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一、懵懂期
七年以前，如果有人问我ICU是什么，我一定不知道，对此可以说基本上一无所知，只是在非典蔓延时期的电视上见过隔离室的场面，跟我实习时候到的传染病房差不多。尽管在学校里我努力学习，工作中一丝不苟，自认为有着非常厚实的基础，但从没有到过真实的ICU。不只是我，很多年轻医生跟我一样，总觉得是个很神秘的地方。据说我们医院成立真正意义上的封闭ICU时，抽到了一个和我差不多的住院医生，结果她哭了，就没有去成。无知者无畏，当我经历了艰难的内科轮转和一年急诊的洗礼而被派到ICU时，竟然连一丝惊慌都没有。虽然科室是新组建的，但医生都是我在转科时早就认识的，主任还在心内科让我独立做过心包穿刺呢，这可能在某种程度上奠定了这个专业的基础。
我到ICU的时候，包括主任有5位医生，除我以外都是主治以上级别的内科大夫，收治病人的范围仅限于脑血管意外、AECOPD需要气切呼吸支持等诸如此类病人。现在想来还真是可笑，除了主任外都不会气管插管，每次叫麻醉科不来的时候就只有找主任了。我们医院仅有的两台呼吸机都给了我们科，很老的可以算做古董级的纽邦，现在厂家都不生产了，而我们无论有创无创用的都是它，效果可想而知。监护仪是国产的很小的屏幕那种，氧饱和度经常时有时无。可就这些配置，当时在医院都算是足够震撼的，很多人带着很复杂的情绪看着这个新生力量，其中以怀疑的看笑话的居多。
到ICU报到的第一天，和前面的医生交班后，主任对我说：“你去给5床穿个深静脉。”我愕然：“没见过，更没穿过。”领导也不含糊：“今天我带你穿一次，以后自己做。”说完拿了个国产的穿刺包就来到床边，大致讲了一遍就把股静脉穿好了。尽管后来在进修了之后才发现了很多问题，比如别人一般都是穿的颈内或者锁骨下静脉，比如人家对无菌的要求远比我们严格，手术巾从头铺到脚，但说实话，我当时可是佩服的紧，心想这个难度还是比较大啊。后来接连几次我自己都摸索着穿进去了，谈不上很顺利，毕竟还是有成就感的。再后来又穿不进去了，似乎都找不着状态，需要别的同事帮忙。等再找到感觉穿刺顺利的时候，基本上我的技术过关了，此后很少有股静脉能难住我的，这也是我到北京进修之前能做的关于ICU的为数不多的事情之一。后来我总结过，当你从会到不会再到会的时候，这是个螺旋式上升的过程，你也就完成了自我的超越，股静脉是这样，别的技术也这样，因为你经历了怀疑的过程，升华了。
一到ICU就是单独值班，白班还好说点，最怕夜班，因为不会气管插管——岂止是插管，当时连ICU很多基本的观念都没有，只是自己不知道罢了。这些年我发现很多来我们科轮转的医生都认为会了深静脉置管和气管插管就了解ICU了，所以拼命学习这些东西，哪知道只是皮毛而已，离ICU的核心内容还相隔十万八千里远呢。有时候收到呼吸衰竭的病人就给主任打电话，等他来之前就扣个面罩或者拿纽邦的机子用无创通气，自己瞎折腾。唉，写到这儿，脸都红了，年轻的时候的事儿啊！领导也曾教我们来着，但是喉镜能看到的范围太小，有时候就是插管者本人都不一定看的十分清楚，更何况是旁观的呢？每次领导挑起会厌，自己把头一偏，让我们看：“这儿！看到声门了吗？”我们凑上去，看着模糊的一片，又不好意思总说看不到，就胡乱应付一下，其结果是仍然不会。而且那时候我们对诱导插管、镇静肌松剂的理解不够，不敢贸然应用——连插管都不会，要是真的呼吸停了怎么办？找死啊！不知为什么也没有机会到麻醉科观摩学习，在反复的恶性循环中我们没有任何进步。一位年资高的医生总爱带我们表演气管插管，但每次都以在食管内而宣告失败，且该兄曾有穿刺误入锁骨下动脉的记录，代价比较昂贵，故常感叹：“想穿静脉穿动脉，想插气管插食管，明明只有两个洞，为什么我总是弄错呢？”其悲壮溢于言表。
在我们与气管插管艰苦斗争了几个月后，一位老兄终于超越了自我。说来可笑，那天的插管照例要叫主任的，无奈他没有带电话，值班医生在苦等无果的情况下背水一战，清楚的看到了声门，就此拉开了我们突破这项技术的序幕。我的第一次插管发生在一个心肌梗死猝死的病人身上，在亲眼目睹了病人呼吸心跳停止后没有犹豫，果断的把插管放到了气管内，我从来不觉得声门有如此的清晰，简直和书上一模一样，只是没有声带的开闭。我想领导不安排我们到麻醉科也许就是考虑到我们插管的情况完全不一样，这种技术上的操作应该难度不大，更需要的是心理素质和较好的手劲。尽管那个病人最后没有抢救成功，但我还是很自豪：气管插管只不过如此而已！信心倍增，自以为可以横刀向天笑了。
因为无知，我们闹出过不少笑话。有次收到腹部感染的病人，大家都疑惑为什么只是感染，而基本生命体征都不正常呢？在此之前，我们只知道有感染性休克，而且那时没有降阶梯的说法和sepsis指南的问世，一点概念都没有。带着疑惑去查资料，哦，原来是SIRS，其实早有定论。作为一名三甲医院的医生，连这些都不知道，让我觉得有些羞愧，同时有些得意，因为我的其他科室的同事们更不清楚，我好歹比他们知道的多一些，典型的五十步笑百步。还有一次，一病人氧饱和度不好，我们给他上了无创，但患者很烦躁，不配合治疗，我那时还不知道烦躁也是危重病的指征之一，只知道对症治疗，居然给他用了安定，把主任吓得够呛。还有，只要病人血压一低首先就上多巴胺，高了就用硝普钠，关于液体管理一无所知，连中心静脉压是什么都弄不清楚，因为我们都是穿刺的股静脉。现在当我看到年轻医生有那么好的老师，那么多的渠道可以学习重症知识，起点都比我当时高好多，真是无比欣慰和羡慕，想当年我们都是从黑暗中摸索而来的。短短数年，重症医学的发展速度惊人，已经自成学科自成体系了，以往大家避之不及的ICU医生也有了一定的发言权。 在ICU浑浑噩噩过了很久，之前说过了，我们最初卒中病人收的多，还有一些需要机械通气的老干部，往往处理上比较简单，经费充足，住院时间长，所以工作还算轻松，和现在危重病人的理念不可同日而语。那时的我天真的以为这就是我今后的所有工作，自己完全能够胜任，所以就不知死活的选择了这个专业，甚至忽略了周围很多劝阻和同情的眼光。现在每次看到当年一同转科的战友们或升官或发财或倍受重视，眼前总会浮现定科时的场景，我的人生已然不能回头，所以不能说什么假如，但至今还未后悔当初的选择。
正自我感觉良好的时候，主任跟我谈话，叫我出去进修。其实我们科有两个医生都比我年资高，但他们都有别的专科进修经历，且那时候大家都会了插管、置管等操作，以为那就是ICU的全部，抛妻别女的也舍不得。我没管那么多，想着年轻就出去转转呗，爽快的就答应了，接着问到哪里进修。我们领导是心血管出身，对北京的医院有非常深厚的感情，而且感到和同级其他医院比我们比较落后，他想了想说：“要去就去最好的，北京协和吧！”尽管我也是211重点大学毕业的，我的母校也有着悠久的历史和极为严格的教学制度，但对于学医的人来讲，北京协和永远是心中神圣的殿堂，是遥不可及的梦想，能去那里求之不得。我非常兴奋，很快填表、联系，托了个正在协和ICU转科的校友，居然等来了进修通知书。在这期间，我的中级职称考试也过了——当时还没有ICU这个专业，就选了内科里的一个小分支。在医院办理进修手续的时候，医务科一老师感叹：“真贵！”我无奈的笑笑说：“贵也挤破头啊，好多人还去不了咧！”
我是个对人生没有规划的人，走哪算哪，随遇而安，在进修前也没查一些有关协和的资料，想着反正要去那里学习的，空有一腔热血和一颗忐忑的心。唯一的打听就是给校友发个短信：“请问我到哪个ICU啊？主任叫什么名字？”她的回答也颇为简洁：“MICU，杜斌，男，38岁。”于是，2007年的夏天，我乐呵乐呵就踏2上了北上的火车，北京协和，俺朝圣来也！
安顿好之后，就要报名了，可喜的是有个同事也和我一起报到。我站在王府井熙熙攘攘的人流中，仰望着“北京协和医院”这块古老又不打眼的牌子，感慨万千，没想到我的偶像这么朴实无华，安静的坐落在一个王府之中。第一天我就见识到了协和的严谨，通知上清楚的写着报名的各种注意事项，包括交钱的时间限制等，逾期不办理，我咂舌：乖乖，最高学府架子就是大啊！接下来就是集中培训，礼堂里黑压压的坐满了前来进修的医生，大家都很新鲜，也很激动，鸦雀无声的听着情况介绍和宣布纪律，具体的都忘了，只知道协和三***宝，在我看来岂止***法宝，简直全身都是宝啊！我从小就是个好学生，没有违纪的念想和记录，纪律对我来说没什么负担。每个人还发了一个印有“北京协和医院”Logo的笔记本和疑难病例的书，我到现在还保留着，作为我曾到过那里的珍贵纪念。明天就要进科室了，我抽空先了解一下地形，因为协和从外面看起来不大，里头却如蛛网一般，在寸土寸金的地段充分利用空间，我实在不知道3段3是个什么意思，不弄清楚的话兴许一个小时都找不着地儿，迟到了给新领导的印象不好。准备到位了，晚上安心睡去，我的进修生活就此开始了。 三、协和的杜斌(1)
去协和前，一次偶尔听人说起过杜斌教授，说是业内翘楚，我对他的了解仅限于此。第一天到病房，我惶恐不安，却在门口碰上个更为惶恐的大哥，毕恭毕敬的问我：“老师，请问进修的找谁报到啊？”同是天涯沦落人，我一下子找到了知音：“我也是进修的，咱们一块进去吧！”这是我认识的第一个新同事，后来熟了大家都叫他强哥。
北京协和MICU跟我们那里不一样，整个病房隔成若干单间，每个里面住两个病人，房间基本上都是相通的，如果说我们家里是大通铺，那他们就是标准间了。彼时还不到八点钟，医生护士们有条不紊的穿梭在各个病房里，安静又有序，没有人跟我们搭讪，我和强哥两人大气也不敢出，如同林黛玉刚被接到贾府一样。我环顾四周，默默找寻着那位叫做杜斌的领导，看谁谁都象，可再看谁都不象。八点整，从角落的小房间里走出一个面容俊朗而表情严肃的男子，校友捅一下我的胳膊轻声说：“这就是杜斌。”他步子很快，到达护士站的时候周围鸦雀无声，护士开始交班，简明扼要，只是出入量，医生就更简单了，一两句话，仿佛夜班没做什么事情似的。后来当我真正体验了在这里炼狱般的夜班时，才明白一个道理：原来说的和做的没什么关系，长篇大论并不一定代表你做的很多，而你呕心沥血的工作也可能只是寥寥数语，协和人很低调，而且他们认为自己只是做了该做的事情，不值一提。交完班后杜主任说了几句话，很动听的男中音，音量很小，不是如雷贯耳的那种，要竖起耳朵才能听清，但语气严肃得让人不敢忽视，主要是批评最近有的大夫不太认真，说完便带领大家查房。
和所有的教授查房一样，病房里挤满了本院的和进修的医生，不一样的是杜主任的音量依然很小，有点让我不能适应，而且他并不是常规讲疾病的机理、治疗的方法和进展，只是不停的提出一个个问题，然后和大家一起讨论解答，而他心中似乎早就有了答案。这些问题是具体的，比如为什么氧饱和度会降低？尿量为什么减少？这个病人我们还可以做些什么？指南怎么说？当然还针对每个病人布置下当天的任务，责任到人，比如行纤支镜检查，当天要追回的结果，等等，目标明确。九点不到查房完毕，大家各就各位，杜主任依旧回到他的小办公室，我长吁一口气，相比较原来主任查房站到中午来说实在是幸福啊，后来知道这里的医嘱要九点以前出来，护士才能把当天的治疗做上去，讲课都安排在此之后。那天有个机械通气病人要做CT，管床大夫先给CT室打电话联系妥当，然后几个男大夫很自觉的来到床边，把病人搬上平车，杜主任随后走出来，亲自给病人捏皮球，我初来乍到没事干，也赶快跟了上去。到了CT室，大家又熟练的搬病人，杜主任仍然捏着皮球，要我们都出去。有个年纪大的进修生说：“领导，我没事，孩子都很大了，我在这儿捏皮球，你出去。”主任不领情：“别废话！叫你们出去就出去！”我愣在原地。我从进医院实习起到工作这几年，陪病人检查从来就是实习生和小医生的事情，叫上家属一块儿搬，哪有教授亲自做这事儿还吃射线的？这叫我们情何以堪啊？有个医生悄悄对我说：“老板就这样，每次到这时候就把我们都赶出去，留下自己在里面捏皮球，反正也习惯了。”我的景仰之情顿时如滔滔江水一般涌来。
我孤陋寡闻又没见过什么世面，刚进ICU就觉得眼花缭乱，各种各样的仪器设备把眼睛都晃花了，光呼吸机的种类都有好多，听说是杜主任为了帮助大家学习特别让呼吸治疗中心（好像是这个名字，专门负责呼吸机的维护、消毒，做的相当专业）摆不同种类的机器，他对每种呼吸机的性能、优缺点了如指掌，经常抽空给我们演示和讲解，不厌其烦的回答我们的问题，当然也经常提问，考我们调试呼吸机。刚好那阵针对即将举办的奥运会对全北京市的医生进行危重症培训，杜主任主要负责呼吸机那块，除了讲理论课，还要进行实地培训，每次对着五六个人在呼吸机旁讲解，我正好赶上了。在协和地下一楼急诊科，杜斌对着呼吸机给一拨又一拨医生反复讲同一个内容，站了整整一下午，连水都没喝一口，而他没有一丝的不耐烦，我的呼吸力学和呼吸机知识也在这里启蒙了。之前自己看过不少关于这方面的书，但从来没有理解的这么透彻过，尽管还没有完全消化掉，我还是觉得自己人生的另一扇门被打开了，重症医学开始真正融入我的生命之中。
杜斌每天很早到科室，先把所有病人的检查结果看一遍，挨个吸痰、清理气道，然后回到自己的办公室看资料，八点交班时出来带大家查房，布置一天的任务，待医嘱开完后又接着讲课或者做题，范围相当广泛，形式各样。他鲜有行政事务，除了讲课和会诊外基本都在科室（现在的他太忙了，想想那时的我们多幸福啊），到下午五点再次查房，总结病人一天的情况，提出新问题，指导夜班医生的工作，然后回家接着学习、查资料、做课件至深夜，严于治学。我们很少见到他吃饭、喝水，从来没见过他睡午觉，除了病房就是在电脑面前，看来成功人士真的不容易，除了要有天才的大脑，还要有过人的体力啊。老板是性情中人，当然也要发脾气，工作中有他的雷区。我进修了半年，总结就是不会的不要装会，不要偷懒耍滑，该做的事情一定要做，同样的错误不要犯第二次。比如今天你的病人尿少，那你考虑了什么原因？你都做了什么？结果如何？还有哪些问题？要把这些都弄清楚可不是那么容易，所以我们经常为一个病人忙得不可开交，外人很难理解。他不允许大夫在危重病人身上犯错误，因为这些个错误很可能导致患者失去生命。更为难得的是，无论病人贫富贵贱，在他的眼中就没有区别，该怎么治疗怎么治疗，绝不能因为穷人就马虎点，贵人就多照顾点，没有的事。后来我和同事讨论他，结论是大医精诚，做到顶级的医生必有一颗平等仁爱之心。 四、协和的杜斌（2）
相处了一段时间，同学们都管他叫老板或者领导，私下有时叫老杜，因为他比我们大部分人的年龄都大，他安之若素，毫不介意。在我的概念里，知名的教授就应该高高在上，有着无比的威严与权威，跟我等草民隔着好多光年的距离，不可乱开玩笑，不可随意接近的，但杜主任并不是这样的，尽管第一天给我的印象非常严肃。大家说笑话的时候他也会笑，经常自掏腰包请我们大家吃饭，吃完扔掉发票就走，给他敬酒时他从不推辞，无论你喝多少他都尽最大努力喝。我们知道了杜教授也是平凡人，有幸福的家庭，每天骑单车上班，太太给他批发各种颜色的衬衣，病人情况糟糕时他的心情也会很差，他有和我们一样的喜怒哀乐......能够平等的和这样的领导相处，大家都很珍惜，总是自觉的做事，互相提醒和帮助，团队和合作的精神深入人心，我们也因此也结下了深厚的友谊。
以前工作的时候，我常有机会聆听一些专家讲课和会诊，总感觉有的教授好像很久没做临床，谈起某疾病的进展、科研头头是道，但在解决具体问题上缺乏行之有效的办法，往往跟你讲很大一通后你发现自己能做的太少。而老板不是这样的人，他对国内外的各种研究、指南如数家珍，经常拿出来给我们讲解，而临床上的东西没有他不会的，有时候我们采集动脉血做血气分析遇到困难时也会叫他帮忙。刚开始进修的第一个周末，我和强哥对着PICCO发愣，这个对我们这种没有基础的人来说太难了，连漂浮导管都只是个传说，更何况这么先进的仪器呢？PICCO复杂的管路眼花缭乱，而上面显示的一排排数字不知所云，我们不敢随便动任何一个按键，怕动了以后调不回去。老板收拾东西准备回家，路过病床就看到了我和强哥对着仪器崇拜而迷惘的眼神，于是他放下电脑包，仔细的跟我们讲怎么调参数，怎么打心排，怎么解读数据，我们两人对老板开小灶感动得要命，听得不太懂，头都快点掉了，直到中午才解散，临走时还嘱咐我俩：“你们要多动手，所有的仪器都可以调的，不要关掉开关就行。”比起有的地方进修生绝对不能动手的规矩，杜主任实在是很慷慨，而我们也因为有了这份信任而更加仔细谨慎，没有出过差错。第二天查房的时候有个重症肺炎的病人，主任提问CAP的病原菌有哪些，我心一凉，眼光开始躲避，结果被逮个正着，我死猪不怕开水烫的问道：“请问CAP是什么呀？”主任不怒反笑，把有关社区获得性肺炎的知识讲了一通，至今记忆犹新。经常等查房结束了，大家都盼着上课，小小的值班室里挤满了医生，别的科室也有人慕名而来，地方太小就几个人坐一个凳子，有人还爬到值班床的上铺趴着听，但这丝毫没有影响讲者和聆听者的热情，在这里我们知道了容量负荷试验、ARDS的肺复张、Sepsis指南和缺陷、CRRT技术、呼吸力学原理、血流动力学监测......我的基础太差，很多当时没有听懂，咬咬牙多看多问多想多讨论，进步也不小。没有课的时候大家也会缠着主任提问题，只要不会的都可以问，对于我们来说，他无所不知，而且知无不言，言无不尽，在教学上毫无保留，觉得有疑问的地方查资料，次日再跟大家讨论。主任是这样，他们科室里的老师们也都这样，你还可以质疑他们，与他们争论学术或者临床上的事情，大家都很平等，没有权威意识，非常难得。
杜主任很有幽默感。每天早上我们都会呼唤病人判断其意识状态，有疑问的时候老板站在床边，对着病人叫：“杜斌！杜斌！”如果这个人还睁眼，那该病人不一定就是清醒的。而且他讲课总喜欢拿自己比方，经常是“比如杜斌这时候心肺复苏了......”、“比如杜斌上着呼吸机......”之类的，一点也不忌口，听着叫人糁得慌。有天查房的时候说到一病人尿多，达8000毫升，病人听不懂，很紧张的问：“大夫，我的尿怎么啦？”主任答：“没什么，您一天就可以尿我三天的尿！”大家哄堂大笑，病人顿时也放松了。如果有病人清醒但是病情非常重，他从来不当面说，看完后带着大家到走廊上讨论，也不妨碍护士的床旁工作，人文关怀可见一斑。我的同事曾给我讲一件事情：他在进修的时候，一次晚查房，领导问大家一病人的气管插管拔不拔，同事抢答说不拔，然后巴拉巴拉讲了很多冠冕堂皇的理由，结果领导反应很快：“你是今天晚上的夜班吧？”一点小心思显露无疑，谁叫主任有着一双明察秋毫的慧眼呢？
在进修期间，我发现杜斌在北京协和医院这个人才济济的地方的知名度也是很高的，尽管他并不常露面。每当他在礼堂讲课的时候简直是站无虚席，连平常普通的氧疗都讲的让人叹为观止，崇拜他的人越来越多，我们称之为“肚（杜）丝”。老板讲课的机会不少，进修期间我们追随这位偶像跑到北京市的各个角落，一场都不愿意落下，无论国语的还是英文的，有同学说他是医学界的第一同声翻译，我无从考证，但确实老外的课件每一张在他讲来头头是道，好像是亲自写的，而经常他接触这套课件才短短几个小时。他做的课件深入浅出，简明扼要，引经据典，一看就知道是下足了功夫备课的，无论你是什么基础都能从中得到不少启迪，真正的大家风范。回来后我拿出部分来给我们领导看，领导顿时生出敬意：“原来课件也可以做得这么好啊！” 所以后来我的胃口也变得挑剔起来，再参加会议都不太容易打动我，因为只有你自己弄懂了才有可能讲得懂，但光是弄懂也不行，想让听讲者明白你的意思还要精心准备，故自我混淆者误导大伙固然可恨，我最不屑的还是敷衍了事的那种，态度有时候比水平重要，表明了对他人的尊重程度。除去头顶上绚烂的光环，杜斌就是一名大夫，一个老师，一位兄长，他能胜任所有的角色，大家都被深深震撼，在他身上学到了太多的东西，受用终身，半年的进修生涯是我们生命中不可多得的财富。 五、我的战友
在协和，进修生也是一道风景。其数量众多，来源广泛，全国各省市自治区基本都有，来自天南海北的同学为了共同的目标聚在一起，各民族城市的文化交融，不同医院不同科室不同年龄的人相互交流，思想和观念产生碰撞，受益匪浅。而在ICU，碰撞的还有我们的味觉，因为经常聚餐，地点一般不会重复，都是口碑比较好或者哪个省的同学的家乡特色。
我们的领队叫老毛，一看就特别有领导范儿，年纪较我们大，魁梧的身材，发亮的脑门，说话字正腔圆，声若洪钟，第一天报到就被领导相中做我们的头儿。有次查房时杜主任和病人开玩笑，指着老毛问：“你看他像不像毛主席？”别说，还真有点。老毛的ICU基础在我们中间是最好的，之前辗转好多城市深造学习，经验丰富，跟我等不在一个档次，刚去那天，他就发现了问题，问领导传感器的位置会不会影响中心静脉压的准确性，领导对初来乍到就能提出这个级别的问题很是欣慰，专门给我们讲了一堂关于CVP零点的课，全是手绘图，直接就把我震晕了，只恨自己物理学的不好，何况CVP对我来说都是个陌生物事，通道都不知道怎么建立。老毛不光天生领导相，带起我们来也毫不含糊，替我们解决了不少难题，我有时候不太好意思问老板一些很弱智的基础问题都可以在他那儿找到答案。他会帮我们收病人、抬病人去做检查，从来不笑话我的无知幼稚，有次还和本院的老师一起指导我做心脏漂浮导管——很难得的机会，大家都很羡慕，为此我得个外号叫“万里长江第一漂”。此外，他还多次组织大家聚餐，增进和老板还有老师们的感情。有次他感叹自己到过很多地方学习参观，接触了不少一流专家，算是有一定的阅历了，还是从心底钦佩杜主任，看来杜斌是男女老少通杀啊，呵呵。后来回家后他就真的当领导了，我参加的为数不多的全国会议上都能碰到他，感觉非常亲切。
艾克大夫比我们晚几天到，听这名字就知道是维族同胞，长的也很有地方特点，高鼻梁，深眼眶，大眼睛，浓密的毛发和胡须，不太标准的普通话，一来就引起了全科室的注意，护士立马都知道了这号人物。一次碰上个困难插管，换了几个医生都没能成功，艾克主动请缨，大获全胜，末了他说：“我们那里插管从来不用镇静肌松药物。”我们对其勇猛彪悍无比佩服。进修到一半的时候收了个严重基础疾病下肢离断感染得一塌糊涂的病人，触目惊心的伤口上红的白的黄的黑的绿的什么色都有，散发着阵阵恶臭，流出大量脓液，看过几天不想吃饭，换药一次要一个多小时，用一整箱生理盐水冲洗，可没过两个小时敷料又浸透了，而领导规定敷料不能是湿的，大家无比痛苦。当主任问道谁愿意管这个病人时，所有人都沉默，片刻艾克举手说：“我管。”他的形象瞬间高大起来，牺牲自己解放了大家，每次换药时我们都怀有一丝歉意给他帮忙。 第一次聚餐他自带面包就着白酒下肚让大家很不好意思，后来在选择餐馆的时候特别考虑了他的信仰问题，每次都很开心 ，充分展现了各族人民团结互助的精神。
再说卜姐，她是我非常信任和尊敬的大姐，来自东北一个历史悠久的城市。卜姐是满族人，说不准还是爱新觉罗的后裔，为人大气，行为优雅，在协和呆了很长时间，最后半年才是ICU。她无论做人还是做事都很低调，说话轻言慢语，进修前已是副高却还和我们一样刻苦，管病人极为细致，经常加班加点却毫无怨言，虚心地向各位同学请教问题。卜姐经常和我谈心，交流学习心得，她从来都不会高声大嗓讲话，脾气永远那么温和，深受爱戴，颇有大将风度，后来也走上了领导岗位。有次开年会碰到她，人憔悴了不少，但工作业绩相当出色，很替她高兴。
小芳是我的老乡，人不如其名，最没有女人味，却常拿自己的优点和别人的缺点来比，例如和老毛比头发多，和艾克比普通话好，和我比谁高谁瘦。她很勤奋，风风火火像个小子在病房蹿来蹿去，对老板交代的每项任务都不打折扣的完成。我去的时候她已经呆了半年，可以当我的老师了，教我插带导丝的胃管，带我去细菌室看涂片和培养结果，为了尿渗透压的测定我俩跑到地下不知几层还转迷路了，还有回老板要个病理结果，我们到太平间里溜达一圈后落荒而逃。她非常惧怕杜主任，每到提问就往后躲，结果被逮个正着，前几句都还能勉强应付，追问紧了就张口结舌，不知所云，模样实在搞笑，所以老板心情好的时候会经常问她问题，给我们带来了不少欢乐。我想老板还是喜欢认真的学生，对小芳青睐有加，因为她抛下不到一岁的女儿在那里踏踏实实的呆了一年，收获很大，现在也成了她们医院的骨干力量。
还有之前提到的强哥，从来没有接触过这个专业，基础跟我差不多，第一天指着PB840的屏幕问什么是PS，让老师无从回答，他的股静脉穿刺里还有我的功劳呢，后来我们都看着对方一点点的进步，融入这个大集体。老赵其实比我们小，说话办事一套一套的，近年职业有所变动，感觉也不错。还有小梁、小付、老尹、老苏、林姐、老陈、小常、老张......每个人都给了我感动，危难之中我们团结协作，互相帮扶，在毕业和工作了若干年后居然还会有这种齐心协力的精神和态度，而与物质、爱情、利益无关。
难忘2008年的1月的那场雪灾，我告别了亲爱的老师和同学们，第一个踏上了归家的路。当列车开动的时候，我的心情很复杂，有即将回到阔别已久的家乡的兴奋，有对杜主任和其他老师的不舍，有离开同学们不知何时才能相聚的惆怅，也有学成归来大展宏图的期盼。过了这么些年，进修时的很多东西已经在心底发酵，慢慢沉淀下来，仿佛陈酿，越品越有滋味，更加怀念那些人，那些事，那段时光，正如那句歌词：“我把你写在歌里面，期待你有一天会听见。”我们再也没有一起合作的机会，有的人也许终生再难见面，有的人开会时能碰到一起，到了某个城市总会想起在那里的同学。节日的一句祝福、一句问候总能让我想起他们，拉近了天涯海角的距离，期待着下一次的相逢。 六、初露锋芒
2008年春节刚过，我就满怀热情的上班了。科室还是那个科室，人还是那些人，可怎么都觉得不顺眼了，就好像从来没出过门的小丫头到大城市见了世面后再回到乡下一样。首先是我们的呼吸机，看着就别扭，总让我不自觉的怀念协和的PB、西门子还有Drager，带回来的呼吸力学的课件讲了也白讲，对于没有波形和参数的呼吸机来说形同虚设，后来终于坏了没得修，结果厂家又换了个有着花花绿绿屏幕的纽邦，晕死！氧饱和度时有时无的监护仪，只有简单的生命体征的模块，连CVP都不能测，更甭提漂浮导管了。最可气的是人，怎么都这么不敬业呢？查完房开了医嘱就坐在办公室里，等护士叫的时候过去看一下，根本就没有床边观察的意识；该做培养的不做，想到的时候都几天了，检验科要是不发报告八百年都不去追结果；上呼吸机的病人千篇一律的SIMV模式，只要不报警都没人动它，血气分析难得做一次；同事们的嗓门超大，呼过来喝过去，夜班犹如菜市场，灯火通明；血流动力学监测没有概念，只有少数几个人会测CVP；尿量24小时才计算一次，等你发现无尿的时候黄花菜都凉了；当你辛苦一夜的把病人整的有看相了，隔天早上却发现又恶化了......虽然这一切都源于我们对相关知识的匮乏，大家都没有我的进修经历，但是，我的信心受到了打击，耐心一次次被挑战，放眼科室的破旧河山，满目疮痍！
我是个急性子，不忍心自己的一腔热血付之东流，这样也太对不起北京协和，对不起杜主任，也对不起病人，责任感和主人翁意识使我不分场合的抱怨，言行有些过激，对医生护士的工作有诸多不满，那时的我在他人眼中应该是好为人师，穷显摆的愤青吧。有次一个同事很善意的提醒我说：“你进修回来好像变了，好些人对你有意见。”我苦笑：“在北京被训练的有强迫症了，看见病人的参数有变化就想做点什么。”倒是我们领导，宽容的看着我的改变，发现了他当初是多么正确的送我去了协和，把握住了让我们科室走向前方的巨大机遇。他总是安排我给大家讲课，一次次，从氧疗到机械通气基本知识，从Sepsis指南到ARDS的肺复张，渐渐的大家开始接受我的主张，穿刺部位转移到了颈内，我们总算能测CVP了，尿量每12个小时总结一次（好歹比原来强些），会做有创动脉、测腹内压了，知道了插管前的预氧合，感染性休克终于能有目标治疗了。一次碰到困难气道，所有人都插不进去管的时候，我小试了一下经皮气切，顺利的让人不能相信。就有一点，忙的永远只有我一个，没有在那里进修的人是不会有那种态度和方法的，不能怪别人懒，因为他们不知道真正的ICU医生应该做些什么，我曾经也那样。
那年收了个重症胰腺炎的患者，记忆犹新。饮酒后不到24小时就出现了呼衰、肾衰和休克，在外院治疗无效夜间转来我科，早上我看到时病人烦躁不安，端坐位，呼吸达40次/分，血压低，处理上也只是扣了个面罩，泵了多巴胺，别的什么也没做，我和主任哭笑不得——对现在来说这种病人是小儿科，当年还是很能让我们纠结的。外科主任们会诊讨论后决定手术，下台后仍回到我们内科ICU，成为我们早期收治的一批外科病人之一。接下来CRRT、机械通气，随后合并了肺部白色念珠菌感染，行气管切开，后期出现了胰腺囊肿，住了一个月才转回外科手术。期间家属态度非常强硬，经常为心率快和我们纠缠，夜间就把床支在科室门口，一有风吹草动比我们还跑得快。***住了种种压力，一刻也不敢松懈，终于成功了，家属很满意，患者康复后专门要求来看我，领导赞赏有加，说：“如果你没到协和，这个病人死定了。”我的努力得到了回报，真切的感受到了作为ICU医生的成就感。今天写来这个病例真没什么，刚来的医生都能做的事情，显得有些可笑，可它却是我的重症生涯的一个里程碑，我的刻苦从此得到了回馈。 七、步入正轨
现在想来，当时的我真年轻啊，有冲劲有热情，不怕别人说什么，坚持自己的东西，不达目的誓不罢休。我很庆幸那个自己对梦想的追逐，不肯轻易向既成规范妥协，不愿明知是错的还随大流，在学成后还被同化掉，艰难的沿着这条路上走下来，放到今天或许就没有那样的勇气。当然也感谢我们领导的支持，不是每个人所学到的知识都有用武之地的。
主任看到我的变化，坚定了把所有医生都送到协和去的信心，大家依次进修，陆续回来。慢慢的，认真的人从一个到两个，然后三个、四个，派出去的护士也成了中坚力量，能够理解医生的意图并最大程度的配合，完成了基本的人才储备。之前说到了，我们主任是心血管起家的，他认为自己在重症这个专业方面资历尚浅，如果整个科室是他一家之言则非常可怕，因此制定了病例讨论制度，一直到今天都还保留着。每个工作日的早晨都是讨论时间，把每个入住ICU和治疗上遇到困难的病人的病情都进行讨论，有时候特别危重的周末也要讨论。大家畅所欲言，提出自己的看法和对治疗的意见，最后总结统一后执行。三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮，大家互相学习，在争论中理清思路，这个办法对于我们早期成长和医疗安全的保障意义深远。还有个规矩，无论是医生还是护士，不管进修还是开会，回来后都要向大家汇报学习成果，给全科同事讲课，压力之下有动力，在这个新鲜科室里学习的氛围很浓厚。
护士进修的范围比较广泛，北京、上海、成都、南京等各大医院都有，我们也欣喜的发现了她们的成长。不再有人抱怨医生故意找事儿，在护理病人过程中主动思考。经常看到这样的场景：有的护士拿着听诊器认真听着双肺呼吸音，然后拍背引流，之后再次对比，而在普通病房，护士拿听诊器无非是测血压或者上胃管。氧合下降而病人情况允许时她们会排除自己想到的各种情况，然后再去叫医生，你到的时候血气分析结果已经摆在那里，气管插管包搁在床边，呼吸机也准备就绪。心肺复苏时分工明确，一人、两人、三人如何站位，各司其职，有条不紊。有经验的护士还能对非常规用药和剂量向医生提出质疑，确认后再执行。在新的技术和仪器的学习上争先恐后，部分护士掌握了气管插管、深静脉穿刺等操作，关键时刻比轮转医生还管用。
2008年，我们收治了一个大面积心肌梗死的患者，第一次应用了主动脉内球囊反搏。随着病人的增多，经验的丰富，我们步入了正轨，辛苦浇灌的ICU之花终于开始发芽了。内科医生开始接受我们，每次叫我们去插气管插管，病人危重时第一时间想到ICU， 病例讨论会叫上我们到场，院领导不再让各专科医生指导我们的治疗。那些曾经看我们笑话的人暂时闭嘴了，还有些科室看到了危重病人所带来的巨大的收益，跃跃欲试，蠢蠢欲动。 八、艰难转型
正当我再一次以为自己找到了职业生涯的方向的时候，医院领导又做出了另外一个决定。在我们ICU成立之后，原来外科的开放式监护室名存实亡，所以我们马上要搬到新盖的外科大楼里面去，转移工作阵地。这对于刚刚上道的我们来说又是一次挑战，领导的命令必须执行，而我们在短短两年里看到了诸多与手术相关的纠纷，心惊胆寒，谁也不愿意跟他们扯上关系。主任一遍又一遍给我们做思想工作，描绘未来美好的蓝图，但谁又能保证不是空中楼阁海市蜃楼呢？一万个不情愿，我们还是要服从。就这样，在2008年的初夏，大家一齐动手，悄悄的挪窝了，没有人欢迎，没有人祝贺，有的只是怀疑和敌视。
人走茶未凉，原来的地盘上就组建了卒中病房，原来别人觊觎我们很久了，ICU不过如此而已，可以给科室带来收入，药品比例也低，何乐不为呢？而外科医生多又不把我们放在眼睛里，一群内科医生，你们到过手术室么？你们知道外科手术的过程吗？你们不就会拼命给病人吹呼吸机挣钱么？我们成了众矢之的，有人天天向领导告状，只要有机会决不会让你舒服，病人死也不转给你，看你能撑几天！大家都后悔搬家了，现在前有猛虎，后有追兵，连地盘都丢了，回也回不去，还能怎么办呢？我们认真的工作，有纠纷时冲在前线，整日整夜守护危重病人，招谁惹谁了啊，这么不叫人待见？很多时候，真正伤害我们的不是技术水平的欠缺，不是病人和家属态度蛮横，而是来自于背后的刀子，捅你的人叫做同事。利益总是各种冲突的幕后推手。
痛定思痛，我们还得从头开始，将自己定位为综合ICU的医生，发展才是硬道理，没本事谁也瞧不起。没有人教，就轮流派人到上级医院短期学习；每逢大手术，休息的医生都必须上台观摩；病例讨论继续进行，大家共同学习不同手术的监护要点和并发症。最难的还是心脏大手术的监测治疗，病人的情况千变万化，各种各样的心脏畸形和瓣膜病变，复杂的手术路径和方式，可能出现的情况常常意想不到，而一旦出现了术后低心排，后果就不好预料了。苛刻的外科大夫们监督我们的工作，时常表达着不满，一开口就是“你们内科医生怎么怎么的......”，界限分明。我们都看做是一种鞭策，再接再厉。在他们的角度想来，自己辛苦做的一台大手术好比怀胎十月诞下的孩子，交给别人带真是不放心啊！时光荏苒，我已经从愤世嫉俗的小青年变成了宽容平和的ICU医生，能够在别人的立场上考虑问题，这又何尝不是一种成长呢？
在不断的磨合和适应过程中，我们和外科医生的思维经常发生碰撞，有冲突有争吵还有投诉，最常见的情况是他们觉得能拔的插管我们不拔，该用的药物不用；而我们认为他们的处理方式过于简单——只要心率快就推西地兰，容量管理欠佳，抗生素应用不规范，等等。但这并不是件坏事，理不辩不明，实践会证明一切，我们在吵吵闹闹中也有所斩获。印象很深的是个前列腺手术的病人，术中大出血、无尿进入ICU，持续冲洗一周后还反复出血，每次都是致命性的，床上、地下到处是鲜血，冲洗的液体都成了一条粗线，引流袋里还是鲜红的颜色，CRRT也难以持续下去了，我们建议手术，但他们说静脉丛不容易止血、DIC、肾功衰、不好向家属交代......一大堆理由，反正不上手术。正好杜斌主任来会诊，和外科大夫激烈交锋，还留下至理名言：“外科病人过早诊断DIC可能导致错失手术机会。”结果不欢而散。两天后大出血，他们按捺不住终于上台了，从此再无出血，我蹲在地上看着尿液一点点滴下来的时候心里乐开了花。
守得云开见月明，时至今日，手术科室的病人已占据了我们科室的半壁江山，曾经对我们怀疑甚至敌对的同事逐渐改变了看法，彼此的信任在增加，我们真正成为了他们坚强的后盾，为他们保驾护航，排忧解难。不断有新鲜血液融入我们的集体，但只有我们自己明白，这些年走过了一条多么艰难的创业之路，在经历了饱受非议和责难后，我们昂首前行。 九、关于CRRT
自从我们搬到新的外科大楼后，仪器设备的档次有所提高，至少我们有了一台PB840的呼吸机，虽然不是最好的，但是看到那个屏幕心里就比较舒服，还有个Drager evita 2，在我2007年进修时就买了的，但是不知什么原因流量传感器总是损坏，成本太高干脆就不安了，在机械通气时只有关掉传感器，相当于盲人摸象，而且报警声极为凄厉，深夜里尤其如此。对呼吸机要求高的和极危重病人一般都用的是840，能够监测到呼吸力学参数和做肺复张，算是进步了。监护仪的体积和功能有所增强，还能做无创血流动力学监测，就不知道准不准——有次护士用监护仪量的中心静脉压以mmHg单位的值比手测cmH2O还高，使我对此有了疑心，赞同手工测定CVP，就是PICCO开展后比较复杂，要重新换算成mmHg输入机器。总体说来，我们的ICU无论是硬件还是软件上均进步不小。尽管后来又有几个科室成立了相当于ICU的无陪或者监护病房，我认为均是醉翁之意不在酒，碰到棘手的还是丢给我们，在他们要求家属准备后事以后转来还能活半年的甚至出奇迹的都有。当然，也有的病人刚来就心肺复苏的，从效益至上、风险规避的原则来说，优良的病人资源总是轮不到我们的。ICU医生的地位有时如同鸡肋，检查时你是很重要的，好事一般想不到你，即使你的病人活过来了还不一定转的出去，还嫌花钱太多，与我们有同样的命运的还有我院的急诊科医生。
但CRRT是我们心中永远的痛。我们医院的CRRT开展的比较早，ICU成立的时候就有这个项目，一直由透析室负责。经常是我们收到有适应证的病人，自己先把透析管路置好，再跟透析室打电话，派护士来操作。为他人做嫁衣裳倒在其次，关键是理念的不同和各自为阵带来了种种弊病。首先，大凡ICU医生都有个毛病，自己的病人一定要亲力亲为，不喜欢有人染指，最好一点瑕疵也没有，但透析室的护士遵从他们科医生的医嘱，听从他们领导的调遣，不免有不满之处。其次，ICU医生和肾病科医生的观念不一样。在他们看来，透析这种方式对血容量的影响巨大，而CRRT相对就小很多，毕竟这么长的时间里超滤同样多的水多安全啊。我不明白的是为什么他们每次一定要超滤1000到2000毫升的水，哪怕这个病人有效循环血量不很足够，所以经常出现血压垮下来的情况，在我看来也完全可以做平甚至正平衡，不是简单的量入为出那么简单的。两个科室的基础病人、思维方式都不一样，决定了在管理病人中仁者见仁智者见智。第三，透析室的人经常告诉我们说CRRT只需要6到8个小时就可以了，那样的能叫CRRT吗？有次肾内科自己的纠纷病人住在我们科，他们不眠不休的透了一周，尿来了才算数，让我们很有感触。最后再算经济账，8个小时其实收费比24小时少不了多少，滤器和管路更换频繁，动不动就堵了，而我在协和经常看到24小时才换，而且是因为饱和的原因，更为气愤的是明明还有一个小时就结束了，有人在没有知会我科医生的情况下更换全套管路，到时间就下机了——不是自己的病人不用自己的钱也用不着这样吧？水平姑且不论，钱都收走了，留下一屁股债让我们去催，窝火的很。但我们温柔沉默的领导在对方强势的主任面前每谈及此事均无下文，他谓之为“与虎谋皮”。
其实站在公正立场上，我对肾内科并无意见，因为他们专科我都不会，病理更是一塌糊涂，丁香园上有的肾病科老师写的有关CRRT的文章非常棒，我简直是崇拜。而且CRRT究竟该谁做也无所谓，但你一定要真正从专业的角度，从病人的角度来思考这个问题，单纯以技术垄断和经济收益为目的的我就不那么欣赏了。作为ICU的必备技术之一，我们做CRRT也不算违反原则，关键的问题是他们忙不过来也不准我们做。在屡败屡战了无数次以后，去年我们终于看到了希望，有了一台名义上与透析室共享的贝朗，他们不仅不教我们，反而一直叫嚣病人需要用这台机器而长期霸占——笑话，金宝和百特可都空着呢！是可忍孰不可忍，我们立马派出一名医生和两名护士到上级医院专门学习CRRT，回来后就大展身手，安全过渡，现在基本上护士都会操作了，而且还能进行深入的探讨，而不是机械性的重复工作。对方本来暗地里希望三年不让我们摸到这个机器，结果三个月没到梦想就破灭了，自此这台机器就没走出ICU的大门。国人当自强啊！
我在CRRT上没有多少经验，但总感觉有时候这项技术用的太过了，有的病人是不是一定需要呢？很多普通病房也会叫病人做CRRT，在我看来可能介入的太早了，个中缘由不好细说，也许是我的谬论。作为一名ICU医生，我们有着普通科室难以达到的极端的方法和有创的手段，但当病人是非必需的时候能不用的最好是不用，能无创的就不要有创，尽量减轻病人的痛苦，减少感染等并发症的机会。流行的不一定就是对的，我们往往把做有难度的事情看做自己水平的标志，而忽略了真正的剑气是无形的。 十、关于沟通
经常碰到有同事或者熟人对我说：“你们那里风险好小啊，反正送去的病人都是要死的，家属都有心理准备了，我们普通病房的压力才大！”当我最开始做ICU医生的时候，也是这么觉得的，反正来了病人都往死里说不就得了吗？想得倒美，病人死了是病情太重了导致的，活了就是你水平高起死回生——天下有这么便宜的事儿吗？说白了就是很初级幼稚的水平，对自己对病情都没有底，不知道这个疾病的发展方向和危重程度。现在的人都是不那么好糊弄的，网络让资源共享很方便，有时候家属能跟你提非常专业的问题，甚至一同讨论治疗方法。
对于医生来说，沟通是一件几乎和专业一样重要的事情，在ICU尤其如此。作为拯救病人的最后一道防线，很多医疗纠纷病人都来过ICU，难缠的危重病人也不在少数，在谈话时稍有不慎则万劫不复。我们科一同事深谙此道，关于他有个传说：病人家属非常愤怒的质问他，为什么走着来的，却是躺着出去的？同事作惊讶状：“这么重的病人你怎么可以让他走着来呢？！”易守为攻。当然只是个笑话，而且不适用于所有问这句话的人。我们医院曾请专业人士进行医患沟通培训，大部分记不得了，主要的是看菜下饭，要有同理心，说话的姿势、态度、语气都很重要，但又不能太过，比如别人哭你也跟着哭，一看就是假慈悲，呵呵。尽管我很佩服培训师，但还是觉得讲沟通的不是很精通医学，而很多医生对沟通不太在行，就跟我们开发电子病历一样，设计程序的不是医生，医生也做不了程序设计。数年下来，耳濡目染加上总结教训，也有些心得。
再好的医患沟通也是基于一个医生对病人情况、病情程度、发展方向和预后的了解，不能光靠耍嘴皮子，所以专业一定要过硬。如果你不知道什么是ARDS，不了解呼吸机在该病中起到的治疗作用，不知道肺原性的和非肺原性的在诊治和预后上的区别，那你又如何跟家属谈呢？谈轻了，家属估计乐观，谈重了，说不定放弃治疗，耽搁了一条生命。重症医学的发展日新月异，我们自己都觉得知之甚少，更何况是病人呢？只有你还在从事这行，就永远要学习，随着认识程度的提高和先进的治疗手段的应用，很多疾病已经在可以控制的范围内，只要病人度过急性期，其自身修复的速度还是很惊人的。还有，对病情的评估要非常充分，有时候提前讲一句预言要比事后一百句一千句都管用。有晚我去别的科室会诊，一急性心肌梗死合并消化道大出血的病人，家属非常难缠，经济又十分困难，不愿转ICU，我跟患者女儿说：“很有可能今天晚上拖不过去。”遭到了对方的唾弃。而那时病人尚清醒，血压在临界范围，人比较烦躁。凌晨四点再次叫我会诊，医生已在行胸外心脏按压，家属无话可说。
我们是一个二级城市的三甲医院，病源比较丰富，涵盖了农民、工人、领导、知识分子等各个行业，穷困潦倒和富甲一方的都有，病人有着不同文化水平和教育程度，所以沟通不能一概而论，培训师讲的看菜下饭就是这个意思。沟通没有固定的模式和内容，在讲专业的时候可以根据对方的文化程度和职业打比方，有的人听不懂医学术语，就要用他能够理解的语言讲述出来。真正成功的沟通不在于你讲了多少，讲的有多么动人心弦，而是要让对方接受你所想表达的信息，让他对你的行为举动表示认可。看惯了太多的生离死别我们可能没那么容易感同身受，但是不一定非要态度冷漠，可以站在病人的角度，诚恳的表示你的看法，大多数人都能顺利沟通。当然，对于专业人士，你要比他们表现得更专业，所有的检查治疗均要师出有名。一次听位老师讲病例分析，因病人为权贵，本来不算复杂的病在抗生素的调整上杂乱无章，溃不成军，把自己和大家都弄糊涂了——ICU医生非常忌讳思维混乱自乱阵脚的，这样的话纠纷就会有机可乘。在谈话的时候一定要注意对方的反应，很多人话里往往有潜台词，千万别忽略了，我科的沟通大师就对我说：“当家属要你尽力救，不考虑钱的问题时，钱就已经是个问题了。”
护患沟通在ICU也相当重要。ICU环境特殊，花了那么多钱，家属每天就半小时的探视时间，不放心自己亲人的吃喝拉撒很正常，和把小孩放在幼儿园一个道理，我们还有病人家属买了望远镜守在门口，待护士推药进门的一瞬间拿来眺望监护仪的参数。早期我们没有认识到护患沟通重要性的时候，经常遭到家属的谴责，护士长疲于应付，比如不能理解用束缚带、送来的东西没有喂、吸痰不及时、手脚浮肿加重、护士态度不好爱理不理，诸如此类。后来借鉴北京协和医院的做法，入科时重视宣教，探视时间整理好床单位，护士站立一旁，责任到人，做到有问必答，关于病情和治疗方面的请医生过来沟通，而且，护士长充分利用这段时间，和特殊病人家属交流，主动出击，效果比较好，一定程度上减少了纠纷和投诉的发生率。
在ICU，还有很重要的一项就是和同事之间的沟通，包括科内的和科外的。好的ICU应该是一个团队，医生之间、医护之间、护护之间精诚合作，才能保障病人治疗的延续性和安全性，哪怕这个小社会里也有各种矛盾的存在，所谓的存大同求小异是也，和谐最重要，领导在这里起到了很关键的作用。另外，我们科好多病人是从别的地方转来，或多或少对在原科室存在意见，这个时候需要把握分寸，明显帮其他医生说话会起到反作用，病人会认为你们沆瀣一气加坑蒙拐骗，常没好气：“我不管！你们是一个医院的！”可是和病人一条战线也对不住我们的同行，医学的局限性和个体差异性导致了所有的治疗手段几乎都是有风险的，而经常和医生本身关系不大，再者，不同的学科的视野范围、处理方式不一样，站在你的角度可以发现别人的缺陷，但在专科的立场来看并无失误，人家辛辛苦苦管几十个病人手忙脚乱，能够发现病情加重已经很不错了，哪象我们天天专人专护呢？宽容是美德，人不能不犯错误，只要不是存心的就行，这也是能够和其他科室和平共处的立身之本。碰到这种情况，我们经常做的是先保持中立立场，边治疗边给患者和家属做心理疏导工作，将损失降到最低点。
这些年的工作中，我发现有几类人属于纠纷的高危人群：小儿、学生、孕产妇、诊断不明而病情迅速进展者。此类医患沟通比较困难，主要与其生理特点和社会角色有关。也无他，只有以更好的态度、更细致的观察、更合理的治疗、更耐心的沟通来对待，不能出丝毫差错，所有的都做到了，该来的就让他来吧。 十一、乌龙往事谢谢大家对我的肯定和鼓励，当时的初衷只是想把这些年的经历和感受写出来，也许和许多同行有共鸣，只是大家都太忙没有时间停下脚步静下心来思考和写作。我是个有惰性的人，不愿意去钻研新的东西，所以在专业上的看法都比较浅显，够用就行，很多事情都只是在平常碰到问题和温故知新中学习的，个人拙见不免有愚昧和错误之处，请多谅解。成长有烦恼有代价，当年的幼稚是我们曾经年轻的佐证，至少我知道了那时很幼稚。
作为ICU的医务人员，没有人比我们看见过更多的生离死别，体验过更多的人情冷暖，经历过更多惊心动魄的时刻，工作环境的压抑对情绪有明显的负面影响，而我到现在还没有抑郁，缘由是不停的在生活中寻找乐趣，只有自己快乐的活着，才能更好的拯救他人。想起了几个早已尘封的乌龙往事，都是关于ICU的，现在看来是笑话，但当时稚嫩的我们还是有不少收获的，汇报如下：
好些年前的一个早上，夜班医生交班，有个病人腹痛，夜间他组织了一个小型的病例讨论，消化、普外、心内、泌外、肾内等各派高手云集，提出了种种急腹症的可能，但当时条件有限好多检查做不了，而且病人的病情恶化明显，腹痛剧烈，出现了无尿，给速尿后一点反应都没有，急死人了。直到快天亮的时候有个护士揭开了谜底——导尿管夹闭了，大家豁然开朗，2000多毫升的尿在膀胱里你说能不腹胀吗？那位医生说：“我做了一夜的鉴别诊断！”这个事件讲出来有辱ICU的形象和水平，但确实是发生了，说明低级错误偶尔还是有的，现在只要说哪床的尿少我一定先看尿管是不是堵了，养成了习惯。
一年轻女病人诊断我忘了，反正就是多器官衰竭，昏迷，呼衰，肾衰，后出现烦躁，反复拔气管插管，随后因为氧合差重新插管几次，CRRT也做了，可病情没见好，连血压都维持不住。家属觉得希望渺茫且经济条件差，想转到离家近的地方尽心即可，但那个医院的医生看过后就带着救护车逃跑了，无论家属怎么求情都不要。无奈之下叫了辆出租车将就送回去，我们叹息一个年轻的生命又陨落了。谁知半年后主任在医院碰到了该女子，惊为天人，她咧嘴一笑：“来镶牙的”（气管插管惹的祸）。教训：一是不到最后一刻不要轻易放弃生命，因为这个世界随时有奇迹的发生；二是气管插管前要做充分细致的沟通，烤瓷牙很贵，碰到这个病人算好的，真要赖上我们够赔的。
还有个老年痴呆的老爷子，每天连吃饭了没都弄不清楚，耳朵也不太灵光，浑浑噩噩在那里躺着。邻床收了个呼吸衰竭的病人，特肥胖，气管插管换了几拨人都没能看到声门，请麻醉科救火也未果，遂call他们二线，动静比较大。正在紧张的僵持，忽闻旁边的老爷子说：“你们把技术练好了再来啊!”嘿，他这时倒是正常了！所以在抢救的时候请保持安静，请勿喧哗，传出去人家怎么知道是困难插管，还混不混啊？ 十二、大师风采
我很幸运，在刚接触这个行业的时候被送到了北京，在中国最好的医院里接受了专业化的教育和熏陶，有大师级的人物的指导，得到好些老师的帮助支持，少走了不少弯路，更重要的是，对于ICU一无所知的我就象一张白纸，从头开始，没有约定俗成的规矩，没有自以为是的资历，没有惯性的思维，没有错误的固执，心无杂念，很容易就让那些正规的思想和观点占据了我的大脑，让我能够迅速找到通向前方的光明，在这张白纸上绘下精美的图案，尽管当时的我只会全盘接受。后来，能够熟练将学到的东西应用到实践当中时，我又发现了协和医院对我潜在的影响——其精髓就是规范和思考。不依规矩，不成方圆，在我们这种基层医院，对于很多ICU的新手来说，治疗中的随意性太大不是好事，应该有一套固定的规范来保障病人安全和医疗质量，比如深静脉穿刺的无菌原则、院内感染的防控和各种疾病的指南......该遵守的必须遵守。继续走下去，发现ICU的危重病人千差万别，几乎每个都具有不可复制性，一味照本宣科就不太合适了，需要医生在观察和治疗中去思考，找到一个最合理的解决办法，对自己也是提高。就像习武之人，初始要依照武林秘笈练功夫，到一定境界了才有所突破，自成一派。杜斌教授在一次讲课中谈到感染性休克的目标性治疗时说：“如果指南可以适用于任何病人的话，就不需要我们医生了，因为它所规定的复苏目标护士都可以做到。”甚是精辟。
刚进修那会儿，我在一次会议上听刘大为教授讲课，有关血流动力学的内容，我和旁边一位学呼吸的进修医生基本都没听懂，面面相觑，还以为是刘教授的表达有问题。后来，当我知道了一点基础知识，会做漂浮导管和PICCO，会初步分析数据了再去听，大有收获。刘教授很严肃，惜字如金，虽然他的语速比较慢，但是几乎每句话里都含有知识点和深意，字字珠玑，我才发现他的讲课会让专业的人听起来更过瘾，不知道的总不知所云，这也是他的特点。例如有次讲CVP的时候，他说很多年以前他自以为很懂这个东西，现在却越来越不明白了——写到这里，我想起很多普通病房的同事现在也把CVP当作容量的一个指征，他们自己测定中心静脉压并去指导补液，这比原来的盲目补液要先进一些，但是过度依赖这个数值而不去分析也会造成恶果，还是有肺水肿和急性肾前性肾功衰的病人送到ICU，跟我们交流后感叹：我们什么都没有的时候，你们测CVP；我们测了CVP，你们现在又不用这个判断容量了！时代永远在前进，医学尤其如此，我们一步步的接近真相，我们以为了解了全部，却总是到达不了真相。还有，讲到急性肾损伤时，刘教授说：“说句玩笑话，如果发现病人的容量问题够及时，早期的一瓶矿泉水就能避免后期CRRT的命运！”并非玩笑，但要达到这个高度何其难！
2008年，刘教授到我们科室会诊，我第一次和这位重症医学的大师有了零距离接触。因为刘教授到来突然，我准备不足，在问到病人24小时的尿量时，我回答：“好像2000多毫升。”刘教授非常严肃：“2000多少？没有好像！”我异常惭愧，作为ICU医生太不专业了。在分析病情时，刘教授思路清晰，语气平和，不急不缓，没有权威的意识，没有教授的架子，很诚恳的谈到自己的看法，制定了治疗方案和可达成的具体目标，这个对于抓救命稻草的我们来说尤为重要。时任中华医学会重症医学分会的主任委员，刘教授事务繁忙，但整个会诊过程中他都将手机调节到静音状态，尽可能不接电话，减少干扰，体现了极好的个人素质和对大家的尊重，这和杜斌教授是一样的。后来为了向我的偶像们学习，每逢听课前我都自觉的调节手机成会议或者静音，榜样的力量是无穷的，我成不了他们，但可以模仿他们，上善若水。当我逐渐成长，能够站在高一点的角度看我们这个学科时，当我参加了名为“我的ICU”的全国年会以后，才觉得刘大为教授是一个卓越的领袖人物，是他带领ICU走出了寒冬，走出了低谷，我们因此有了独立的建制和学科，在危难之中有了大显身手的机会，迎来了重症医学的春天，这样的人永远不应该被遗忘。而且，我所接触的协和ICU的几位主任都有个共同点，平时说话比较少，发言时音量也不够大，气场看起来没那么强，但是我想，大音希声，他们的声音才有直抵人心的力量。
还有我们经常接触到的李建国教授，现在是中华医学会重症医学分会副主任委员，始终都是那么慈祥和蔼，象一个可亲的父辈，每次开会的时候都会照顾我们。他的讲座属于启发式的，内容丰富，形式活泼，发人深省，有着深厚的底蕴。出于种种限制，我没有能够近距离接触更多的专家学者，聆听他们的教诲，感受他们的魅力，但我们这个学科因为有他们的引领而逐步迈向光辉的明天。 十三、感同身受
作为医务工作者，我们还是有诸多优势的，比如有个小病小灾什么的，可以找同事看一下，然后不管是吃药还是打针，熟门熟路，没觉得不方便，更何况自己还是专业人士，对疾病都有一定的认知，不会轻易恐慌，很多人也愿意把择偶范围框定在我们这个行业。可能因为我们会如此，往往忽略了病人的想法。一次我去某科会诊，患者生命垂危，子女趴在床边痛哭着呼喊“妈妈”，其情景颇让人唏嘘，只听值班医生不耐烦的吼道：“吵什么吵？烦死了！”我愕然。姑且不对此人的人品道德加以妄评，但就一个医生而言，我觉得她缺乏起码的职业素养，哪怕她的收入比我高很多。
刚从北京协和回来值班的第一天，一个同事的爸爸就住到了我们科室，脑干出血一月余，曾好转出院数日，生活不能自理，腹泻后送来，口里能含糊的呼喊同事的名字。常规的治疗都上去了，生命体征也算平稳，可病人的神志和呼吸在下午突然变差，我以最快的速度插上了气管插管，窦性心律没维持两分钟心跳便停止了，我汗流浃背地按压了一个小时也没能挽回他的性命。看着同事和她妈妈悲恸欲绝的样子，我生平第一次觉得很悲哀，也很有挫败感，我们做这一行，我们学到的所有东西，都不足以挽留住亲人离开的脚步，她的爸爸甚至没有机会看到女儿迈向婚姻的殿堂，我能感受到她那撕心裂肺的痛楚。
更大的震撼来自于另一个姐妹，她在妊娠七个月的时候得了重症胰腺炎，满肚子的脓液，连子宫都漂浮其中，孩子没有存活。不到30岁的她手术后进了ICU，躺在了她再熟悉不过的病床上，身上摆了九根引流管，还有气管插管、中心静脉导管、尿管......作为一个ICU医生，她在这张床上给病人做过无数次的心肺复苏，插过气管插管，置过深静脉导管，而现在，换成她自己躺在这里。没有人比我们更明白病情的危重程度，她知道诊断、治疗和预后，熟悉每一个操作，甚至了解我们的每个眼神都代表着什么，任何安慰都显得苍白多余。无知者才能无畏，可她需要多么大的勇气才能挺过这一关啊？不耐受气管插管，她拼命摇头，意识模糊听不进去任何人的劝告，最后领导说：“这样，如果你觉得能拔管，就用力握我的手。”她马上就照做了，所以尽管氧合不太好，还是拔管了。夜班我就一直看着她那么虚弱的躺在那里，跟平常活蹦乱跳的她相差太远了，几年的相处我们早成了亲人，第一次感到死神已经真真切切地来到了身边，而我们能做的微乎其微。如果她不在了，我又如何说服自己继续当ICU医生呢？当清晨来临，她终于从昏睡中清醒，嗓子疼的不能说话，只能用唇语告诉我还好的时候，我的泪水倾泻而出，为她的坚强，为死神的退却，为我们的幸运——救人一命胜造七级浮屠，我们做了多少好事才得以让上天垂怜？和平年代，绝大多数人体会不到战争的残酷与血腥，但在生老病死的战场上，在重症医学这个舞台，我们与死神进行着最后的肉搏，悲欢离合的故事每天上演，现今是观众，但终有一天会变成主角，在这里埋葬下我们所有的爱恨情仇。大彻之后终于大悟，关爱应该是我们的灵魂。我们关爱病人，执着于那一份劫后余生的成就感，尽我们之全力让病人活下来，站起身，走出去，让他们在生存的前提下获得更好的生活质量，这是每个热衷于这个事业的人的共同愿望。我们关爱自己，把愤怒和哀愁深埋掩盖，在波澜壮阔的ICU里留下青春，留下美好的回忆，毕竟带着泪的笑也是这个世界上美丽的风景。
我也有一次有惊无险的剖宫产经历。当无影灯明晃晃的在头顶上照着的时候，我心里觉得莫名的慌乱，以至于护士和麻醉医师问我为什么出了这么多汗，专业级别的我在知道手术的整个过程的情况下尚且如此，那些普通病人在大手术之前会是什么心情呢？麻醉开始后不久，我就感到一阵恶心，接着想呕吐，我的头迅速的被拨向一侧，然后听到说：“血压垮了，心率只有40几次。”那一瞬间我甚至感到一丝绝望，想象着自己也成了产科重症的一员，回到我们的科室。经验丰富的麻醉医师赶快叫手术医生推我的肚子，解放我被压迫的动静脉，才稍微好了一些，但一松手我就又恶心欲吐了。这时，另一个麻醉医师已经拿出球囊面罩来，我很恐慌的叫道：“不至于吧？！”他答：“有备无患。”谢天谢地，最后我终于没有变成全麻，顺利的和宝宝回到了产科。这次亲身经历告诉我，当前途未卜任人宰割的时候，任何人都是很脆弱的，我也曾在ICU的门口徘徊过。所谓的医者仁心，不是指你需要做出多么大的努力和牺牲才能够达到的道德高度，只需做一次真实的病人足矣。 十四、农药中毒
乍然想写这个题目，觉得有些唐突和可笑，因为比我们更基层的老师们在处理起这个问题的经验和体会更丰富，而大医院的专家在理论上也有着我们难以达到的高度。明知自己缺乏自吹自擂的资本，还是想借这个平台与大家多交流，起到抛砖引玉的作用即可。因为在广大的农村，这样的病例比比皆是，只要有农药存在的地方，就会有农药中毒的病人，而且耗费的医疗资源不容小觑，很多贫困的家庭也因此雪上加霜。
我们科室收治的农药中毒的病人以有机磷农药中毒为主，其次才是杀虫剂、除草剂、灭鼠剂等等，年龄跨度大，各阶段的都有，误服的只占极少数，大多数都是蓄意服用，性情比较刚烈或者极度抑郁者往往逞一时之勇，却不知后来受如此之罪。送来ICU的一般都是重度有机磷中毒，昏迷，人一动不动，呼吸或循环衰竭，有气管插管指征，胆碱酯酶如跳伞般下降，治疗上就不用赘述，除了基本生命支持、早期足量的阿托品和复能剂以外，我们多建议患者行血液灌流。但灌流本身在有机磷农药中毒治疗中能起到多大的作用我并不清楚，也没有做过对照研究，但现在送来及时的有机磷农药中毒死亡病例倒不是很常见了，我想可能也是与我们强大的支持手段相关的。尽管有研究说灌流能够减少阿托品的用量、减少中间综合征的机会、缩短病程......那么是不是每个中毒的病人都需要做灌流呢？我的观念还是和CRRT一样趋于保守，我们的基层医生在没有灌流的情况下仅用阿托品和复能剂也拯救了大量的有机磷中毒患者，让他们重返生产岗位，况且还有长托宁这种副作用相对小的药物的问世。更重要的是，血液灌流这种方式不是无创的，也存在一定风险——我曾亲眼目睹患者灌流后气道大量出血而插管的，每每谈及其费用时家属多有咂舌的表情，因为以这种病来就诊的多是最普通的农民，好些病人在存活后都很后悔，要知道代价如此高昂还不报销，喝那玩意干吗？
原来我对中间综合征体会不那么深，入住ICU的此类病人多已呼吸衰竭机械通气，轻的我也见不到，所以认识只停留在表面。直到去年，收了个10多岁的小姑娘，不满父母吵架，捞起一瓶马拉硫磷就灌了下去。来的时候早已达阿托品化，甚至有些过了，忒烦躁，心率达150次/分，体温超过了38.5℃，大家没敢忽视，先停药观察，血液灌流，根据情况再慢慢加上阿托品，应该都是很到位了，结果第二天晚上突发呼吸困难、呼之不应，监护仪上显示心率快、血压偏高，氧合还是正常的。赶快气管插管，一查血气分析，乖乖，CO2分压100mmHg还多，怪不得要昏的。从此再长个心眼，有机磷中毒的病人呼吸衰竭很多情况下是以CO2潴留为主的，千万别只看监护仪的氧饱和度，要不就上当了。当时还小小纠结了一下，反跳吧，没有其他胆碱能危象的表现，而且阿托品的用量比较规范，不太支持；正好出现呼吸困难前静滴了复能剂，有书上说复能剂过快过多也能造成这种情况，要是这样就要减量，但如果是中间综合征的话反而要加量，怎么办呢？我反复权衡，把之前的记录全部调出来看，发现每次应用复能剂的剂量和滴速都一样，而只有这次出现了呼吸困难，应该就是传说中的中间综合征了。还有个乐果中毒的，三天后脱机，病人开始比较烦躁，最后一下不动了，胸廓起伏不明显，监护仪上的参数也没有什么变化，原来乐果确实容易导致中间综合征啊！
当然事情远远不止我想象的那么简单，我能弄清楚上一个，下一个又可能迷糊了。印象深刻的还是个中年女性，因为和有关部门有纠纷，喝了一瓶敌敌畏，当地彻底洗胃后转来，一般情况极差，呼吸衰竭、休克、全身湿冷而心率却有120次/分，双肺没有湿罗音，来科前每10分钟用10mg阿托品，复能剂也用了。那她阿托品化了吗？为什么全身湿冷呢而体温不升呢？会是因为休克的原因吗？继续应用阿托品，尝试补液后也没有明显好转，连尿都没有，心率更加快了，是阿托品过量了吗？我很疑惑，停用阿托品观察几个小时，病人的情况越发糟糕，不得已在血液灌流后加上了CRRT，还是不行。后来患者的上腹部逐渐膨隆，血压也难以维持，很多检查受条件限制很难完成，外科医生们讨论后觉得有剖腹探查指征，但风险巨大，而且牵涉到主管部门，几经犹豫后还是上台，发现只差一张纸的厚度就胃穿孔了——原来不是阿托品的问题，这也是我碰到的第一个有机磷合并胃穿孔的。手术后回来，我给她用了长托宁，患者恢复欠佳，呼吸肌无力仍很明显，伤口也长得不好，看来肠外营养毕竟还是差了些。再后来出现了胃底漏，胃管里输进去的营养液从腹部伤口处冒出来，感染也重，坚持肠内营养的同时，每次我都拿着吸引器站在床边换药半个多小时，仔细的清理伤口的分泌物和漏出物，渐渐的，伤口的脓性分泌物越来越少，粉红色的肉芽组织长出来，在经历了两次气管插管后，病人终于成功拔管，转到了外科。我不知道其他老师们碰到这种问题时是不是很容易就能判断并解决，但这个病例对我在有机磷中毒的问题上还是有一定提升的。
还有百草枯，是我最愤恨的农药，听这名字就不顺耳。几乎所有送到我们科的百草枯中毒的病人都全军覆没，无论你做三明治式的灌流、CRRT、再灌流，还是血浆置换、解毒、催吐、洗胃，能想的办法都想了，你就看着病人的呼吸困难快速进展，束手无策，而且其中还有两个二十左右的年轻女性，一人还有嗷嗷待哺的小孩，冲动之下喝药，后悔莫及，拼命求大家救她，最后还是阻挡不了年纪轻轻就枯萎的命运，令人心酸。其实还是国家对此类药物的管理不严和农民对其毒性的认知度不高而造成的，如果大家都知道百草枯导致的肺间质纤维化目前无药可医，或者国家根本就不生产这种东西，我们又何必纠结呢？
有几天没有接着写东西了，自从上周五看到了哈医大一院的***事件后心情久久不能平静，为我们这行又失去了一个优秀的战友，为我们这个社会道德沦丧而悲哀，为什么我们的成长路程总是如此曲折和辛酸呢？王浩在突遭不幸弥留之际想到什么呢？是不是深深的悲哀跟绝望？希望天堂里没有纠纷和屠戮，不愿意看到再有人用鲜血和生命来为我们的医疗体制和改革祭旗。王浩同学，一路走好！
http://box.zhangmen.baidu.com/m?word=mp3,,,[%B1%F0%BF%DE%CE%D2%D7%EE%B0%AE%B5%C4%C8%CB]&gate=1&ct=134217728&tn=baidumt,%B1%F0%BF%DE%CE%D2%D7%EE%B0%AE%B5%C4%C8%CB&si=%B1%F0%BF%DE%CE%D2%D7%EE%B0%AE%B5%C4%C8%CB;;%D6%A3%D6%C7%BB%AF;;17249;;17249&lm=-1&attr=0,0&rf=zb&size=3460300&mtype=2 十五、基层现状
去年底，我开始了近半年的下乡支援工作，后来知道还有个学名叫“万名医师支援农村卫生工程”。说是下乡其实比较夸张，没有去到广大的农村，只是在县医院的ICU里面从事老本行，而对于我们这个学科来说，县级医院应该是最基层的组织了，在现有条件下，一般的乡镇卫生院很难实现ICU的资源配置。我来到的是个很有文化渊源的县城，出过著名的诗人和美人，去年他们的科主任在丁香园上发表了一篇颇受好评的文章《县级ICU是怎样建成的》，图文并茂，引起不少同行的共鸣，可惜由于种种原因，她离开了这个自己一手创立的团队，新的领导尚未上任，我就是在这个辞旧迎新的时刻到来的。这里优美的自然环境、丰富的文化底蕴、热情的领导同事和淳朴的民风也同样滋润和感染了我，使我从平日繁忙的工作中得以解脱，有时间去整理自己的想法，对过去进行回顾和总结并能够付诸文字。在学习到不少东西的同时，我也开始认识到比我们更基层的医院现在所面临的种种困境和问题，我们最底层的农民的医疗现状，虽然只是管中窥豹，有失偏颇，但最起码也是我亲眼所见，所谓的第一手资料，不排除有共性的东西。
首先是医疗环境。我所在的这个地方属于国家重点扶贫的山区县城，全县不到50万人口，其中绝大多数是农民，经济上不太宽裕，即使有合作医疗这样的惠民政策，能够报销的还是比较少的一部分，这就注定了医院虽没有太大的生存压力，但是也没有很好的发展空间。再者，该院与其他县级医院比算是佼佼者，可对于距离较近的多家市级三甲医院来讲，技术和设备上明显没有优势，特别是在实行准入制度以后，好多操作和治疗都没有资格，只有把病员往上级医院转，留下来的病人也是“无价值的重复劳动”比较多（带引号的为领导原话）。其实，我来了半年，最大的感触还是人才流失比较严重，大一点的医院会经常瞄准这些县医院的栋梁然后釜底抽薪，省去了培养到该级别所需的费用和时间，对于发展环境和待遇可能更好的诱惑，我想我也很难抵挡的住——呵呵，当然也没人找我。说实在话，国家这些年对基层医院的重视和投入也不少，从成立ICU到购买各种仪器设备都可以看出来，我刚到时见到他们的西门子呼吸机很感慨，回去立马就鄙视我们主任了：瞧瞧，人家县级医院的装备都比我们强！还有很重要的一点，这里的人民普遍比较朴实，大部分对医生护士怀有尊重之心，说话甚是客气，有时候看到老病人和医护人员亲近得象朋友，让我很是羡慕，只有良性的医疗环境才能诞生好的医患关系。
再说说医生。在我们医院，每个专业都有自己独立的科室，有的还分成若干病区或者亚专科，医生人数众多，各司其职；而这里呢，麻雀虽小，五脏俱全，不同的是经常四五个专业都在一个科室，病人集中收治，他们的医生相当于全才，要摆平不同病种的病人还是需要一定能力的。而且听说越往下级医院走，这样的全科医师越多，一个医生能看内外妇儿五官等系统的人能够得的所有疾病，我很难想象自己在看完感冒发烧肚子痛的病人后去做手术，有时还要接生，从襁褓中的婴儿到垂垂老者都能兼顾，估计象我们这种专科划分太细的医院里的医生没几个有这种本事。全有全的好处，专有专的优势，各有千秋，互为补充，也不错。他们的工作并不轻松，每个人管的床位数还是很多的，任务繁重，休息时间也经常呆在科室写病历、做操作，毫无怨言。他们还有一大优势是住的离医院比较近，随叫随到，吃完饭拐个弯顺便也可以来瞧瞧自己的病人，我跟好些医生聊天，他们基本上没有什么娱乐活动，看来地方小也是好事。不足的地方是学习的机会比较少，特别是年轻医生，对某些疾病的最新进展、新的指南、一些观点和理念的变化不是十分了解，以传统的和机械化模式管理病人的居多，这样比较不利于临床思维的培养和严谨规范的工作方式的形成。
县级ICU与我们相比更具生存压力，而他们医生的不被认同的程度更高。首先是有些医务人员对ICU的定位不准确，在他们眼中ICU仅仅是一个“要死的人才来的地方”和“拼命整钱的地方”，除了少写几个病危死亡病历和减少纠纷外没有其他作用，对有些疾病在ICU的过渡缺少信心，自然转科的病人少，还有很多经济条件好的病人宁可到上级医院治疗也不愿转来。第二，医院近年人才流失较重，很多大的手术不能开展，也就不需要ICU来保驾护航。第三，有时候对危重病人的判断不够到位，病人在呼吸停了才叫气管插管，心肺复苏了再转来，结果往往是ICU成为别的科室和公墓的中转站，死亡率高，影响大家的自信心和战斗力。最后，钱也是很重要的，很多重症病人的家庭无力支付住院费用，放弃的比例也很高。一方面，为数不少的达不到收治标准的病人住在ICU，浪费医疗资源，另一方面，又收不到真正体现重症医学价值的病人，基层ICU医生的地位可想而知，很难被同行认可，在夹缝中艰难生存，勉强糊口度日，谈何发展！
最后说说这里的病人。我曾有次跟着其他老师到附近的农村义诊，好像是送文化、送科技、送医药下乡。时值寒冬，北风肆虐，天上还飘着零星的冷雨，村委会外面的场子气温估计在0℃以下。村民们扶老携幼，兴致倒是很高，那边舞台上的表演刚开始，我们临时的义诊台就被围的水泄不通。很多人都没有体检的经历，要求我们量血压，勇敢的脱了外套，撸起袖子，手臂被冷风一激马上布满了鸡皮疙瘩。我们尽量忽视舞台上的喧哗，聚精会神地捕捉着听诊器里的声音，结果却发现血压高的不在少数，有的从没有量过，有的明知道高不治疗还在抽烟，即使有治疗的也是吃着最便宜的几乎要被淘汰的药品，定时监测血压的病人几乎没有。我对此表示诧异，有老师对我说：“好多人都是在中风了才去看病。”我的同事甚至还碰到了一个休克的老爷爷，强烈建议他去住院，他的儿子置若罔闻，他本人也不当回事。我想他们可能以为只有病了才有到医院的必要，平常的体检和防控理念不强，健康宣教力度不够，一旦真的出现了大面积脑梗或者脑干出血，很多在诊断明确后就自动出院了。古语说：“上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”依此类推，ICU医生就是治疗将死之人的下下医了。但是哪怕我们是下下医，还是希望能够做好疾病的三级预防，尽量减少意外事件的发生，看来是任重而道远了。在送药的时候，大家只对感冒消炎药和去痛片、三七片等少数几种感兴趣，没有人问什么情况下吃和不能吃，我想他们也多不知道。
归期将至，我就要离开这里了。站在一个制高点，看着滔滔江水，突然想起那首《临江仙》：“滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄，是非成败转头空。青山依旧在，几度夕阳红。” 十六、困惑重重
前面提到过，刚接触ICU时，我以为操作很重要，拼命练习；至进修回来，以为得全部之精髓，内心都被各种理念所填充，乐于在所有的病人身上施展才华；而越是向前走，我的困惑越多，苦思而不得答，让我对自己的职业和前途产生了迷茫。
首先是过度治疗的问题。近些年来过度治疗这个话题反复被提及，ICU首当其冲，一些同事也时常以此攻击我们。百度词条上有解释：“过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。或者说，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。”那么，什么是恰当、规范和道德的呢？学医的都知道，各种指南和规范都只是在对疾病认识到一定程度的总结，其更正和修改的可能性极大，很多东西往往昨是而今非。比如我在ICU接触的第一个指南就是Sepsis Boundle，好不容易琢磨出了点门道，可以规范执行了，2008年的又有改动，弄得我有点迷糊，再一条条来对照，还没来得及见到活化蛋白C的真面目它就降级了。当年广州的病理生理年会上，杜斌主任又提出：血压不等于灌注压、灌注压不等于灌注，要我们正确的认识指南的作用，这下我可真服了。每个ICU都有所谓奇迹的发生，每个ICU医生心中必定有值得自己骄傲的地方，哪怕是孤芳自赏。多少次在大家都觉得要放弃的时候出现了契机？有什么能够形容把病人一点点的从地狱拽回来时的雀跃心情？有同行批评我们的抗生素用的太狠了，动不动就是顶级的，这是从疾病的后期往前看，确实当初也许一般的抗生素就能解决问题，但是站在我们当时的角度，病原体不明，在病人生与死的边缘，用时间换取空间的时候，我们还有选择吗？会不会因为一时之仁而贻误了最佳战机？即使是疾病晚期的病人，在家属的强烈要求下，如果我们适当的支持能延长生存时间，那么他的终末期又怎么界定呢？还有个例子，在我们成立ICU以前，我和我的大多数同事认为只要上了呼吸机的病人（手术的除外）必定命不久矣，后来却惊奇的发现有的送到ICU的病人活到了半年以上，大大超出了我们的预期，那时还没有这么强的营养支持和治疗手段，而现在，好些科室也争先恐后的购买呼吸机，因为大家都知道了呼吸支持也许只是一个开始，我们还有更多可作为的空间，病人也有更好的治疗前景。
当然了，在治疗中还涉及到伦理学的问题。病情进展迅速，好比股票一路跌落，家属的心情也很复杂，在期望反弹的同时也多有对跌至谷底人财两空的担忧，所以经常会碰到放弃治疗的情况，越基层的医院这种情况越多，但其实有的病人未必一定死亡。深昏迷脑死亡的病人也倒罢了，可清醒的求生欲望强烈的病人的去留究竟该由谁来决定呢？配偶、子女这些最亲近的人能否作出与病人意志相违背的选择？还有另一个极端，当病人时日无多急于解脱的时候，家属的坚持可能会使患者陷入更大的痛苦和折磨当中，最后连死的能力都没有。生命本来都是有尊严的，但出身的不同和家庭背景使其有了贵贱之分，贵的往往求死不能，贱的经常求生不得，ICU能阅尽人间百态，我们内心也备受煎熬。
还有我们的职业定位问题。常有人问我：“你是内科还是外科医生？”我也很疑惑自己是不是属于这两类中的一种，告诉别人是ICU医生，很多人都不能理解。我们主任也有此烦恼，他最怕别人问他：“你是看什么病的？”一时语塞，说不清楚。应该是什么病都看，什么病也看不了，不象别人心血管医生、消化医生、内分泌医生、神经内科医生、外科医生，说出去多么响亮，听名字就知道看什么病的。ICU属新兴学科，年纪大的老师们在从事这个专业之前都有自己的定位，但我们这批ICU医生老了怎么办？医院多没有为ICU开设的门诊，又不会其他的专业，我常恐慌自己在退休的时候是不是还要熬夜班。有次开年会的时候一位老师就问了这个问题，当时市里的主任委员很自豪的说：“我们没有问题的，每个人都有自己的专科方向，有的搞呼吸，有的搞心血管，老了就从事自己的专科就可以了。”提问者弱弱的接着问：“你说自己是搞呼吸的，呼吸科不承认怎么办？你怎么上别人的门诊、查别人的房呢？”包括我们的护士，年轻力壮的时候翻身抬病人熬夜也都没有问题，当青春逝去华年不再的时候有那么多的岗位可以容纳吗？老有所养，老如何养，我们会有一个什么样的未来，谁也说不清楚。
平心而论，ICU不是医院效益最好的地方，但医院很依赖ICU，毕竟在危重病人救治、医疗纠纷防范和重大事件处理上有一定优势。怎么理顺ICU和其他科室之间的关系，平衡发展就成为一个比较伤脑筋的课题。矛盾是永远存在的，我们在不断的斗争中成长壮大，利益的驱动有会有新的矛盾的诞生。一个太强势的专科也许会限制其他交叉学科的发展，小利益团体也有可能阻碍医院前进的大局。如果每个专业都有自己的ICU，如果每个科室都配备呼吸机，我们的前途堪忧，我们能不能在适当的时候起到该起的作用，我们还能不能在专科ICU以外找到出路？怎么去平衡综合ICU和专科ICU之间的关系？怎么走出收治病人难而转出病人更难的困境？没有入口和出口的ICU是可悲的，注定要成为别人的下脚料。反过来站在其他科室的角度想，太强势的ICU也未必是一件好事，凡事讲究的是度，月盈则亏。我们总是在成长，我们总希望自己是最好的那一个，也许在将来的某一天，回首过去，很惊叹当时能有那样的思考和勇气，我们的ICU会留下我的足迹。
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