肾透明细胞癌的CT表现与病理分期、分级的关系研究

肾透明细胞癌的CT表现与病理分期、分级的关系研究

吴木军1，张凡1，2

（1南通市通州区人民医院影像科，江苏 226300；2南通大学附院医院影像科）

[摘要] 目的：观察肾透明细胞癌的CT表现，分析其与病理分期、分级的关系。方法：回顾性分析50例肾透明细胞癌患者的临床资料，应用Kappa一致性检验评估术前CTRobson分期与病理分期的一致性，计算CT对病理分期预测的准确性，分析CT直接征象、间接征象与病理Fuhrman分级的相关性。结果：CTRobson分期与病理分期Kappa值0.74，有高度一致性（P＜0.05），诊断正确率为86%（43/50）；肾透明细胞癌病理低级别组、高级别组间CT不均匀强化、肿块大小、平均CT值及动态增强表现比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而低级别组肾门及腹膜后淋巴结转移、肾筋膜外侵犯或远处转移、肾周及肾窦受累低于高级别组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：肾透明细胞癌的CT表现对病理分期、分级的预测有一定价值，CTRobson分期与病理分期有良好一致性，而CT间接征象有助于鉴别低、高级别肾透明细胞癌。

[关键词] 肾透明细胞癌；CT表现；病理分期；病理分级

肾癌为泌尿系统常见恶性肿瘤，发病率占所有恶性肿瘤3%，肾透明细胞癌为肾癌常见病理类型，占肾癌70%～80%。肾透明细胞癌具有恶性程度高、血供丰富、易早期转移等病理特点，预后较差，早期诊断对治疗方案制定及预后改善有重要价值。肾癌影像学检测方法众多，常用有CT、MRI、超声等，而CT因定位准确率高等优势，已成为首选诊断方法[1]。肾癌分期、分型直接影响生存率，同时不同分期、分型患者的手术方法存在较大差异，因此术前准确鉴别分期、分型具有重要意义。本文回顾性分析两家医院2011年1月—2016年1月诊治的50例肾透明细胞癌患者临床资料，分析CTRobson分期与病理分期、CT征象与Fuhrman分级的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料肾透明细胞癌患者50例，其中男性27例，女性23例，年龄25～77岁，平均（55.16±17.85）岁，临床主要表现为腰痛、腰困、血尿等，部分患者无明显症状，为体检时发现。所有患者均接受CT平扫及三期增强扫描，均为单发肿瘤，经手术病理确诊为肾透明细胞癌。病理检查Fuhrman分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级9例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例。Ⅰ～Ⅱ级设定为低级别组（n=30），Ⅲ～Ⅳ级为高级别组（n= 20）。

1.2 CT诊断方法应用SOMATOM Emotion 16层螺旋CT机扫描，先对双肾进行常规CT平扫，参数：层厚5mm，螺距1.375，电压130kV，电流320mA。后行肾脏三期增强扫描，于右肘前静脉用双筒高压注射器注射非离子碘对比剂优维显370mgI/mL，对比剂以1.5mL/kg体质量、4.5mL/s速率注射，定位腹主动脉膈肌水平使用人工智能触发扫描，触发阈值100Hu，在30s、150s、5min行动脉期、肾实质期、延迟期扫描，参数同平扫期。由两位高资历影像学医师进行阅片，对三期增强扫描图像进行薄层重建，上传至Syngo Acquisition工作站分析，测量病灶最大直径，记录平扫及增强三期的CT值，记录强化形式、程度及瘤灶扩散形式，注意避开坏死、囊变及坏死区域。CT Robson分期标准[2]：Ⅰ期：肾癌细胞处于肾包膜中；Ⅱ期：肾癌细胞侵入周围脂肪组织，但未超出肾周围筋膜范围内；Ⅲ期：肾癌细胞侵犯肾静脉、局部淋巴结，部分有下腔静脉或肾周围脂肪受累（Ⅲa期：侵犯下腔静脉或肾静脉；Ⅲb期：区域性淋巴结受累；Ⅲc期：累及肾静脉、淋巴结以及下腔静脉）；Ⅳ期：肾癌细胞远处转移或累及邻近器官（Ⅳa期：肾癌细胞侵犯邻近器官，但未侵犯肾上腺；Ⅳb期：肾癌细胞向远处转移）。

1.3 统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。CT Robson分期与病理分期相关性采用Kappa一致性检验，0.75＜Kappa值≤1为一致性极好，0.4＜Kappa值≤0.75为一致性好；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用t检验，以P<>

2 结果

2.1 CT检查结果左肾肿瘤24例，右肾肿瘤26例，肿瘤长径大小1～13cm，平均（5.49±3.17）cm。密度不均38例，增强不均42例，轻度、明显、显著强化分别为5、20、25例，以明显及显著强化为主。

2.2 CTRobson分期与病理分期对照Robson分期与病理分期Kappa值为0.74，有高度一致性（P＜0.05），诊断正确率为86%（43/50）。见表1。

表1 CTRobson分期与病理分期对照

CT分期ⅠⅡⅢaⅢbⅢcⅣaⅣb总计Ⅰ17 3 0 2 2 0 0 24Ⅱ4 5 0 0 0 0 0 9Ⅲa 0 1 2 0 0 0 0 3Ⅲb 0 0 2 3 0 2 0 7Ⅲc 0 0 0 3 1 0 0 4Ⅳa 0 0 0 0 0 3 0 3Ⅳb 0 0 0 0 0 0 0 0总计21 9 4 8 3 5 0 50

2.3 CT征象与肾透明细胞癌Fuhrman分级关系肾透明细胞癌不同Fuhrman分级不均匀强化、肿块大小、平均CT值及动态增强表现比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而低级别、高级别组肾门及腹膜后淋巴结转移、肾筋膜外侵犯或远处转移、肾周及肾窦受累比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 CT征象与肾透明细胞癌Fuhrman分级关系

肾静脉、下腔静脉瘤栓低级别组（n=30）26（86.7）25（83.3）5.46±2.91 36.97±4.14 0（0）1（3.3）1（3.3）1（3.3）高级别组（n=20）18（90）16（80）5.44±3.05 37.13±4.28 5（25）6（30）5（25）1（5）χ2/t值0.126 0.090 0.022 0.124 8.333 7.088 5.335 0.087 P值0.722 0.764 0.983 0.902 0.004 0.008 0.021 0.768 Fuhrman分级直接征象间接征象n（%）不均匀强化n（%）动态增强表现n（%）肿块大小（cm）平均CT值（Hu）肾门及腹膜后淋巴结转移肾筋膜外侵犯或远处转移肾周、肾窦受累

3 讨论

肾透明细胞癌为最常见的肾癌类型，主要来源于近端肾小管上皮，两侧发病率基本一致。本研究左、右肾所占比分别为48%、52%，较低几率（0.5%～3%）累及双侧。肿瘤质地不均，肿瘤切面实性度高，色泽为金黄色，多见出血以及囊变或坏死。光学显微镜下可见肿瘤细胞较大，有大量浅染透明细胞浆，细胞边界清晰，内部主要是大量脂类物质及糖原，镜下无包膜，细胞核染色质形态较多，大小不一，少见病理性核分裂，癌细胞为实性巢索状，少数为管状、乳头状、腺泡状排列[3]。本研究显示，肾透明细胞癌CT征象主要是增强扫描时肿瘤实质的明显、显著强化，分别占40%、50%，且大多密度、增强不均。

改善肾透明细胞癌患者的预后一直是临床研究的重点，病理分期、分型对预后有直接影响[4]，其中分期影响较大，且决定临床治疗方案的制定。CT诊断分期的研究较多，已经趋于成熟，如CT灌注定量分析等，本研究亦显示CT Robson分期与病理分期有高度一致性。窦欣等[5]认为多层螺旋CT检查肾癌有较高的准确性，其CT值与透明细胞癌分期有良好的相关性。马娅琼等[6]对28例肾透明细胞癌及20例肾错构瘤进行CT灌注成像，结果显示肾脏肿瘤MSCT灌注参数可用于肾肿瘤定性，且不同分期之间灌注参数差异存在统计学意义。以上研究及本研究结果均证实CT术前分期与病理分期有良好的一致性。本研究中CT分期准确率达86%，但仍有14%的错误率，考虑与病灶测量误差、肾包膜术是否受侵袭、静脉侵犯、淋巴结以及肿瘤侵犯邻近脏器等影响CT分期准确性的因素有关[7]。

Fuhrman分级为肾癌病理的经典分型方法，主要根据核形、核仁、核大小将肾癌划分为Ⅰ～Ⅳ级，用于肾透明细胞癌预后有良好的相关性。尽管近年出现改良Fuhrman分级等新思路，但效果仍有待考证，故本研究仍将Fuhrman分级作为肾癌的病理分级标准。CT表现特征与Fuhrman分级相关性的研究较少，本研究围绕这一问题进行分析。因样本量限制，Ⅳ级患者仅2例，故整合为低级别组、高级别组进行分析。结果显示CT直接征象与病理分级无相关性，而CT间接征象中肾门及腹膜后淋巴结转移、肾筋膜外侵犯或远处转移、肾周及肾窦受累与病理分型存在相关性，低级别组出现以上间接征象的几率明显较低，但低、高级别组间肾静脉、下腔静脉瘤栓这一间接征象出现率差异无统计学意义（P>0.05），考虑与肾透明细胞癌癌灶血供丰富有关。瘤灶内微血管密度高时会产生较大的血液进出量，这一特征随着肿瘤生长而逐渐显著，发展到一定程度则出现静脉瘤。此外，本研究未将出血、囊变坏死组织所占瘤灶比纳入直接征象，主要因为前者受检查时点出血密度影响，而后者则因肾透明细胞癌密度混杂，坏死囊变为常见征象，故准确性、重复性差。

总之，肾透明细胞癌的CT检查对病理分期、分型的预测有一定价值，CT Robson分期与病理分期有良好一致性，而CT间接征象有助于鉴别低、高级别肾透明细胞癌，可作为患者术前评估的辅助检查方法。

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[5]窦欣，朱建兵，龚建平.多层螺旋CT肾透明细胞癌的密度和强化与分期的关系初探［J］.实用放射学杂志，2013，29（10）：1605-1609.

[6]马娅琼，徐香玖，黄刚，等.多层螺旋CT灌注成像技术在诊断肾肿瘤中的临床应用［J］.实用放射学杂志，2011，27（5）：743-746.

[7]冯凯，谢宝君.64层CT三维重建对肾癌分期及后腹腔镜肾癌手术的应用价值［J］.现代仪器与医疗，2015，21（2）：11-15，19.

[中图分类号] R737.11

[文献标志码]B

［文章编号］1006-2440（2016）06-0636-03

[收稿日期] 2016-09-27