生物反馈治疗脑卒中后便秘初探

生物反馈治疗脑卒中后便秘初探

马宇敏1，陈伟观2*，朱振杰2，郭爱松2，徐茜2，蒋楠楠2，刘肇修3

（1南通市第二人民医院内科，江苏 226006；南通大学附属医院2康复医学科，3消化内科）

［摘要］目的：评价生物反馈治疗脑卒中后便秘的临床效果。方法：选取脑卒中后便秘患者30例给予生物反馈（biofeedback，BF）治疗，比较治疗前、后临床症状积分、精神状态和日常生活活动能力等方面的差异。结果：经5周共10次BF治疗后，5例疗效很好，14例疗效好，3例疗效一般，总有效率为73.33%。患者治疗后便秘症状积分较治疗前下降，治疗前、后排便间隔时间分别为1.61±1.12分、0.68±0.82分；粪便性状分别为1.73±1.15分、0.78±0.95分；排便费力分别为2.26±0.88分、1.02±0.94分；排便不尽感分别为2.10±1.01分、0.87±0.98分；肛门/直肠堵塞感分别为1.62± 1.24分、0.79±0.87分；症状总积分分别为9.32±3.07分、4.14±3.11分，差异均具有统计学意义（P＜0.05），提示肠道功能得到了改善，患者的SAS和SDS积分为37.4±6.3分、40.7±9.1分，较治疗前44.5±8.6分、47.3±11.2分均有所下降，BI积分48.8±15.9分较治疗前35.8±13.7分提高,差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：生物反馈治疗能够改善脑卒中后便秘患者的临床症状、精神状态以及日常生活活动能力，作为一种安全、有效、无不良反应的治疗方法，值得临床推广应用。

［关键词］生物反馈；便秘；脑卒中；日常生活活动能力

便秘是多种疾病的一种症状，也是很多疾病发生与加重的诱因，有资料显示脑卒中患者便秘发生率为30%～60%［1-2］。脑卒中患者一旦发生便秘，用力排便可增加腹内压力，同时使血压和颅内压升高，加重病情，延长住院时间，甚至可导致生命意外［3］。生物反馈（biofeedback，BF）技术作为一种在行为疗法基础上发展的心理治疗技术，具有无创伤、费用低、疗效好等优点［4］，2010年被世界胃肠病组织（WGO）列为盆底肌功能障碍性便秘的“1级推荐、A级证据”的疗法［5］，但关于BF治疗脑卒中后便秘目前报道较少。本研究通过观察2014年9月—2015年6月在南通大学附属医院康复医学科住院治疗30例脑卒中后便秘患者在BF治疗前、后临床症状、精神状态和日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力的变化，探讨BF治疗脑卒中后便秘的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料脑卒中后便秘患者30例，男性18例，女性12例，年龄38～78岁，平均61.13±9.37岁。脑梗死17例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血4例。纳入标准：（1）18～80岁；（2）符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点［6］，经头颅CT和（或）MRI证实为脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血；（3）符合便秘的罗马Ⅲ诊断标准［7］，且发生在脑卒中以后；（4）病情稳定，生命体征平稳，无严重的认知及言语障碍，能配合BF治疗；（5）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）既往存在肠道器质性病变；（2）合并严重心、肺功能不全及其它神经系统疾病。

1.2 治疗方法生物反馈治疗采用BF治疗仪（Thought-technology公司，加拿大），带有Glazer盆底评估及训练软件。患者取侧卧位，将经肛门治疗电极插入肛门，指导患者识别直肠、肛门以及腹肌运动的正常和异常图形，并练习运用腹式呼吸来增加腹压、收放肛门等排便动作，同时根据显示屏的动画完成盆底肌的协调动作训练，对患者取得的任何进步均给予及时鼓励。BF治疗每周2次，每次持续30 min，共治疗10次。治疗期间要求患者停用便秘药物，适量多饮水，增加粗纤维食物摄入，积极进行康复训练，并养成定时排便的习惯，详细记录排便日记。

1.3 疗效评价

1.3.1 临床症状及疗效评价：采用便秘症状积分评价标准，见表1。于治疗5周后对患者进行疗效评定，参照文献［8］根据症状积分变化计算有效率，有效率=（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/冶疗前症状总积分×100%。疗效很好：有效率≥75%；好：50%≤有效率＜75%；一般：25%≤有效率＜50%；差：有效率＜25%。总有效率=（很好+好+一般）例数/总例数×100%。粪便性状判定标准：1型为坚果状硬球；2型为成块、但呈腊肠样状；3型为腊肠状，表面有裂缝；4型为柔软的腊肠状，表面光滑；5型为软团块；6型为糊状便；7型为水样便。

表1 便秘症状积分评价标准

1.3.2 精神状态和ADL能力评估：采用宗（Zung）氏焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（serf-ratingdepression scale，SDS），对患者BF治疗前后的焦虑和抑郁情况进行评定，每个量表共20个项目，总分乘以1.25即为最后得分。采用Barthel指数（Barthel Index，BI）评定患者BF治疗前后的ADL能力。

1.4 统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 生物反馈治疗前后便秘症状比较经5周共10次BF治疗后，5例疗效很好，14例疗效好，3例疗效一般，总有效率为73.33%。治疗后排便间隔时间、粪便性状、排便困难/费力、排便不尽感、肛门/直肠堵塞感积分以及症状总积分均明显低于治疗前，差异均具有统计学意义（P＜0.05），提示肠道功能得到了改善。见表2。

2.2 治疗前、后患者SAS、SDS评分和BI评分比较经BF治疗后，患者的SAS和SDS积分为37.4±6.3分、40.7±9.1分，较治疗前44.5±8.6分、47.3±11.2分均有所下降，BI积分48.8±15.9分较治疗前35.8± 13.7分提高,差异均有统计学意义（P＜0.05），提示BF治疗在缓解患者临床症状的同时，也可以改善其焦虑、抑郁的精神状态和ADL能力。

表2 生物反馈治疗前、后患者便秘症状积分比较（分，±s）

与治疗前比较，*P＜0.05

3 讨论

脑卒中引发的脑损伤可直接损害排便中枢，排便反射受抑制，神经冲动及传导失控［9］。同时脑卒中患者受卧床时间较长、活动减少、排便习惯改变、心理因素、饮食减少或不合理等影响［10-11］，胃肠蠕动功能减弱，对直肠壁产生的压力过小，致使盆底肌和外括约肌松弛，引起排便功能障碍。肠道内大量毒素聚集，被吸收入血后毒害中枢神经系统，从而影响患者功能的恢复［12］。因此，积极探索有效解除脑卒中患者便秘的方法是临床治疗中应当关注的问题。

BF治疗便秘是以操作性条件反射为基础，通过视觉形式使患者能直观感知排便时盆底肌的功能状态。患者在治疗师的指导下，学习如何协调地收缩腹肌增大腹压和放松盆底肌肉减少出口阻力，建立正常排便反射，从而实现顺畅排便的过程［13］。脑卒中患者因肌肉力量的减弱，可能造成盆底失弛缓，同时因脑损伤而出现不同程度的行为障碍，在用力排便时，因为盆底肌肉矛盾收缩或者无法放松造成直肠内容物无法完全排出。通过治疗师的指导，患者利用BF治疗仪有意识地进行对提肛肌为主的盆底肌群放松、持续收缩、协调性、直肠敏感性等方面的训练而达到治疗目的。本研究对比观察治疗前、后脑卒中患者便秘症状积分的变化情况，结果显示BF治疗后，排便间隔时间、粪便性状、排便费力、排便不尽感和肛门堵塞感等便秘症状均得到改善，症状总积分由9.32±3.07分降至4.14±3.11分，差异有统计学意义（P＜0.05），临床总有效率为73.33%，未发现明显并发症及不良反应，提示BF治疗能显著改善脑卒中后便秘患者的肠道功能。

近年来，卒中后情感障碍受到越来越密切的关注，而便秘从生理、心理上进一步加重患者焦虑、抑郁的发生，关注患者的精神心理状态在治疗卒中后便秘中尤为重要。本研究显示脑卒中后便秘患者存在程度不一的焦虑或抑郁状态。Sykes等［14］报道，焦虑在便秘的疾病过程中起着重要的作用。我们的研究证实，焦虑或抑郁状态可能是脑卒中患者便秘的原因之一，其有可能是产生于便秘症状之前。大脑皮层的情感中枢通过下丘脑垂体轴、脑肠轴影响胃肠道的动力和感觉［15］。依从性是影响BF疗效的重要因素，研究显示在治疗过程中，负性情绪可能通过降低患者的治疗依从性以及肛门直肠敏感性等方面影响BF疗效［16］。本研究结果显示，患者治疗后的SAS和SDS积分为37.4±6.3分、40.7±9.1分，较治疗前44.5±8.6分、47.3±11.2分均有所下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示BF治疗在缓解患者临床症状的同时，也能够改善其焦虑、抑郁状态。

脑卒中患者因肢体功能障碍不同程度影响了ADL能力，本组患者治疗前BI普遍较低，如再因便秘而导致排便功能障碍，则可能加重病情，影响预后，从而使得生活质量进一步下降。苏永静等［17］发现脑卒中患者便秘的发生与其发病1周时的BI有关，结果提示发病早期ADL能力较低的脑卒中患者更容易发生便秘。本组患者经5周BF治疗后BI积分48.8±15.9分较治疗前35.8±13.7分提高，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者的ADL能力较治疗前得到明显改善。作为一种行为疗法，BF治疗时需要患者的积极配合，也在一定程度上锻炼患者的主观能动性、积极性［18］，同时能够改善脑卒中患者的肌肉协调性，对于患者肢体康复及神经功能的修复有积极作用，因而可以取得良好疗效［19］。

综上所述，BF治疗可以通过调整中枢及自主神经通路，增强肠道的蠕动，促进肠道规律收缩，改善患者的肠道功能和精神状态，同时通过对盆底肌群进行反复的训练，调整神经反射通路，降低肛门外括约肌静息电位，纠正异常的外括约肌矛盾运动，改善肌肉的协调性［20］。在BF治疗过程中治疗师和患者密切沟通交流，能够锻炼患者的主观能动性、积极性，有助于神经功能及肢体活动能力的康复锻炼。本研究结果证实，BF治疗能有效改善脑卒中后便秘患者的临床症状，纠正肛门直肠生理功能障碍和排便时盆底肌与肛管的协调性，提高患者生活质量，疗效肯定。作为一种安全、有效、无不良反应的治疗方法，值得临床推广、应用。值得注意的是，在进行BF治疗前，需要综合评估患者的心理状况以及盆底功能障碍的程度，制订个体化的治疗方案。在训练过程中，需耐心鼓励、指导患者树立康复信心，提高患者的行为及认知能力，坚持反复训练。如能提高脑卒中患者的依从性和家庭训练的支持度，改善患者的心理状况，鼓励早期治疗，可以进一步获得理想的疗效。

［参考文献］

［1］Su YJ，Zhang XY，Zeng JS，et al.New-Onset constipation at acute stage after first stroke incidence，risk factors，and impact on the stroke outcome［J］.Stroke，2009，40（4）：1304-1309.

［2］Lim SF，Childs C.A systematic review of the effectiveness of bowel management strategies for constipation in adults with stroke［J］.Int J Nurs Stud，2013，50（7）：1004-1010.

［3］Lim SF，Ong SY，Tan YL，et al.Incidence and predictors of new-onset constipation during acute hospitalisation after stroke［J］.Int J Clin Pract，2015，69（4）：422-428.

［4］Tang J，Huang Z，Tan Y，et al.Efficacy of Adaptive Biofeedback Training in Treating Constipation-Related Symptoms［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2015，2015：959734.

［5］Lindberg G，Hamid SS，Malfertheiner PA，et al.World gastroenterology organisation global guideline Constipation-A global perspective［J］.J Clin Gastroenterol，2011，45（6）：483-487.

［6］王新德.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经外科杂志，1996，29（6）：379-380

［7］Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders andtheRomeⅢProcess［J］.Gastroenterology，2006，130（5）：1377-1390.

［8］Belsey J，Greenfield S，Candy D，et al.Systematic review：impact of constipation on quality of Life in adults and children［J］.Aliment Pharmacol Ther，2010，31（9）：938-949.

［9］Lim YH，Kim DH，Lee MY，et al.Bowel dysfunction and colon Transit time in brain-injured patients［J］.Ann Rehabil Med，2012，36（3）：371-378.

［10］Yi JH，Chun MH，Kim BR，et al.Bowel function in acute stroke patients［J］.Ann Rehabil Med，2011，35（3）：337-343.

［11］Winge K，Rasmussen D，Werdelin LM.Constipation in neurological diseases［J］.J NeurolNeurosurg Psychiatry，2003，74（1）：13-19.

［12］邹利玲，赖翠薇，黄淑娟，等.综合干预在预防脑卒中病人便秘中的应用研究［J］.护理研究，2011，25（27）：2490-2491.

［13］Corral JE，Kataria R，Vickers D，et al.Biofeedback therapy for chronic constipation in a patient with Prader-Willi syndrome［J］.Ann Gastroenterol，2015，28（4）：502-505.

［14］Sykes MA，Blanchard EB，Lackner J，et al.Psychopathology in irritable bowel syndrome:support for a psychophysiological model［J］.J Behav Med，2003，26（4）：361-372.

［15］李苗苗，叶必星，汤玉蓉，等.慢性便秘患者生物反馈疗法的疗效预测因素分析［J］.中华内科杂志，2014，53（1）：40-43.

［16］Ding M，Lin Z，Lin L，et al.The effect of biofeedback training on patients with functional constipation［J］.Gastroenterology Nursing，2012，35（2）：85-92.

［17］苏永静，张振路，张小燕，等.卒中患者便秘影响因素分析及函数预测模型［J］.中国脑血管病杂志，2004，1（9）：415-418.

［18］Gong BY，Ma HM，Zang XY，et al.Efficacy of cranial electrotherapy stimulation combined with biofeedback therapy in patients with functional constipation［J］.J Neurogastroenterol Motil，2016，22（3）：497-508.

［19］宋玉磊，林征，林琳，等.生物反馈治疗功能性便秘的远期疗效及影响因素分析［J］.中华消化杂志，2013，33（1）：42-46.

［20］Jodorkovsky D，Dunbar KB，Gearhart S,L et al.Biofeedback therapy for defecatory dysfunction：“real Life”experience［J］.J Clin Gastroenterol，2013，47（3）：252-255.

［中图分类号］R493

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）05-0487-04

［收稿日期］2016-06-27

*［通信作者］陈伟观，E-mail：[e-mail]