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【摘要】 本文简介了角膜塑形术的历史发展，提出现代角膜塑形术的含义。根据近几年国内外权威医疗机构的研究成果评价现代角膜塑形术降低近视度，控制近视发展的有效性和安全性。与国外先进水平相比较，针对国内在使用中的误区，从不同角度探讨了如初期的盲目推广，商业化操作；夸大危险性；以及适应人群、配戴方法和时间诸方面存在的问题。同时指出今后将随着新型材料、新型个体化设计、波前像差引导技术的发展前景，会进一步提高角膜塑形术的视觉质量，获得更持久有效、更安全、更舒适的疗效，从而促进我国现代角膜塑形术的健康发展。（中华眼科杂志，2007，43（8）：676） 【关键词】 角膜塑形术，接触镜，近视
Promote sound development of domestic modern orthokeratology XIE Pei-ying. Peking University Optometry & Ophthalmology Center, Beijing 100083, China
Corresponding author: Xie Pei-ying, Email:xpy@b-d.ac.cn 【Abstract】Introduced the history of orthokeratology briefly. Give a definition of modern orthokeratology. Evaluated the effects and safety of orthokeratology for the myopia reduction and myopia control based on the studies from authoritative units domestic and abroad. Compared to international advanced level, approached any misunderstanding from different angles in domestic utility, such as unrealistic spread in the early, commercial operate, overstate the danger, and problems of applicable groups, wearing method and period also be discussed. Furthermore indicated that the further development of new material, new individual design and wavefront aberration guided technology should improve visual quality of orthokeratology, should make more longer effect, more safety and more comfortable results. It could promote sound development of domestic modern orthokeratology then. (Chin J Ophthalmol, 2007, 43（8）:676) 【Key words】 Orthokeratology; Contact lenses， Myopia
一．何谓现代角膜塑形术
角膜塑形术是随着20世纪50年代硬性角膜接触镜的应用与推广而诞生和发展起来的。最早期使用的硬性角膜接触镜是不透气的聚甲基丙烯酸甲酯材料（PMMA），当时许多眼视光医师发现经配戴普通球面设计的PMMA镜片后角膜曲率有平坦化改变，屈光度有所降低，因而医师利用这种变化特性对近视眼患者进行了有选择有目的的所谓角膜塑形治疗。
90年代中期角膜接触镜领域的科学技术水平出现了飞跃发展，高透气性材料大量开发研制，各种新型的镜片设计层出不穷，同时配合先进的数控加工技术可以精确制造出各种复杂曲面的光学镜片。与此同时这一时期极大促进了角膜塑形术的蓬勃发展，无论是材料、设计、配戴方法，还是降度速度、疗效、稳定性和安全性能均比以往的角膜塑形术有了显著的改良和提高，所以被认为是角膜塑形镜技术的革新，艺术的复兴，又被称为现代角膜塑形术。
现代角膜塑形术实际上仍是采用非手术的方法对角膜进行矫形治疗，即配戴一种与角膜表面几何形态相逆反的特殊设计的高透气性硬性角膜接触镜（角膜塑形镜），对角膜实施合理的、可调控的、可逆的程序化塑形，从而不同程度降低角膜屈光度，提高裸眼视力，并获得控制近视发展的效应。目前这项技术得到眼视光领域的高度瞩目，美国、欧洲、澳洲以及近视眼高发的亚洲各国相继开展了广泛深入的研究与探讨（1-3）。
二．现代角膜塑形术有效吗？安全吗？
青少年近视眼的早期预防、有效矫正治疗和有效控制已成为眼视光学领域的重要课题。有一些医师建议青少年患者不必在意近视的高低，可以等待到18岁以上，再去施行角膜屈光性手术，这实际上是一种消极的观点。因为18岁以前正是近视发展最快的时期，也是学习负担最重的时期，若不采取任何矫治控制措施，很容易增加近视度，特别是有高度近视家族史的患儿，每年增长1.00D~2.00D近视度的可能性很高，而且角膜屈光性手术也并非是绝对有效、安全的根治近视的方法。目前采用非手术控制近视发展的方法介绍起来有很多种，但经国内外专家在临床上反复验证，取得比较确切效果的是配戴现代角膜塑形镜。
以美国为代表的工业发达国家开展这项工作已有十几年历史。自2002年以来已在加拿大和美国召开了3次有重大影响的全球角膜塑形技术研讨大会（GOS），有24个国家（包括香港和台湾地区）1500余名专家学者参加了学术交流，与会代表的共识认为角膜塑形技术对降低近视度、控制近视发展是快速、有效、安全、可预测、可调控、可逆的，虽发挥作用短暂，但经长期戴镜后控制近视发展效果显著，其作用原理尚需深入研究。同时也指出这是一项艰苦细致的工作，需要经验、耐心和高度责任心，以及具备完善的医疗设备和高素质的专业人员，验配程序必须规范化，需医患双方的高度配合，定期密切观察眼部及镜片的改变，及时调整镜片，需要合格的护理产品以及规范的护理程序。
美国一项多中心（11个不同地区医疗设施）的研究结果显示，经严格筛选，规范程序，针对0.50D~6 .00D的≥12岁的205名近视眼患者（散光≤1.75D），采用过夜配戴角膜塑形镜的方式，观察戴镜9个月后，视力≥ 1.0占67.4%，≥ 0.7占94.3%，≥ 0.5占95.7%，得到医师和患者的高度好评。
美国、欧洲和澳洲的其他许多研究结果均证实角膜塑形术对降低近视度，迅速提高裸眼视力效果显著，而且安全性很高，出现一些轻度眼表并发症并未高于其他常用角膜接触镜。同时指出角膜塑形术适用于所有年龄近视眼患者，78.4%的儿童能成功配戴角膜塑形镜，未发现角膜不良影响（4-7）。
国外调查发现近视眼患者对非手术性近视矫治方法非常有兴趣，角膜激光手术的确提高了患者为寻找免除配戴接触镜或框架眼镜方法的兴趣，但很多患者并不想做激光手术，而角膜塑形术正好提供了另一个理想选择。调查结果显示84%患者对角膜塑形术比激光手术更感兴趣，而93%患者表示极想试戴角膜塑形镜。
国内从1998年引进这项技术，已有30余万人接受了这一治疗。经过在北京大学医学部眼视光学研究中心、上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、广州中山大学中山眼科中心、温州医学院眼视光医院、天津眼科医院、中国科技大学现代视光学研究所等权威医疗单位的使用和研究，基本上都取得了良好的临床成绩，夜戴镜后裸眼视力提高的满意度很高，而且均未出现明显的角结膜并发症。香港一项研究还指出，为平均9岁左右的儿童选择配戴角膜塑形镜2年，发现眼轴增长率和玻璃体腔增长率约为配戴普通框架眼镜对照组的1/2(8-11)。
国内外研究结果显示，角膜塑形镜能快速有效降低1.00~5.00D近视度，显著提高中、低度近视眼患者的裸眼视力，改善生活质量，控制青少年近视的发展。采用高透氧材料角膜塑形镜，严格执行科学规范的验配使用程序，对眼表病生理的影响较少，基本可保证在安全的前提下充分发挥矫治近视眼的优势。
三．国内现代角膜塑形术应用发展的误区
误区1．初期盲目推广 由于缺乏对角膜塑形术的认识，缺乏医疗管理和规范性操作，初期阶段盲目性较大，一些不具资质的公司和眼镜店也纷纷开展，将角膜塑形镜当作普通商品出售，形成良莠不齐的混乱局面，角膜塑形镜的质量也未得到严格监管，甚至冒出了假冒伪劣品，以致出现了短时间集中发生数十例角膜感染的严重现象，与西方发达国家技术推广局面的反差很大，引起了国际上的密切关注。之后国家SFDA下达了一系列法规制度，进行了严格的监督管理。近几年在中华眼科学会领导之下，通过广大眼视光医师的密切配合和坚持不懈的努力，使这项工作逐步进入相对健康、稳定的发展阶段，由于医患双方不断增强了安全保护意识，使得近几年未再出现严重角膜感染的病例。现已明确提出：
（1）验配使用角膜塑形镜是一种严格的医疗行为，必须遵照国家SFDA的有关规定在具备条件的眼视光专业验配机构进行。
（2）验配人员应为具备专业资格的医务人员，须有验配RGPCL的经验与技术，必须经过系统的专业培训。
（3）掌握角膜塑形技术原则，科学选择适应症和使用方法，主动驾驭角膜的可塑性和镜片调整。经医患双方密切合作，通过定期频繁的观察，以及早发现隐患，防止可能产生的并发症发生。
（4）配戴后的专业指导与定期随访服务体系需要经过眼视光医师与镜片制造商通力合作，形成沟通互动并在实践中逐步总结与完善。
误区2．角膜塑形镜=角膜感染 几年前发生的一些事故给角膜塑形术蒙上了一层阴影，以致今日仍有一些医师谈虎色变，一旦被患者咨询这项技术，便不够客观的评论戴角膜塑形镜会引起角膜的感染，这实际上是另一种夸大危险的盲目性的表现。以科学发展的眼光看待现代角膜塑形术，应当可以了解到它的光学矫正优势；针对青少年近视眼采用非手术手段控制发展的前景；科学普及推广这项技术的前提下，基本是安全使用的大量验证。任何先进的技术在发展过程中都难免会发生这样或那样的问题，犹如汽车和飞机这样先进的交通工具，不能因各种原因造成的交通事故就完全否定他们的有效性和安全性。
误区3．角膜塑形术是短期治疗行为 无可否认配戴角膜塑形镜后近视度的快速下降并不是永久性的，物理作用下角膜形态的变化是一种可逆的过程，疗效维持时间的长短与近视度、散光度的高低，角膜厚度、弹性度、弧度、形态，眼轴长度，镜片材料、设计、加工，戴镜方式、时间，护理程序是否规范等因素密切相关。一般来讲如无任何异常，近视度越低效果越显著，维持时间越长。我们的研究发现，2.00D左右的近视眼患者多数经戴镜3个月以上，可使效果维持时间明显延长，如过夜戴镜一天，可以保持1.0左右裸眼视力2~4天。角膜可逆性的改变从另一个角度考虑也是好事，因为不破坏角膜原生理形态和厚度，可以随时根据变化进行设计调整。针对控制近视的治疗短期戴镜往往达不到期望的效果，根据我们的经验，至少戴镜3年左右，或戴镜至18岁以上，可望获得较好的效果。我们曾对照观察了两组戴不同眼镜儿童近视度的增长，结果显示戴角膜塑形镜2~3年，然后停戴换用普通框架眼镜2年左右一组（平均47个月），近视增加约0.32D，计算每年近视度增长为0.08D,另一组始终戴普通框架眼镜（平均44个月），近视增加约2.47D，每年近视度增长为0.67D，表明经配戴角膜塑形镜2年以上，对减缓近视发展发挥了一定效应。
误区4．角膜塑形术=夜戴角膜塑形镜 中低度近视眼可以通过夜戴镜获得较好的稳定的视力，不影响日间的学习和工作，但5.00D以上的较高度近视眼，夜戴后日间可能残留部分屈光度，视力也会有波动，若设计上采用较高的降度设计，又会顾虑对角膜代谢产生干扰，引起角膜并发症，所以角膜塑形镜可以采用日戴方式。日戴角膜塑形镜的优点在于容易获得良好的配适状态，保持良好的泪液循环，视力稳定，长期戴镜安全性更高。根据我们的经验日戴后也可达到降低2.00~4.00D屈光度的效应，目前我们针对中高度近视眼患者大多采用日戴或弹性配戴（夜戴和日戴交替）方式，基本获得满意的矫治效果。
与普通RGPCL同样采用日戴方式，同样有良好的矫正视力，不同之处在于设计和理念的差异，角膜塑形镜无论是夜戴还是日戴，均属于角膜塑形治疗，可以显著降低近视度，而普通RGPCL以屈光矫正为主，塑形效应很轻微。
误区5．角膜塑形术仅限于青少年儿童近视眼患者使用 亚洲和欧洲对角膜塑形技术有不同的认识和理念，因此在配戴人群和使用目的方面存在着很大的差距。亚洲以中国大陆、香港、台湾和韩国为代表，配戴角膜塑形镜的人群以18岁以下的青少年为主，占60%~95%，平均80%，而18岁~25岁人群中平均为17%，25岁以上成年人平均仅为3%。在使用目的方面，以减缓近视发展为主，占60%~90%，平均78%。欧洲以德国、荷兰和瑞士为代表，配戴角膜塑形镜的人群以≥18岁的成年人为主，18岁以下的青少年仅为＜1%~5%，平均4%。在使用目的方面，用于减缓近视发展的只占0%~20%，平均7%，用于美容，改善生活质量，变换生活方式者多达55%~80%，平均67%。可以认为角膜塑形术适合于所有年龄有需要的近视眼患者。
四．今后的发展方向
对角膜塑形术的认识还有待于澄清和提高。褚仁远教授特别提出（9）：“从以往的实践得出，角膜塑形术对阻止青少年近视发展以及对早期患者的有效治疗，有其独特的魅力。但是角膜塑形镜的质量与验配又充满了挑战，可以这么认为，角膜塑形术是学术、医术、技术和艺术的完整有机结合，犹如一把双刃剑，可刺向敌人，也可刺向自己。前几年，我国滥用角膜塑形镜的惨痛教训就足以证明这一点，造成在我国目前不少人一提起角膜塑形镜有认为是灾难来临的极大误区。”针对国内普遍存在的一些误区，眼科医师和视光医师需加强自身的知识更新，克服偏见，促进专业领域的学术交流，随时不断掌握新技术，新疗法。
今后仍需深入研究角膜塑形镜的作用机制以及如何更安全、更有效和更持久的发挥作用。新型材料和新型设计方面将是研发的两大焦点，另外由波前像差引导的个体化镜片设计加工将有可能进一步提高视觉成像质量，促进儿童双眼视功能的健康发育。另外针对高度近视和高度散光眼，甚至对早期圆锥角膜如何发挥角膜塑形效应，提高矫正和治疗效果也是今后努力追求的目标。
参考文献
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