淋巴管静脉吻合治疗肢体获得性淋巴水肿临床效果

淋巴管静脉吻合治疗肢体获得性淋巴水肿临床效果

黄久佐，俞楠泽，赵 茹，龙 笑

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院整形外科，北京100730

【摘要】目的 探讨应用淋巴管静脉吻合治疗肢体获得性淋巴水肿的初步治疗效果。方法 2013年9月至2014年8月在北京协和医院整形外科应用淋巴管静脉吻合进行治疗的肢体获得性淋巴水肿患者15例，其中单侧肢体淋巴水肿12例，双侧肢体淋巴水肿3例。术前应用吲哚菁绿荧光显像明确淋巴水肿分期及淋巴管通畅度。应用显微外科技术，根据患肢水肿位置确定每例患者拟吻合的平面及吻合数目。术前术后在相同位置进行患侧肢体周径测量，计算周径减少度。结果 15例患者淋巴管静脉吻合手术均顺利完成。术后随访6～10个月 (平均8.3个月)，上肢肢体周径减少度33.7%，下肢周径减少度20.0%，所有患者术后均再无淋巴管炎发生。结论 淋巴管静脉吻合可用于治疗早期可凹性淋巴水肿，术前经淋巴管荧光造影明确淋巴管通畅、无纤维化的淋巴水肿可以获得良好的治疗效果。

【关键词】淋巴水肿;淋巴管静脉吻合

Med J PUMCH，2016，7(3):195－198

据世界卫生组织2012年数据，全球罹患淋巴水肿的人数近1.2亿［1］。获得性淋巴水肿是肿瘤术中局部淋巴结清扫或局部放疗后的常见合并症。流行病学研究表明，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病率为6% ～63%;盆腔肿瘤联合放疗术后下肢淋巴水肿的发病率为10%～20%，恶性黑色素瘤局部淋巴结清扫术后淋巴水肿发病率则近16%［2］。

淋巴水肿为慢性进展性疾病，常合并反复发作的感染，甚至恶变为淋巴管肉瘤，最终往往发展为橡皮肿，导致肢体功能障碍，致畸和致残率极高。目前对于淋巴水肿的治疗方法包括保守治疗及手术治疗两类。保守疗法包括手法按摩、局部加压包扎、烘绑等，但效果有限，患者依从性较差。手术治疗方法包括病变组织切除及吸脂等，但是这类以去除多余组织为目的的手术并未解决淋巴水肿的致病因素，如单纯吸脂则术后容易复发，如果应用病变组织切除联合植皮的方法则创伤极大且遗留严重的局部畸形［3］。

而从病理生理角度根本解决淋巴水肿的方法是重建淋巴回流系统，学者们在这方面进行了大量探索。1978年Degni［4］首先报道了淋巴管静脉吻合术在临床的应用，但是由于受器械及手术技术的限制，该方法直到最近2～3年才随着超显微外科技术的发明得以推广［5］。本研究探讨应用淋巴管静脉吻合治疗肢体获得性淋巴水肿的初步治疗效果，为其临床广泛应用提供依据。

资料和方法

临床资料

2013年9月至2014年8月在北京协和医院整形外科应用淋巴管静脉吻合进行治疗的肢体获得性淋巴水肿患者15例，其中单侧肢体淋巴水肿12例，双侧肢体淋巴水肿3例，包括乳腺癌术后单侧上肢淋巴水肿6例，外伤、感染后继发单侧下肢淋巴水肿6例，妇科肿瘤盆腔淋巴结清扫后双侧下肢水肿3例。15例患者均为女性，平均年龄 (41.7±4.6)岁 (18～55岁)，中位体重指数24.7 kg/m2(22.5～30.0 kg/m2)。发病时间6个月至4年，中位时间1.5年;每年淋巴管炎发病0～3次，中位次数2次。

围术期处理

术前术后均进行肢体周径测量，其中上肢测量位置包括腕部、腕上10 cm、肘部、肘下10 cm、肘上10 cm;下肢测量位置包括踝部、踝上10 cm、膝部、膝下 10 cm、膝上 10 cm、膝上 20 cm。术前根据Campisi量表对患者进行临床分期［6］，Ⅰ期患者11例，Ⅱ期患者4例。应用吲哚菁绿进行淋巴管显像，明确淋巴管通畅度及位置，并进行切口标记。

手术方法

共6例上肢淋巴水肿及9例 (其中3例双侧)下肢淋巴水肿患者接受淋巴管静脉吻合术。按照术前标记的淋巴管位置，取2～3 cm大小皮肤切口，在切口远端注射0.2 ml美兰进行淋巴管染色。于显微镜(Leica F50)下切开皮肤、皮下，至皮下脂肪层后，于脂肪间隔内仔细分离，寻找蓝染淋巴管。分离淋巴管，并在临近组织中寻找口径匹配的小静脉，仔细分离后以钛夹夹闭静脉远端，离断拟吻合之静脉及淋巴管，将淋巴管远端与静脉近端以10-0血管线行端端吻合 (图1)，吻合口缝合4针左右。术中根据蓝染淋巴液由吻合口远端流入近端情况可判断吻合口通畅程度。每侧肢体行3～4处吻合。

结果

总体情况

15例患者淋巴管静脉吻合手术均顺利完成。术后随访6～10个月 (平均8.3个月)，上肢周径减少度33.7%，下肢周径减少度20.0%，所有患者术后均再无淋巴管炎发生 (表1)。

图1 获得性淋巴水肿患者淋巴管静脉吻合术中表现A.分离显露淋巴管;B.淋巴管与静脉进行端端吻合

表1 获得性淋巴水肿患者淋巴管静脉吻合术后肢体周径减少度

上肢 (n=6)下肢 (n=12)时间 平均周径(cm)周径减少度(%)平均周径(cm)周径减少度(%)术前28.2 38.5术后3个月 22.9 18.8 34.1 11.4术后6个月18.7 33.7 30.8 20.0

典型病例

女，44岁，右侧乳腺癌改良根治+腋窝淋巴结清扫术后5年，于1年前出现不明原因右上肢肿胀，伴反复发作上肢红、肿、热、痛及全身高热，3～4次/年。术前诊断:右上肢淋巴水肿，淋巴管炎。于腕部、前臂内侧、上臂内侧共三处行淋巴管静脉吻合。术后随访8个月，肢体周径减少度34.1%，未再出现淋巴管炎发作 (图2)。

图2 右侧乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿患者淋巴管静脉吻合术前后对比A.术前;B.术后8个月

讨论

淋巴水肿是一种慢性进展性疾病，分为原发性和获得性。获得性淋巴水肿的病因通常为淋巴结清扫、局部放疗或感染等原因导致的淋巴回流不畅，淋巴液在组织中堆积导致肿胀。如梗阻持续不解决，会进一步出现局部脂肪沉积、淋巴管及皮肤组织的纤维化，进而形成肢体橡皮肿等不可逆的病变。淋巴水肿患者常合并反复发作的淋巴管炎，患肢红、肿、热、痛，伴全身高热，严重者可出现感染性休克。

淋巴管静脉吻合的发展及理论依据

当淋巴回流的主干出现损伤，组织中的淋巴液将难以回流进入静脉系统。为解决局部组织中的淋巴液堆积，学者们一直在尝试通过淋巴管静脉吻合的方法治疗淋巴水肿。早期治疗效果不佳的原因一方面在于缺乏有效进行淋巴管定位的方法，另一方面在于缺少精细显微外科器械及放大倍数充分的设备。如果将淋巴管与较大的静脉吻合，过高的静脉压会致使血液返流进入淋巴管，从而形成吻合口血栓。Koshima在2011年提出了超显微外科的概念［7］，使直径为1 mm以下的管径吻合成为可能。自此，淋巴管静脉吻合重新获得临床重视，美国［8］、意大利［3］、法国［9］的学者分别报道了应用该方法治疗淋巴水肿，并取得良好疗效。

淋巴水肿的早期诊断与手术时机的选择

淋巴管静脉吻合获得良好治疗效果的前提是淋巴管未发生广泛纤维化，通过吻合口可以将淋巴液直接引流进入静脉。因此，在淋巴水肿早期进行吻合术显得尤为重要。目前，吲哚菁绿淋巴管造影方法由于其费用低、创伤小，已开始逐步取代传统的有创检查淋巴管造影，可用于明确淋巴结清扫术后有无皮下组织中的淋巴液聚积。文献报道，淋巴结清扫术后随着时间延长，淋巴水肿发病率逐年上升［10］。因此，应当对所有接受淋巴结清扫及淋巴结区域放疗的患者在术后即开始进行定期随访，一旦出现不可逆的肢体肿胀，即行核素淋巴显像，明确是否为淋巴水肿。明确为淋巴水肿后，争取在仍为可凹性水肿的早期、仍存在通畅淋巴管的情况下，进行淋巴管静脉吻合术，创伤小且收效良好。

淋巴水肿的预防

由于有淋巴管静脉吻合这种创伤小、效果较好的治疗方法，近年有学者提出在淋巴水肿出现之前应用该方法进行预防性治疗［11］，但该观点尚未被临床广泛接受。前哨淋巴结活检手术的开展，避免了不必要的区域淋巴结清扫，可有效减少获得性淋巴水肿的发病率。一旦因肿瘤治疗的必需进行了淋巴结清扫及放疗，则应当在术后尽量避免患侧肢体的创伤，如在该侧肢体进行静脉穿刺输液、测量血压等，以减少炎症发生的可能性。因一旦发生淋巴管炎，可诱发或加重淋巴水肿［12］。

综上，本组病例的初步随访结果表明，淋巴管静脉吻合对早期淋巴水肿具有良好的治疗效果，可作为肢体获得性淋巴水肿的治疗方法之一。其长期临床效果仍有待进一步的随访观察。

参 考 文 献：

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［2］Chang CJ，Cormier JN．Lymphedema interventions:exercise，surgery，and compression devices［J］．Semin Oncol Nurs，2013，29:28-40．

［3］Ryan M，Campisi CC，Boccardo F，et al．Surgical treatment for lymphedema:optimal timing and optimal techniques［J］．J Am Coll Surg，2013，216:1221-1213．

［4］Degni M．New technique of lymphatic-venous anastomosis for the treatment of lymphedema［J］．J Cardiovasc Surg，1978，19:577-580．

［5］Torrisi JS，Joseph WJ，Ghanta S，et al．Lymphaticovenous bypass decreases pathologic skin changes in upper extremity breast cancer-related lymphedema［J］．Lymphat Res Biol，2015，13:46-53．

［6］Degni M．New microsurgical technique of lymphatico-venous anastomosis for the treatment of lymphedema［J］．Lymphology，1981，14:61-63．

［7］Mihara M，Hayashi Y，Murai N，et al．Regional diagnosis of lymphoedema and selection of sites for lymphaticovenular anastomosis using elastography［J］．Clin Radiol，2011，66: 715-719．

［8］Chang DW，Suami H，Skoracki R．A prospective analysis of 100 consecutive lymphovenous bypass cases for treatment of extremity lymphedema［J］．Plast Reconstr Surg，2013，132: 1305-1314．

［9］Becker C，Vasile JV，Levine JL，et al．Microlymphatic surgery for the treatment of iatrogenic lymphedema［J］．Clin Plast Surg，2012，39:385-398．

［10］Cormier JN，Rouke L，Crosby M，et al．The surgical treatment of lymphedema:a systematic review of the contemporary literature(2004－2010)［J］．Ann Surg Oncol，2012，19: 642-651．

［11］Yamamoto T，Yamamoto N，Yamashita M，et al．Efferent lymphatic vessel anastomosis: supermicrosurgical efferent lymphatic vessel-to-venous anastomosis for the prophylactic treatment of subclinical lymphedema［J］．Ann Plast Surg，2016，76:424-427．

［12］Chang CJ，Cormier JN．Lymphedema interventions:exercise，surgery，and compression devices［J］．Semin Oncol Nurs，2013，29:28-40．

Clinical Effectiveness of Lymphaticovenular Anastomosis for Secondary Extremity Lymphedema

HUANG Jiu-zuo，YU Nan-ze，ZHAO Ru，LONG Xiao

Department of Plastic Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

Corresponding author：LONG Xiao Tel:[phone]，E-mail:[e-mail]

【Abstract】Objective To investigate the clinical effectiveness of lymphaticovenular anastomosis in secondary extremity lymphedema．Methods Fifteen patients with secondary extremity lymphedema treated with lymphaticovenular anastomosis between September 2013 and August 2014 at Peking Union Medical College Hospital were included in this study，of whom 12 were unilateral，and 3 were bilateral．Indocyanine green lymphography was used before the operation to evaluate the severity of lymphedema and the patency of lymphatic vessels．Microsurgery was applied to determine the site and number of anastomosis．The circumference of the involved limb was measured before and after the operation at the same level to calculate the reduction of circumference．Results Lymphaticovenular anastomosis was successfully conducted in all the 15 patients．The follow－up period ranged from 6 to 10 months(mean 8.3 months)，and the average circumference reductions in upper and lower limbs were 33.7%and 20.0%，respectively．None of the patients suffered recurrent lymphangitis after the operation．Conclusion Lymphaticovenular anastomosis is an effective treatment for early pitting extremity lymphedema，especially for the cases with patent lymphatic vessels without fibrosis as confirmed by preoperative lymphography．

【Key words】lymphedema;lymphaticovenular anastomosis

通信作者：龙 笑 电话:[phone]，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R622

【文献标志码】A

【文章编号】1674-9081(2016)03-0195-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.03.007

(收稿日期：2015-02-14)