综合医院门诊多躯体症状患者的患病观念和医患关系特点

综合医院门诊多躯体症状患者的患病观念和医患关系特点

史丽丽1，熊娜娜1，朱丽明2，张晓阳3，赵晓晖1，洪霞1，李涛1，蒋静1，孙夏媛1，魏镜1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1心理医学科2消化内科3中医科，北京100730

【摘要】目的了解综合医院门诊多躯体症状患者的患病观念和医患关系特点。方法纳入2012年3月至10月北京协和医院消化内科、中医科和心理医学科门诊患者共150例，根据躯体症状严重程度量表(somatic symptom scale of the patient health questionnaire，PHQ-15)总分≥10和＜10分为多躯体症状组(SOM+组)和对照组(SOM－组)，每组各75例。患者就诊前完成疾病归因问卷，就诊后医生和患者分别完成医患关系问卷、本次就诊的满意度及所用时间量表。结果SOM+组患者认可由心理因素(16.0±4.3比13.5±4.9，P＜0.01)、文化特定因素(6.5±1.8比5.6±1.8，P＜0.01)导致患病的得分高于SOM－组。SOM+组患者的医患关系问卷总分(37.7±6.7比39.6±6.4，P=0.011)及“医生对我有所帮助”、“医生有足够的时间给我”和“对医生给的治疗很满意”条目得分显著低于SOM－组(P=0.028，0.038，0.022)。而医生对SOM+组患者评分在“为模糊主诉困扰”和“照顾病人费时”两条目上显著高于SOM－组(P=0.047，0.021)，“面对病人心情舒适程度”评分显著低于SOM－组(P=0.014)。SOM+组患者和医生对于治疗的满意度均显著低于SOM－组(P=0.048，0.044)。关于就诊时间，患者评价SOM+组与SOM－组差异无统计学意义(P= 0.814)，医生评价SOM+组显著长于SOM－组(P=0.030)。结论多躯体症状患者对疾病的归因既包括心理社会因素，也包括生理因素;此类患者的医患关系困难，患者常感到得不到帮助和时间不够，医生常感到困扰和费时。

【关键词】多躯体症状;躯体症状障碍;患病观念;医患关系;医患关系问卷

Med J PUMCH，2016，7(1):23－27

躯体症状障碍(somatic symptom disorder，SSD)是指出现痛苦的或导致严重功能损害的躯体症状，并伴有过度的、与疾病症状不相符的担忧、感受和行为，症状至少持续6个月［1］。此类患者常使用大量医疗资源，给医生的诊疗工作带来困难［2-5］。

为对该类患者特点进行系统研究，本研究组选取分别代表生物医学、传统医学和心身医学的消化内科、中医科和心理医学科门诊患者。前期研究已发现多躯体症状者看病次数更多、症状持续时间更长、对日常生活影响更大，也具有更高的焦虑抑郁水平和更低的健康相关生活质量［6］。本研究旨在探索多躯体症状患者的归因模式及医患关系特点。

对象和方法

研究对象

纳入2012年3月至10月北京协和医院消化内科、中医科和心理医学科门诊候诊患者各50例，方法见文献［6］。以躯体症状严重程度量表(somatic symptom scale of the patient health questionnaire，PHQ-15)10分为临界点［7］，多躯体症状组(SOM+组)PHQ-15总分≥10，对照组(SOM－组)PHQ-15总分＜10。每科各组均纳入25例患者。

研究流程及工具

患者就诊前，完成包括PHQ-15和疾病归因问卷在内的自评问卷。PHQ-15共包含15项常见的症状主诉，每个条目按0分(没有困扰)、1分(少许困扰)、2分(很多困扰)进行评定。疾病归因问卷为患病观念问卷的一部分，包括18个可能导致患病的原因，分为“非常不同意”、“不同意”、“既不同意也不反对”、“同意”和“非常同意”5个等级。通过探索性因子分析，本研究将问卷条目归类为“心理因素”维度(C1、C9、C10、C12和C17)，“环境和行为相关危险因素”维度(C3、C4、C7和C8)以及“文化特定因素”维度(C11和C18)。

患者就诊结束后，填写对本次就诊的医患关系问卷(patient-doctor relationship questionnaire，PDRQ)、对本次获得治疗的满意度(1～5分制)和认为本次就诊所用时间;接诊医生同时完成困难医患关系问卷(difficultdoctorpatientrelationshipquestionnaire，DDPRQ)、对本次给予患者治疗的满意度(1～5分制)和认为本次接诊所用时间。PDRQ包括9个条目，询问患者对医患关系的满意度，采用从“完全不符合(1分)”到“完全符合(5分)”的5级评分，得分越高，表明医患关系越好［8］。DDPRQ是从医生的角度评价医患关系，共包含10个条目，采用从“一点也不(1分)”到“非常(6分)”的6级评分，量表得分越高，预示医生在医患关系中感受到的困难越大，总分大于30分即可视为不良的医患关系［9］。

统计学处理

本研究使用SPSS 19.0和SAS 9.2进行数据分析。描述统计学中服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示;计数资料用率表示。根据具体数据类型和分布特征采用独立样本t检验、秩和检验和Logistic回归分析。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

人口学特点

SOM+组与SOM－组之间年龄、医疗保险、居住地、婚姻生活状况、经济状况及职业构成差异均无统计学意义;而SOM+组患者女性所占百分比较对照组高(69.3%比53.3%，P=0.044)。总体来看，本研究样本以中年［(42.6±15.6)岁］、已婚(74.7%)、女性(61.3%)和与他人一起生活(82.7%)者为主。

疾病归因特点

疾病归因问卷中，同意或非常同意由“压力或烦恼”(56.7%)、“我的免疫力下降”(55.4%)和“我的性格”(46.7%)导致患病者所占比例最高。SOM+组认为由“压力或烦恼”、“食物或进食习惯”、“过去不良的医疗”、“家庭问题或烦恼”、“操劳过度”、“我的情绪状态”和“我的免疫力下降”引起目前所患疾病者所占比例显著高于SOM－组(P均＜0.05)(表1)。

疾病归因各维度得分比较表明，SOM+组患者在心理因素维度(16.0±4.3比13.5±4.9，P＜0.01)和文化特定因素维度(6.5±1.8比5.6±1.8，P＜0.01)得分显著高于SOM－组，即多躯体症状患者更认可由心理因素、操劳过度及免疫力下降导致自己患病。而对病毒或细菌感染、生活习惯、环境污染等外部危险因素归因的认同度两组之间差异无统计学意义(10.5±3.2比10.7±3.1，P=0.480)。

医患关系特点

SOM+组PDRQ总评分低于SOM－组(37.7± 6.7比39.6±6.4，P=0.011)。SOM+组对“医生对我有所帮助”、“医生有足够的时间给我”和“对医生给的治疗很满意”认可比例显著低于SOM－组(P均＜0.05)(表2)。

SOM+组与SOM－组DDPRQ总评分分别为24.5± 7.8和22.1±7.6(P=0.064)。医生对SOM+组患者评分在“为模糊主诉困扰”和“照顾病人费时”两条目上显著高于SOM－组，“面对病人心情舒适程度”得分显著低于SOM－组(P均＜0.05)(表3)。

表1 患者疾病归因问卷各条目回答“同意”或“非常同意”者所占比例(%)

条目SOM+组(n=75) SOM－组(n=75)P C1压力或烦恼69.344.0＜0.001 C2遗传(家族性)18.720.30.592 C3细菌或病毒感染17.317.30.798 C4食物或进食习惯48.037.40.041 C5纯属偶然或运气不好12.213.30.490 C6过去不良的医疗25.417.60.048 C7环境污染21.335.10.583 C8我自己的行为43.237.40.299 C9我的心态不好，如我对人生想法太悲观38.725.40.104 C10家庭问题或烦恼45.426.70.007 C11操劳过度42.725.40.020 C12我的情绪状态，如我感觉情绪低落、寂寞、焦虑或空虚56.032.00.001 C13衰老28.019.00.110 C14饮酒9.316.00.411 C15吸烟9.314.70.888 C16意外事故或损伤12.06.70.308 C17我的性格50.742.60.385 C18我的免疫力下降64.046.70.012

表2 患者医患关系问卷各条目回答“相当符合”或“完全符合”者所占比例(%)

条目SOM+组(n=75) SOM－组(n=75)P 1.我认为我的医生对我有所帮助72.082.70.028 2.我的医生有足够的时间给我72.082.70.038 3.我信任我的医生85.192.00.333 4.我觉得我的医生能理解我84.087.90.332 5.我的医生非常愿意帮助我84.090.70.228 6.我和我的医生对于病因的看法一致75.479.80.074 7.我可以和我的医生沟通84.088.00.223 8.对于医生给我的治疗，我很满意77.485.20.022 9.我感觉我的医生是平易近人的89.492.00.387

表3 医生困难医患关系问卷各条目回答为“同意”至“非常同意”者所占比例(%)

*为反向计分条目

条目SOM+组(n=75) SOM－组(n=75)P 1.在结束今天的治疗后，您在多大程度上乐意病人再次就诊?*72.082.70.202 2.这位病人让您感到有多沮丧?10.76.70.289 3.您认为该病人的控制欲有多强?24.025.30.564 4.这位病人模糊的主诉在多大程度上困扰了您? 17.46.70.047 5.该病人有多强的自我毁灭性?13.39.30.447 6.请问您私下觉得您在多大程度上不希望该病人再次就诊? 16.012.00.309 7.今天在面对这位病人时您心情有多舒适?*70.780.00.014 8.您照顾该病人有多费时?42.725.30.021 9.您在照顾这位病人时有多热情?*86.784.00.816 10.您在与这位病人交流时有多困难?17.310.60.469

医生和患者对于本次就诊的满意度结果显示，SOM+组患者满意度显著低于SOM－组(77.3%比89.3%，P=0.048);医生对SOM+组患者的治疗满意度也显著低于SOM－组(69.4%比77.4%，P=0.044)。对于本次就诊时间，患者评价SOM+组与SOM－组差异无统计学意义(P=0.814)，但SOM+组的医生评价大于15 min的比例却显著高于SOM－组(P=0.030)(表4)。

表4 患者和医生分别对本次就诊感到满意者所占比例和认为诊疗所用时间(%)

条目患者评价医生评价SOM+组(n=75) SOM－组(n=75)PSOM+组(n=75) SOM－组(n=75)P对医生给的治疗/给患者的治疗满意77.389.30.04869.477.40.044医生给您看病/您给患者诊疗用了多少时间(min)0.8140.030＜55.87.12.712.0 5～1037.744.338.742.7 11～1521.710.025.324.0＞1534.838.633.321.3

讨论

本研究中，多躯体症状患者更倾向于将疾病归因于心理因素、“操劳过度”和“免疫力下降”，以及“过去不良的医疗”。国外研究发现患病观念影响患者面临疾病时的应对行为(包括就医行为和治疗依从性等)、生活质量及社会功能，并对预后产生重要影响［10-11］。而医生对多躯体症状患者自身疾病归因模式的关注往往不够，Fritzsche等［12］在上海综合医院门诊的研究发现多躯体症状患者与其接诊医生之间对疾病的归因存在明显差别，本研究同样发现患者对与医生“对于病因的看法一致”认同度普遍较低，很多患者认为医生并没有与自己讨论这个问题。与既往研究结果［13］不同的是，多躯体症状患者与对照组相比更多地将疾病归因于心理社会因素。不可忽视的是，他们也强调生理因素(如免疫力下降)。

本研究发现多躯体症状患者对医患关系整体满意度更低，更容易感到没有获得预期帮助和治疗以及就诊时间不足。既往研究认为具有多躯体症状或躯体形式障碍是困难医患关系的危险因素［14］。Dirkzwager等［15］的研究发现患者对医生的不满主要体现在:对症状不够重视;不允许患者参与制定治疗计划;不能对疾病给予清晰解释;不能保证足够的交谈时间;指责患者的做法是错误的。若患者认为医生对疾病的解释过分简单化(如忽略患者的症状或简单解释为心理因素)，就容易感到不满意，进而对医生的专业知识、处理疾病的方式产生质疑［16］。

本研究中，医生接诊多躯体症状患者时更容易感到“为模糊主诉困扰”、“照顾病人费时”和“心情的舒适程度”较差，且对自己给予患者的治疗满意度也显著低于对照组;说明多躯体症状患者与医生之间困难的医患关系不仅影响着患者的就诊满意度，也更容易令医生感到不满意。对初级医疗门诊的研究发现，具有5个以上症状、近期有应激事件及具有抑郁或焦虑障碍的患者是导致医患关系困难的危险因素;而临床经验较少和对心理社会归因较少的医生也是导致产生困难医患关系的危险因素［14］。其他研究也有类似发现:当患者对症状的描述较为混乱、模糊时，医生容易感受到自身的脆弱及自己能力有限［17］。医生会受到患者负性情绪的影响，产生困惑、挫败或沮丧的感受，甚至质疑自己的专业性［18］。

同时，本研究发现尽管多躯体症状患者对就诊时间的客观体验上并不短于对照组患者，他们仍认为时间不够，而接诊医生也认为诊疗更费时。可能与此类患者症状多、病程较长、反复就诊、叙述病情较复杂有关［17］，同时患者还常常有心理社会的因素［19］，常规的就诊时间难以满足其多重需求。这一点同时也带给医生时间压力，难以探究患者就诊的原因、想法、预期以及关注点［20］。

本研究的局限性如下:首先，研究样本可能存在选择偏倚。由于门诊患者众多且环境嘈杂，只能采用方便取样的方法。其次，主要以分析定量资料为主，难以探索更多令医患双方感到医患关系困难的原因。

本研究在国内首次对多躯体症状患者的医患关系和患病观念进行探讨。研究发现多躯体症状患者对于疾病常常是多重归因的，既包括心理社会因素，也包括生理因素。临床医生对于患者生理因素或心理社会因素的忽视，都可能使得医患关系和诊疗环节更为困难和无效。

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Characteristics of Illness Attribution and Doctor-patient Relationship of Patients with Multiple Somatic Symptoms in Outpatient Clinics of a General Hospital

SHI Li-li1，XIONG Na-na1，ZHU Li-ming2，ZHANG Xiao-yang3，ZHAO Xiao-hui1，HONG Xia1，LI Tao1，JIANG Jing1，SUN Xia-yuan1，WEI Jing11Department of Psychological Medicine，2Department of Gastroenterology，3Department of Traditional Chinese Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

Corresponding author：WEI JingTel:010-69156061，E-mail:[e-mail]

【Abstract】ObjectiveTo explore the illness attribution of patients with multiple somatic symptoms and their relationship with doctors．MethodsThis cross-sectional study was conducted from March to October，2012，involving 150 participants who were recruited through convenience sampling from the outpatient clinics of Gastroenterology，Traditional Chinese Medicine，and Psychological Medicine of Peking Union Medical CollegeHospital．Based on somatic symptom scale of the patient health questionnaire(PHQ-15)，the patients were divided into multiple somatic symptoms group(SOM+group，PHQ-15 score≥10)and control group(SOM－group，PHQ-15 score＜10)，with 75 patients in each group．The patients completed the illness attribution questionnaire while waiting to see the doctor．After visiting the doctor，each patient and doctor were invited to finish the patient-doctor relationship questionnaire(PDRQ)or difficult doctor-patient relationship questionnaire (DDPRQ)respectively，as well as to report the degree of satisfaction with the clinic visit and the estimated time of this doctor-visiting．ResultsThe SOM+group were more likely than the SOM－group to attribute their illnesses to psychological factors(16.0±4.3 vs．13.5±4.9，P＜0.01)and culture-specific factors(6.5±1.8 vs．5.6±1.8，P＜0.01)．Moreover，the total score of PDRQ in the SOM+group was significantly lower than that in the SOM－group(37.7±6.7 vs．39.6±6.4，P=0.011)，so did the scores for items“my doctor can help me”，“my doctor has enough time for me”，and“I am satisfied with the treatment”(P=0.028，0.038，0.022)．On the other hand，the doctor-reported scores were also higher in the SOM+group regarding“frustrated by the patient's vague complaints”and“caring for this patient is time-consuming”(P=0.047，0.021)，while lower for the item“I felt at ease when with this patient”(P=0.014)．The degrees of satisfaction of both patients and doctors in the SOM+group were significantly lower than those in the SOM－group(P=0.048，0.044)．The patients reported no significant difference in visit time between the SOM+group and the SOM－group(P=0.814)，but the doctors-reported visit time in the SOM+group was longer than that in the SOM－group(P=0.030)．ConclusionsPatients with multiple somatic symptoms attribute their illness to both psychosocial factors and physical factors．Relationship between doctors and these patients is difficult．Patients are likely to feel not being helped or given enough time，while doctors are likely to feel frustrated and time-consuming．

【Key words】multiple somatic symptoms;somatic symptom disorder;illness attribution;doctor-patient relationship;doctorpatient relationship questionnaire

通信作者：魏镜电话:[phone]，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R442.8

【文献标志码】A

【文章编号】1674-9081(2016)01-0023-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.005

(收稿日期：2014-09-24)

基金项目：中德科学中心项目(GZ690);国家卫生和计划生育委员会精神卫生服务能力建设试点项目(IHECC2013MHCB);北京市外国专家局引进国外技术、管理人才项目(GDJ20151100007);北京协和医学院青年教师培养项目(2014zlgc0730);北京协和医学院重点课程项目(2014-001-001)