毒性呈剂量依赖性大剂量、高剂量可致明显肌病甚至致死性横纹肌溶解症。标准剂量10毫克～20毫克/日引起肌病的概率很低，仅为0.1%～0. 5%；而阿托伐他汀80毫克/日发生率为3.1%，普伐他汀40毫克/日发生率为2.7%。 与合用药物有关他汀与贝特类、烟酸、环孢霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、奈法唑酮等合用，易发生肌病。FDA 2008年警示辛伐他汀与胺碘酮联用，患者患肌溶症危险大增。例如，吉非贝齐与瑞伐他汀合用时，他汀类最大血药浓度可升高2～3倍。 如何早期识别横纹肌溶解症先辨可疑症状肌溶症的典型表现为肌肉疼痛、肿胀，重者痉挛、强直，不明原因的疲劳、乏力及肌肉退化；尿色像酱油色或浓茶色等。有人称肌痛、乏力和深色尿有为肌溶症的三联征，但实际上临床真正见到典型三联征的不到10%，或者已经到了晚期。因此，早期应该更重视一些可疑症状，如周身乏力不适，似感冒症状，或有低温，自发性弥漫性肌痛，部分肌肉肿胀、触痛，肢体无力、跛行，等。特别是不明原因又进行性加重者，伴有尿少、色深，浮肿及急性肾功能不全表现等临床表现者，一定要查个水落石出。 再看易感人群易发生横纹肌溶解症的人群主要是老年人，特别是体质虚弱、体型瘦小的老年女性、多系统疾病的老年患者、接受多种药物治疗的患者、糖尿病患者、慢性肾功能不全患者及长期饮酒者等。 三寻用药线索多种用药的老年人群，除他汀药外，还有抗乙肝治疗的核苷类似物替比夫定和拉米夫定等药；治疗哮喘的β受体激动剂如特布他林（博利康尼、喘康速）等；治疗老年痴呆（阿尔茨海默病）的胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐等；合用其他调血脂药贝特类药（氯贝特、非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等），以及常用多种抗生素的老人，均有易导致横纹肌溶解症的可能。 四查确诊依据凡有上述3项之一者即应做如下检查：血清肌酸激酶（CK）及其同工酶检查、血肌红蛋白测定、尿液分析、血电解质检测、肾功能和心电检查。 横纹肌溶解症诊断依据1.有使用可引起肌病和横纹肌溶解的药物和诱发因素（如剧烈运动）。 2.有肌肉疼痛，全身无力，恶心，呕吐和尿色异常（黑、红或酱油色、茶色），肌肉肿胀、痉挛甚至急性肾衰竭等临床症状。 3.实验室检查和血生化检查显示，血清CK＞10 000单位/升或高于正常参考值上限10倍，血中肌球蛋白明显升高，出现肌球蛋白尿，即可确诊横纹肌溶解症。如果肌电图示肌病表现、肌肉活检为非特异性炎症性改变，可作为进一步确诊佐证。 4.如果尿量显著减少，出现少尿或无尿（每天尿量＜250毫升～50毫升）；氮质血症血清肌酐（SCr）≥176微摩尔/升、血尿素氮（BUN）≥15毫摩尔/升；并有酸中毒、水电解质紊乱等表现，即可诊断并发了急性肾功衰竭。 怎样防范药源性肌溶症尽量规范用药就是要明确诊断，药物要针对疾病，要有医生的处方和指导，掌握一定的剂量、疗程及合理的用法，以及严格的疗效和不良反应检测。道听途说、自以为是地用药；追随广告或被散医忽悠地用药都是滥用药，很容易引起不良反应，伤身害命。 慎用肌毒性药物能引起严重肌肉损害的药物有150余种。要特别了解对肌肉有毒性的药物，包括目前在老人中最热的他汀类降脂药、防治老年痴呆（阿尔茨海默病）的胆碱酯酶抑制剂、治疗哮喘的β受体激动剂如特布他林等，一定要慎重使用。使用时要有正规医院的诊断处方，得到专科医师的指导，才能确保安全用药。 听从医生指导医生不仅会告诉你服药方法、剂量，还会帮你发现不良反应的早期症状，特别是那些较轻微且无特异性症状，包括乏力、全身不适、自发肌痛、跛行等，准确地指导你什么时候该查血，什么时候该验尿，最重要的是让你了解不同药物的特点以及药物之间的相互作用等。 要从小剂量开始《中国药典》规定，60岁以上的老年人用药量应相当于成人用药量的3/4，对80岁以上的老年人，只能给予成人量的1/2。就他汀类药来说，一般人每晚服20毫克，老年人只能10毫克，如果80岁以上，最好5毫克，才更安全。 尽可能避免联合用药他汀类药物经肝脏一系列酶代谢后经粪便排出。如果同时服用了影响某些酶活性的药物，如环孢素、维拉帕米、酮康唑、烟酸肌醇酯、阿西莫司、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等药物时，他汀类代谢必然减慢，血药浓度就会升高，增加引起横纹肌溶解症的危险性。再如，同属调血脂药的贝特类药（氯贝特、非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等），没有必要与他汀类药物合用。 基础病多更要小心凡有三高症、肝肾功能不全、哮喘、抑郁症、老年痴呆、骨质疏松、退行性关节疼痛的高龄老人，尽量避免使用上述肌毒性药物，必须使用时，一定要预先做好检测评估再用。  （图/刘志永） |
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