肝癌破裂出血行肝癌手术切除疗效分析顾自强，戴海强 （海门市中医院普外科，江苏 226100） [摘要] 目的：探讨肝癌破裂出血行肝癌手术切除的疗效。方法：20例肝癌自发性破裂出血患者，12例肝癌破裂出血患者行肿瘤手术切除，包括不规则肝叶肝段切除术、半肝切除术等；8例患者行肝动脉栓塞治疗。结果：肝癌切除手术组12例围手术期均未发生严重外科并发症，术后1年、2年和3年存活分别为11例（91.7%）、8例（66.7%）和6例（50%）；肝动脉栓塞组8例术后1年、2年和3年生存分别为4例（50.0%）、2例（25.0%）和1例（12.5%）；两组1年、2年、3年生存率比较，差异均具有统计学意义（P<0.01）。结论：治疗肝癌破裂出血首选肝癌切除术，不仅可以彻底有效止血，同时可以切除肿瘤，提高存活率。 [关键词] 肝癌破裂出血；手术切除；动脉栓塞；预后 肝癌破裂出血是原发性肝癌一种常见且严重的并发症，发生率为3%～5%，以发病急、进展快和预后差为其临床特征，若无及时有效的治疗，死亡率25%～75%[1-2]，在原发性肝癌死亡原因中位居第3位[3]。治疗方法主要包括单纯保守治疗、肝动脉栓塞和肝癌切除术等。本文收集我院2007年5月—2012年9月因肝癌破裂出血行肝切除术12例患者的临床资料，并与同期行肝动脉栓塞治疗8例肝癌破裂出血患者的治疗效果和预后进行比较，报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料20例肝癌自发性破裂出血患者中，男性14例，女性6例，年龄43～69岁，中位年龄52岁。急诊B超及CT检查显示大量腹腔积液16例，腹腔诊断性穿刺抽出血性腹水20例，合并肝硬化10例。根据治疗方法的不同，分为手术切除组12例和动脉栓塞组8例。手术切除组男性8例，女性4例，年龄51.3±2.2岁，均有乙肝病史，肝功能Child-Pugh分级均为A级，肿瘤直径平均5.3±3.1cm，肿瘤数目：单发8例，多发4例。动脉栓塞组男性6例，女性2例，年龄53.1±3.6岁，均有乙肝病史，肝功能Child-Pugh分级均为A级，肿瘤直径平均6.1±2.4cm，肿瘤数目：单发5例，多发3例。两组患者的性别、年龄、有无乙肝史、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤大小、肿瘤数比较，差异均无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法（1）手术切除组：患者一般情况稳定，肝功能Child A级，肿瘤单发或局限于半肝，肿瘤未侵及大血管，无远处转移，无严重心肺肾等脏器功能障碍。肿瘤位于肝左叶8例，肝右叶4例；肿瘤直径2～9cm，病灶1～3枚。肝不规则切除5例，左外叶切除4例，左半肝切除2例，右半肝切除1例。手术时间2～5h，中位时间为3.5h；术中出血量200～1000mL，平均600mL。术后病理诊断均为肝细胞性肝癌。动脉栓塞组：患者经积极处理病情稳定后行肝动脉栓塞治疗。 1.3 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果手术切除组肝功能均在1周内恢复至正常水平，未发生严重外科并发症，无围手术期死亡，1例患者术后出现胆漏，经保守治疗2周治愈。手术切除组患者术后1、2和3年存活分别为11例（91.7%）、8例（66.7%）和6例（50.0%）；肝动脉栓塞治疗患者术后1、2和3年生存分别为4例（50.0%）、2例（25.0%）和1例（12.5%），手术切除组患者术后生存率高于动脉栓塞组，两组1年、2年、3年生存率比较差异均具有统计学意义（P<0.01）。 3 讨论肝癌自发性破裂出血可能的发病机制有：肿瘤位置表浅且向外突出、肿瘤生长迅速且体积大、肿瘤侵犯临近血管、凝血功能差和急性腹内压增高等[4]。海门市属于肝癌高发区域，门急诊患者中肝癌破裂出血发生率相对较高，如何有效救治是临床医师越来越关注的问题。肝癌破裂出血往往出血量较大且很难自行止血，因此治疗的首要问题是控制出血。治疗方法包括单纯保守治疗、肝动脉栓塞和肝癌切除术等。肝癌自发性破裂常为动脉性出血，单纯保守治疗即使暂时止血，也往往因再次出血性休克或者肝功能衰竭而导致患者死亡[5]。 本研究8例采用动脉栓塞治疗患者1年、2年和3年生存率分别为50.0%、25.0%%和12.5%，其中3例存活时间不超过3个月，显著低于手术切除组的生存率91.7%、66.7和50.0%。我们认为，如肝癌破裂出血患者条件许可，无手术禁忌证，应尽量争取一期切除。文献报道一期切除的肝癌破裂出血患者可获得和未破裂患者相近的疗效[6-7]。肝癌切除术不仅可以彻底有效止血，同时可以切除肿瘤，清洗腹腔内积血，减少种植转移机会，是最理想、最彻底的处理肝癌破裂出血的治疗方法。在手术过程中需要根据肿瘤大小、位置、有无合并肝硬化和肝功能情况等选择合适的手术方式，便捷和安全是术中把握的两大原则，以求迅速有效的止血、彻底清除肿瘤组织和最大限度保留正常肝组织。 肿瘤直径>7cm以及功能状态评分高是影响肝癌破裂出血性肝癌切除术预后的独立危险因素。由于此类患者肿瘤直径大、手术难度高、手术时间长、术中出血量大和术后残余肝组织少等因素，术后发生肝功能衰竭等严重并发症的风险大。建议基层医院对肝癌破裂出血患者施行肝癌切除术应掌握以下指征：患者一般情况稳定、病灶单发或者局限于一叶、肝功能Child A级、肿瘤未侵犯大血管且无远处转移病灶。如术中判断肿瘤无法安全切除，可以采取其他止血方法，包括缝合结扎、纱布填塞和肝动脉结扎等。另外，肝癌切除手术过程中，要充分清洗腹腔，减少癌细胞的残留和种植转移。 总之，肝癌破裂出血因为存在肿瘤和出血两个问题而使临床处理较为棘手，控制出血是紧急救治的关键，但是肿瘤的彻底治疗也是保证患者长期生存的重点，如果患者条件允许，建议首选肝癌切除术，以期获得更高的患者生存率。 [参考文献] [1]Vergara V，Muratore A，BouzariH，et al.Spontaneous rupture of hepatocelluar carcinoma:surgical resection and long-term survival［J］.Eur JSurg Oncol，2000，26（8）：770-772. [2]Aoki T，Kokudo N，Matsuyama Y，et al.Prognostic impact of spontaneous tumor rupture in patients with hepatocellular carcinoma an analysis of 1160 cases from a nationwide survey［J］.Ann Surg，2014，259（3）：532-542. [3]王成林,林贵，颜小琼.肝细胞癌腹腔内破裂的急诊肝动脉栓塞治疗［J］.国外医学（临床放射学分册），1991，（2）：86-88. [4]Kirikoshi H，Saito S，Yoneda M，et al.Outcomes and factors influencing survival in cirrhotic caseswith spontaneous rupture of heptocellular carcinoma:amulticentric study［J］.BMC Gastroenterol，2009，9：29. [5]Jin YJ，Lee JW，Park SW，et al.Survival outcome of patients with spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma treated surgically or by transarterial embolization［J］.World JGastroenterol，2013，19（28）：4537-4544. [6]Zhang XF，Wei T，Liu XM，et al.Spontaneous tumor rupture and surgical prognosis of patients with hepatocellular carcinoma［J］.Scand JGastroenterol，2012，47（8/9）：968-974. [7]Mizuno S，Yamagiwa K，Ogawa T，et al.Are the results of surgical treatment of hepatocellular carcinoma poor if the tumor has spontaneously ruptured［J］?Scand JGastroenterol，2004，39（6）：567-570. [中图分类号] R735.7 [文献标志码]B ［文章编号］1006-2440（2016）06-0650-02 [收稿日期] 2016-10-18 |
|
|
