应用锁定加压钢板及空心螺钉治疗踝关节骨折的效果观察

应用锁定加压钢板及空心螺钉治疗踝关节骨折的效果观察

李向洋，李玉前*，张建华，吴 波

（南通市第三人民医院骨科，江苏226006）

[摘 要] 目的：探讨应用锁定加压钢板及空心螺钉治疗踝关节骨折的临床效果。方法：应用锁定加压钢板（LCP）及空心螺钉治疗踝关节骨折33例患者，末次随访时采用Baird-Jackson评分系统对踝关节功能进行评分。结果：33例患者随访8～22个月，平均15.5个月，骨折均获愈合，愈合时间为3～6个月，平均（3.9±0.7）个月。Baird-Jackson踝关节评分标准评定疗效：优24例，良7例，可2例，优良率93.9%。结论：应用锁定加压钢板及空心螺钉治疗踝关节骨折具有软组织损伤小、骨折愈合率高及并发症发生率低的优点。

[关键词] 踝关节骨折；锁定加压钢板；空心螺钉

踝关节是人体负重最大的关节，随着城镇交通发展及社会人口老龄化，踝关节骨折发生率不断增高，居关节内骨折首位[1]。如骨折处理不当，常会遗留踝关节慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎。踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位、可靠固定。我科自2012～2015年应用锁定加压钢板及空心螺钉治疗踝关节骨折33例患者，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例踝关节骨折患者，男性 21例，女性12例，年龄21~72岁，平均39.3岁。左侧17例，右侧16例。致伤原因：车祸23例，跌伤8例，其他损伤2例，均为新鲜闭合性骨折。入院后所有患者均行踝关节X线、CT平扫、三维重建影像学检查，骨折按Lauge-Hansen分型[2]：旋后内收型2例，旋后外旋型15例，旋前外展型5例，旋前外旋型9例，垂直压缩型2例。合并高血压病9例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。受伤至手术时间4～9d。

1.2 手术方法 麻醉成功后先取外踝外侧切口，显露腓骨骨折线，矫正短缩及成角畸形，采用干骺端或解剖型锁定加压钢板置于腓骨的外侧。再取内踝前方弧形切口，复位内踝骨折后用2枚4.0 mm空心钉固定，骨折块较小者可用克氏针张力带固定。延伸至干骺端的垂直形骨折，需要小型支撑钢板固定。当后踝骨折块累及超过25%的关节面时，复位后经皮以2枚4.0 mm空心钉从前向后固定。若存在下胫腓联合分离，则于踝关节5°背伸位，用1枚4.5 mm的皮质骨螺钉在踝关节水平面上2～3 cm处，平行于关节面由后外向前内成25°～30°角，贯穿腓骨和胫骨外侧共3层皮质固定。

1.3 术后处理 短腿石膏后托固定患肢于功能位，抬高患肢，预防性应用抗生素3d，术后12h皮下注射低分子肝素钙5 000U/d，术后1d足趾作屈伸，下肢作抬高、屈伸运动。石膏固定3周，出院后定期复查X线片，根据骨痂生长情况以决定患肢负重时间，并指导患者进行正确的功能锻炼。术后12周完全负重行走前取出下胫腓固定螺钉。

2 结 果

术后切口均一期愈合，无切口感染及皮肤坏死等早期并发症。33例均获随访，时间为8～22个月，平均15.5个月，骨折愈合时间为 3～6个月，平均（3.9±0.7）个月。末次随访时以Baird-Jackson踝关节评分标准评定疗效：包括踝关节疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节运动、放射线进行评定，结果标准：优96~100分；良：91~95分；可：81~90分；差：0~80分。本组优24例，良7例，可2例，优良率93.9%。术后未发生骨不连、骨折畸形愈合、内固定断裂、踝关节不稳、创伤性关节炎等并发症。

3 讨 论

踝关节的骨性结构由胫骨远端关节面穹窿部、内外踝与距骨组成。目前临床上对存在移位的不稳定骨折大多倾向手术治疗，以获得良好疗效。解剖复位、坚强固定并重建稳定的踝穴是治疗踝关节骨折，减少创伤性关节炎的关键。外踝作为踝穴的外侧壁，可阻止距骨向外侧移位，因其有10°～15°的外翻角，短缩后必然使踝穴增宽、距骨外移。研究表明距骨外移1mm，距骨与胫骨的接触面积减少42%，局部关节软骨面承受压力增加36%，易发生创伤性关节炎[3]。Thordaron等[4]研究认为腓骨的短缩、外移、外旋3种变量影响距骨关节面的压力，以短缩影响最大。腓骨短缩、外移大于2mm或外旋大于5°均应手术复位。外踝手术要求解剖复位腓骨远端骨折块，恢复长度，纠正外移、旋转，同时注意维持正常的外翻角度，防止踝穴变窄。

以往采用普通钢板和1/3管型钢板固定骨折时，为了使钢板与腓骨形状匹配，常需要术中进行预弯，而且为了获得可靠的骨折端固定效果，要求钢板与腓骨紧密贴合，对腓骨骨膜及皮质产生较大压力，影响骨折端血供。我们应用干骺端或腓骨远端解剖型锁定加压钢板固定腓骨骨折，不用预弯、塑型即能保证腓骨解剖复位，手术时间短，术中出血少。锁定螺钉与钢板，各螺钉受力均匀，成角稳定，形成内固定支架系统。而且解剖型钢板为腓骨远端提供了多平面固定，把持力量大，稳定桥接骨折断端，不需要钢板与腓骨间紧密接触即能达到坚强的固定效果，有效减轻对骨折端血供的破坏，降低骨折移位、内固定松动、骨折延迟愈合、不愈合的发生率。锁定加压复合孔的设计可以根据术中情况选择加压部位，可应用于多段腓骨骨折的治疗。解剖型锁定加压钢板的侧边小孔可用于克氏针临时固定或者缝线固定粉碎性骨折的小骨块。

踝关节内侧三角韧带十分坚强，当踝关节在外翻、外旋应力下，内踝常常发生骨折。目前对于涉及到内踝的骨折都主张进行手术内固定治疗[5]，我们对于骨块较大者首选2枚4.0 mm空心钉固定，骨块较小则用克氏针结合张力带固定，骨折固定牢靠，手术时间短，切口小，出血少，术后恢复情况满意。而对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需要小型支撑钢板固定，以增加骨折固定的稳定性。对于断裂的三角韧带术中予以缝合，止点撕脱者予铆钉固定。后踝可以增大胫距关节接触面积，对踝关节稳定性起着很重要的作用。后踝骨折块较小时，一般不会引起距骨脱位，此时胫骨前部关节面大，足以提供稳定的负重面，故不需要内固定。当后踝骨折块超过胫骨远端关节面25%时才考虑复位固定[6]。这是目前大多数学者的观点，我们亦遵循此原则，采用闭合复位结合克氏针撬拨复位后踝骨折，C臂X线机透视骨折复位满意，胫距关节面平整后经皮以2枚4.0 mm空心钉从前向后固定。

多数学者认为下胫腓间隙（TBCS）、下胫腓重叠距离（TBOL）是诊断下胫腓联合损伤的可靠参数，一般认为在踝关节面上1cm处测量的TBCS＜6 mm，TBOL在正位X线片上测量＞6 mm或者＞腓骨宽度的42%，踝穴位X线片上测量TBOL＞1 mm，若测量参数超出上述范围，则可以诊断下胫腓关节存在分离[7]。术中我们将踝关节5°背伸位，在踝关节水平面上2～3 cm处用1枚4.5 mm皮质骨螺钉由后外向前内25°～30°平行关节面贯穿腓骨和胫骨外侧共3层皮质固定。术后12周完全负重行走前取出下胫腓固定螺钉。随访患者恢复良好，未出现踝关节不稳及踝穴增宽。

我们应用锁定加压钢板及空心螺钉治疗踝关节骨折的体会：外踝在踝关节的稳定中起到至关重要的作用，手术需重视外踝骨折的复位及固定的牢靠性；内踝骨折可先尝试闭合复位，如复位满意可经皮空心钉内固定，对患者的创伤更小。然而，我们遇到后踝多次闭合复位位置不佳的少数情况，虽然经过克氏针辅助撬拨多次透视后解决了问题，但手术时间延长，X线暴露增加。故对于伴有后踝骨折的患者，可考虑采用后外侧手术入路直视下复位固定，但有文献报道此类入路的弊端是切口较长，损伤较大，较易发生皮肤并发症[8]，今后的研究可考虑观察此两种切口的手术效果及术后恢复情况。

[参考文献]

[1]Pakarinen HJ，Flinkkil TE，Ohtonen PP，et al.Stability criteria for nonoperative ankle fracture management［J］.Foot Ankle Int，2011，32（2）：141-147.

[2]Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.II.Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations［J］.Arch Surg，1950，60（5）：957-985.

[3]Zalavras C，Thordarson D.Ankle syndesmotic injury［J］.J Am Acad Orthop Surg，2007，15（6）：330-339.

[4]Thordarson DB，Motamed S，Hedman T，et al.The effect of fibular malreducation on contact pressures in an ankle fracture malunion model［J］.J Bone Joint Surg，1997，79（12）：1809-1815.

[5]黄俊伍，罗轶，孙华.内踝骨折的新分型及临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：362-365.

[6]Noh JH，Roh YH，Yang BG，et al.Outcomes of operative treatment of unstable ankle fractures：a comparison of metallic and biodegradable implants［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94（22）：e166.

[7]刘祥，俞光荣.下胫腓联合损伤诊治进展［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26（5）：612-615.

[8]姜保国，徐海林.踝关节骨折［J］.中国骨与关节外科，2012，5（4）：289-294.

[中图分类号] R687.4

[文献标志码]B

[收稿日期] 2016-07-24

［文章编号］1006-2440（2017）01-0038-03

*[通信作者]李玉前，E-mail：[e-mail]