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无症状性预激综合征,真的安全吗?

2017-06-09  昵称w8qG1
医脉通导读

预激综合征,又称为WPW综合征,其根本原因为心脏内产生了除房室结-希史束-浦肯野纤维这个正常传导系统以外的异常通路。心电图上可见δ波者,称为显性预激,提示激动经旁路前传;心电图无δ波,但合并房室折返性心动过速者,提示激动经旁路逆传。临床上对于既有预激,又有心动过速病史者,称为预激综合征,毫无疑问具有射频消融指征;而对于只有预激,无心动过速发作,无器质性心脏病者,又该如何处理,这些患者真的安全吗?


作者:何金山

本文系作者投稿(tougao@medlive.cn),转载需经授权,请务必标明作者及来源。


患者17岁女性,半年前体检时发现“心电图异常”(图1)。患者既往无心脏病史,无心悸症状,无活动耐量受限,未予特殊处理。1月前患者无明显诱因突发心悸,随后出现意识丧失,立即行心肺复苏,除颤电极显示为室颤,予电除颤后恢复窦律(图2),患者意识恢复。后行射频消融,消融后心电图如图3。


 

图1:患者体检心电图,可见显性预激


图2:室颤,电除颤后转复窦律


图3:射频消融后预激波消失


患者心电图(图1)可见δ波、QRS增宽、继发性ST-T改变等,符合显性预激的心电图表现,V1导联主波向下,为B型预激,提示为右侧旁道,V2导联即移行,提示靠间隔,II、III、aVF主波均向下,提示位于右后间隔。对于既往无基础心脏病,无心动过速病史的右侧间隔旁道患者,到底需要随访还是积极消融?这是个问题!该患者随访中发生了室颤,幸运的是虽猝死而生还,说明无症状的预激也存在着潜在的风险,没有心动过速发作的旁道也不是安全的!


预激时面临的心动过速可以分为两类:(1)折返性心动过速:房室结前传,旁路逆传,构成窄QRS波的顺向型房室折返性心动过速;旁路前传,房室结逆传,构成宽QRS的逆向性房室折返性心动过速。(2)房颤:由于旁道和心房之间“理不清道不明”的关系,预激时容易合并房颤,所谓“屋漏偏逢连夜雨”,房颤发作时的快速心房率,没有了房室结的束缚,如脱缰的野马,沿着“来者不拒”的旁道快速传入心室,最糟糕的情况就是上面颤下面也颤——上面房颤,下面室颤,本例患者即是这种情况,室颤导致的血流动力学障碍,轻者导致意识丧失,重者猝死。


对于无症状的预激患者,除了心动过速的病史,我们更应该关注其危险分层,低危的患者可以进行随访,高危的患者应该进行电生理检查,考虑射频消融。危险分层可通过无创和有创两大类检查来完成。提示低危的无创检查现象包括:(1)运动后出现了旁路的阻滞(图4);(2)旁路间歇性阻滞(图5);(3)药物可阻断旁路(图6)。以上无创检查过程中出现旁路的阻滞,均说明旁路的前传功能并不“足够好”,不足以把全部的房颤波输送至心室引起室颤及猝死,因而伴有上述现象者考虑为低危。有创的危险分层手段主要为通过食道电刺激或腔内电生理检查手段测定旁道的不应期,如旁道不应期>270ms,提示为低危。


图4:运动试验中出现了旁道前传阻滞


图5:间歇性预激


图6:静推普罗帕酮后出现了旁道前传阻滞


所以对于该患者,发现了显性预激后,虽既往无心动过速病史,不能盲目认定是“安全的”,而应进一步通过无创检查进行危险分层。确定为低危预激患者,可随访观察,如未能确定为低危,则需进一步有创检查评估危险分层,必要时行射频消融治疗。


预激患者最大的风险来自合并室颤导致猝死,猝死的危险因素又有哪些呢?既往研究发现男性、旁道不应期短、房颤时最短RR间期<200ms及高交感状态均会增加猝死的发生风险。存在多个旁道、旁道位于间隔、既往有心动过速病史尤其是房颤也被列为猝死高危因素,但仍存在争议。具有上述高危特征的患者,则建议积极行进一步的有创电生理检查和射频消融。


对于这一问题,指南上又是如何说的呢?2015年ACC/AHA/HRS发布的室上速管理指南做出如下推荐(表1):



指南内对于无症状性预激患者的危险分层推荐等级都是很高的,尤其是运动试验及心电监测等无创手段,有创电生理检查进行危险分层也达到了IIa级别。进行了危险分层之后的患者,低危者考虑随访,高危患者准备行射频消融。所以,心脏内多出的旁路,就好似埋在人体内的不定时炸弹,有的会爆炸,有的不会,当确定了这颗炸弹存在后,详细的检查评估其是否会爆炸还是十分必要的,及时看似分平浪静,也可能突然引爆导致粉身碎骨。无症状性预激,并没有想象的那么安全!


参考文献

1. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, Vicedomini G, Nardi S, Pappone A, Tortoriello V, Manguso F, Mazzone P, Gulletta S, Oreto G, Alfieri O. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern. J Am Coll Cardiol. 2003;41:239-244.

2. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, Augello G, Santinelli O, Vicedomini G, Gulletta S, Mazzone P, Tortoriello V, Pappone A, Dicandia C, Rosanio S. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med. 2003; 349: 1803-1811.

3. Wellens HJ. When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Circulation 2005;112:2201.

4. Richard L. Page,2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary. Circulation. 2016;133:e471-e505.



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