高速CT冠状动脉成像对壁冠状动脉的诊断价值

高速CT冠状动脉成像对壁冠状动脉的诊断价值

钟晶晶1，刘孝成2，谢雪芬2，缪　慧2，张　勤1，吴　平2

（1南通市妇幼保健院影像科，江苏226018；2海安县人民医院影像科）

［摘　　要］目的：探讨高速CT冠状动脉成像对心肌桥-壁状动脉的诊断价值。方法：回顾性分析163例心肌桥-壁冠状动脉患者的CT成像表现，主要观察心肌桥-壁冠状动脉位置，壁冠状动脉直径，心肌桥厚度，心肌桥-壁冠状动脉与冠状动脉硬化的关系。结果：163例患者共发现165支心肌桥-壁冠状动脉，发生于左冠状动脉前降支147支（89.01%），左冠状动脉回旋支9支，右冠状动脉5支，对角支3支，中间支1支。壁冠状动脉轻度狭窄77支（46.67%），中度狭窄63支（38.18%），重度狭窄11支（6.67%），无狭窄14支（8.48%）。浅心肌桥154支（93.33%），深心肌桥11支（6.67%）。81例患者合并冠状动脉硬化斑，其中64例硬化斑与心肌桥-壁冠状动脉发生于同一支冠状动脉。结论：高速CT成像在心肌桥-壁冠状动脉的诊断中具有很高的应用价值，心肌桥-壁冠状动脉是潜在的隐性心脏病，应引起临床医师的重视。

［关键词］心肌桥；壁冠状动脉；多层螺旋电子计算机体层扫描；影像诊断

冠状动脉及其主要分支通常行走于心脏外膜表面的脂肪组织中，但有时某一节段在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌的表面，该段冠状动脉被形似桥的心肌纤维所覆盖，该段心肌束被称为心肌桥（MB），这段血管则被称为壁冠状动脉（MCA）。随着高速CT的普及和应用，冠状动脉CT成像（CTA）的成功率和图像质量获得了显著的提高，使CT冠状动脉成像对心肌桥-壁冠状动脉的诊断成为可能。南通市妇幼保健院和海安县人民医院2014年7月—2015年9月进行冠状动脉CT成像检查共699例，本文对经高速CT诊断为心肌桥-壁冠状动脉163例的成像表现进行分析，旨在对心肌桥-壁冠状动脉的诊断及临床应用价值作进一步的探讨。

1　资料与方法

1.1　一般资料　进行冠状动脉CT成像检查共699例，发现心肌桥-壁冠状动脉163例（23.31%），其中男性111例（68.10%），女性52例（31.90%），年龄22～85岁，平均59.6岁。所有患者均无严重的心、肾、肝功能不全或严重的心律失常。

1.2　设备与方法　使用双源SOMATOM Definition Flash CT（西门子，德国），64层Optima 660 CT（GE，美国）。扫描范围从气管隆突至膈下2cm。扫描参数：管电压120kV，管电流500mA，球管旋转/周时间：双源 CT 0.33s，64层 GE CT 0.4s；层厚：双源 CT 0.6mm，64层CT 0.625mm。检查前训练患者控制呼吸，极少数患者适当应用降心率药物。患者既往无碘过敏史，检查前行碘过敏试验。于患者肘静脉留置20号留置针，用双筒高压注射器注入碘海醇（350mgI/100mL）60～80mL（1.3～1.5mL/kg），速率5mL/ s，注射完毕再等速注射生理盐水40mL。

1.3　图像分析　由专业医生从多层面多角度对图像进行重建、测量分析，并作出诊断，主要包括：（1）心肌桥-壁冠状动脉位置；（2）壁冠状动脉直径：取最狭窄处与（心肌桥入口+出口管径）/2比较，轻度狭窄＜50%，中度狭窄50%～75%，重度狭窄＞75%。（3）心肌桥厚度：心肌桥厚度是指壁冠状动脉的外缘至心肌外缘之间的距离，平均厚度1.7±1.2mm，厚度＜2mm为浅心肌桥，厚度≥2mm为深心肌桥。（4）心肌桥-壁冠状动脉与冠状动脉硬化的关系。

2　结　果

2.1　心肌桥位置　　本组163例心肌桥-壁冠状动脉，其中161例见于单支动脉，另有2例见于2支动脉，共计发现心肌桥-壁冠状动脉165支。见于左冠状动脉前降支147支（89.01%），其中近段9支，中段126支，远段12支，如图1。左冠状动脉回旋支9支，右冠状动脉5支，对角支3支，中间支1支。

2.2　壁冠状动脉直径　165支壁冠状动脉中轻度狭窄77支（46.67%），中度狭窄63支（38.18%），重度狭窄11支（6.67%），无狭窄14支（8.48%）。如图2。

2.3　心肌桥的厚度　本组165支心肌桥中浅心肌桥154支（93.33%），深心肌桥11支（6.67%），如图3。

图1　左前降支心肌桥

图2　左前降支壁冠状动脉重度狭窄

图3　左前降支中段纵深型心肌桥

2.4　心肌桥-壁冠状动脉与冠状动脉硬化的关系本组163例心肌桥-壁冠状动脉中有81例合并冠状动脉硬化斑，其中64例冠状动脉硬化斑与心肌桥-壁冠状动脉发生于同一支冠状动脉。

3　讨　论

3.1　CT冠状动脉成像的优缺点　　传统的冠状动脉造影仅能对血管腔进行观察，不能对狭窄的原因进行判断，它是通过“挤奶征”来间接判断壁冠状动脉的存在，并不能显示心肌桥本身，因浅表型的心肌桥并不能引起明显的“挤奶效应”而被漏诊。由于64层以上CT冠状动脉成像覆盖范围广，扫描速度快，扫描层薄，有较高的时间及空间分辨率，能直接观察心肌与壁冠状动脉的关系，诊断的特异性及敏感性都较高，同时还能比较准确地测量心肌桥厚度、壁冠动脉长度及狭窄程度，在双时相中还能清楚显示心肌桥与壁冠状动脉之间的关系，并可任意角度旋转观察与测量，因而心肌桥-壁冠状动脉的诊断率明显提高。此外，CT冠状动脉成像还具有无创、安全、快速及费用低廉等优点。我们发现64层CT冠状动脉成像的时间分辨率还不足以完全消除心脏跳动的影响，仅在心脏收缩末期与舒张中期心脏相对静止时才能清晰成像，故不能完全显示壁冠状动脉在整个心脏搏动中的变化，一定程度上还受心率、心律及患者呼吸配合等多种外因的影响，从而影响心肌桥-壁冠状动脉的诊断与预后判断。西门子双源CT及256层CT的时间分辨率和空间分辨率大大提高，拓宽了高心率、心律不齐等患者的检查范围，对于大部患者均可完成检查，从而为心脏解剖及病变的无创性研究提供了基础。

3.2　心肌桥-壁冠状动脉的发现率及临床表现　　本文统计在冠状动脉CT成像检查中心肌桥-壁冠状动脉的发现率为23.31%，国内尸检报告的检出率最高达85%［1］。过去普遍认为心肌桥是不引起心脏病变的良性解剖变异，绝大部分患者无明显症状［2］，但近年来随着对心肌桥解剖病理和血流动力学的研究，认识到心肌桥在特定情况下可以引起心脏缺血。例如当患者处于过度劳累、剧烈运动等应急状态时，由于心脏负荷增加、心率加快、心脏灌注时间缩短及心肌的收缩增强，心肌桥对壁冠状动脉的压迫加重而影响心脏的供血，最终导致心脏缺血的发生。近几年有报道心肌桥可导致心肌缺血、传导阻滞、心肌梗死甚至心源性猝死等心肌缺血事件［3］，因此临床上对心肌桥-壁冠状动脉应给予重视。

3.3　CT冠状动脉成像的临床意义及应用　　心肌85%的供血在冠状动脉的舒张期，故舒张期壁冠状动脉的狭窄可以明显影响心肌的供血。心肌桥越厚，壁冠状动脉越长，心率越快，舒张期缩短，对心脏血液的供应影响增大。研究还发现，冠脉血管狭窄患者的临床症状及心电图改变较未狭窄者多，轻度狭窄患者的临床症状及心电图改变较中度狭窄者明显少，而重度狭窄者均有心电图改变及心肌缺血症状。

因心肌桥使壁冠状动脉反复变窄与扭曲，壁冠状动脉局部血流动力学发生改变，血管内皮损害，易致血小板聚集、血栓形成及冠状动脉痉挛，从而使壁冠状动脉的近端长期处于高压的状态，并发生血管内膜损伤而继发动脉硬化［4］。此外，由于局部血流动力学改变，位于心肌桥近端的冠状动脉常发生粥样硬化。目前多认为心肌桥并非无害的良性变异［4］，心肌桥在心绞痛、心肌缺血甚至心肌梗死等发生中起着不可忽视的作用，尤其深在型的心肌桥患者更易发生心肌缺血。因此，当临床上遇见无冠心病常见危险因素的心绞痛患者，尤其是中、青年患者时，应考虑存在心肌桥的可能，并作进一步的检查。目前临床上对因心肌桥而造成冠状动脉狭窄、临床症状明显而药物治疗无效的患者，可视不同情况采用支架植入或外科手术治疗。

总之，目前冠状动脉CT成像已作为一种有效而无创的检查方法来评估冠状动脉，尤其近年来高速CT的应用使该检查能准确地显示心肌桥的发生位置、厚度、壁冠状动脉长度、狭窄程度以及与心肌的解剖关系，为临床医生提供更多的诊疗信息。

［参考文献］

［1］Zeina AR，Odeh M，Blinder J，et al.Myocardial bridge：evaluation on MDCT［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，188（4）：1069-1073.

［2］张国辉，葛均波.心肌桥的临床研究现状［J］.中国介入心脏病学杂志，2002，10（1）：52-54.

［3］葛利军，李振军，席少静，等.单纯冠状动脉心肌桥32例心电图特征分析［J］.心电图杂志：电子版，2012，1（1）：35-36.

［4］董敏，钱菊英.冠状动脉心肌桥研究现状［J］.中华心血管病杂志，2006，34（5）：474-476.

［中图分类号］R445.3　　

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）04-0370-03

［收稿日期］2016-06-08