男科证治
江中制药厂特约
王琦运用四逆散加味治疗男科病经验
杨欣
(中国中医研究院研究生部北京100091)
关键词男科病中医药疗法四逆散王琦
王琦教授认为治肝之法为男科疾病主要法则之
一,常以四逆散取效。四逆散源自《伤寒论》,由柴胡、枳
实、芍药、炙甘草组成。方中柴胡舒肝伸阳,枳实行气开
郁,合则调畅气机;芍药柔肝,甘草和中,酸甘相合,调
柴胡之散,枳实之破,升降通达,协调无弊,共奏疏肝解
郁、理气活血、调和肝脾、通达郁阳之功。男科临床凡见
肝郁气滞、阳气郁遏、肝郁血阻、肝脾不和之证,均可用
之化裁治疗。
1论阳痿,治重调肝
历来论阳痿多责之肾虚,治重温肾壮阳,有效有不
效者,甚或内火炎上,口干舌燥,鼻衄龈肿,而阳痿依然
者,亦非鲜见。王琦教授据临证观察,结合现代医学认
识,明确提出“阳痿从肝治”的论点,常谓当今社会,人
们生活水平提高,身体素质增强,肾虚证已渐减少;饮
食结构的改变,加之嗜食膏粱厚味、辛辣烟酒,湿热痰
瘀为患不少;竞争意识增强,生活节奏加快,时常有所
愿不遂,事与愿违者,情志致病增多。阴茎以宗筋为体,
以气血为用,阴茎的勃起及勃起状态的维持需完整的
神经反射弧、足量的动脉血液供应和有效的静脉回流
阻滞3者协调始能完成,而这3个因素正常的生理,依
赖于健全的神经系统(脑、脊髓、植物神经系统),这与
肝主疏泄,调节情志的功能密切相关。因此,阴茎勃起
取决于肝之功能状况,肝对性功能的作用,是通过肝血
的充盈、濡养和疏泄气机来实现的,尤以疏泄功能更为
重要。肝之经脉绕循阴器,既是气血灌注、濡养阴器的
通道,亦是病邪(如湿热、痰浊、瘀血等)客犯阴器的径
路。凡此种种皆不离于肝,故治阳痿,当重调肝,主以四
逆散疏利、宣通。肝气郁结甚者,加香附、川芎、九香虫,
气血同求;肝郁化火者,加栀子、丹皮以清火兴阳;肝气
横逆者,加石决明、牡蛎、羚羊角粉平肝镇逆;阳气郁遏
者,加蜈蚣、王不留行、路路通以行气宣痹,伸阳通络;
湿热下注者,加龙胆草、泽泻、萆、鱼腥草解毒利湿;
瘀血阻络者,加水蛭、牛膝、地龙、赤芍、蜈蚣化瘀通络;
痰浊郁阻者,加僵蚕、大贝母、蜈蚣软坚消痰;寒滞肝脉
者,加吴茱萸、丁香、肉桂疏利温通;肝血不足者,加熟
地、紫河车、枸杞补血养肝;肝郁肾虚者,加淫羊藿、菟
丝子、白蒺藜、蜈蚣疏郁益肾;肝郁脾虚者,加白术、茯
苓、当归、蜈蚣肝脾同调。临床总据病情,权在变通之
中。
张某,男,43岁,干部,1994年9月12日初诊。阳
痿伴失眠半年。平素体健,工作繁忙。缘于1994年春节
过后出现失眠多梦,难以入睡,夜寐3～4h,自服安定
维持睡眠。伴头昏,神疲乏力,记忆力下降,继而性欲淡
漠,发病前性生活每周2～3次,近半年来性生活减至
每周0～1次,且阴茎勃起迟缓,硬度差,勃起角度<
90°,难以插入阴道,勉力行房,亦只1～2min即泄精,
无快感,神情焦虑,夫妻感情尚可,吸烟每日20支约10
a,少量嗜酒。专科检查无异常。辨证属肝气郁结,阳事
不用。治宜疏肝解郁,安神定志,理气兴阳。予四逆散加
味:柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、香附、川芎、远志各10g,
蜈蚣1条,琥珀粉3g(冲服)。嘱停服安定,戒烟。药进
7剂,失眠明显好转,精神舒畅,性欲增加,阳事已兴,守
方继进7剂后诸症若失,性生活如常,改逍遥散善后。
2不射精,疏利启窍
不射精症,临床以阴茎勃起正常,能同房,无性欲
高潮,亦无精液射出,但屡有遗精为特点。病机有虚实
之分,虚者责之肾气不足,无力鼓动,精液无力射出;实
者,多由肝气郁结,疏泄失职,或湿热、败精瘀阻精道,
精液难以射出。肾为作强之官,主藏精,兼施泄精,精关
之通降功能,有赖于肾气的气化作用;肝主疏泄,既能
疏泄气血,也能疏泄精液,精关虽为肾所主,实受肝主
疏泄功能的调控。现代医学认为,功能性不射精通常由
3个方面的因素造成:一是大脑皮层对脊髓射精中枢抑
制太强,使射精中枢兴奋阈值提高;二是传入射精中枢
的性刺激量不足,难以达到引起射精所需阈值;三是由
于房事过频,或手淫等因素致使射精中枢病理性兴奋
而疲劳衰竭。此类患者,往往精神紧张,性操作焦虑,而
精神因素又加重大脑皮层对射精中枢的抑制,从而导
致恶性循环。这与肝主疏泄,调节情志的认识是一致
的。因此,本症病本肝肾,以肝为主,治疗当重疏肝启
窍,方用四逆散。若肝郁肾虚者,加黄精、菟丝子、枸杞
子、仙灵脾、牛膝等补肾益精,或合知柏地黄汤疏利清
降;湿热者,加龙胆草、栀子、黄芩等清利湿热;兼生殖、
泌尿系炎症者,加夏枯草、蒲公英、败酱草等解毒消炎。
在上述辨证施治基础上,还当重视通利精窍、水窍,故
山甲、红花、急性子、留行子、车前子、菖蒲等又为必用
·11·江西中医药1998年第29卷第2期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
之品,或选加活血破瘀、利水通窍之味。精水两窍,殊途
同归,射精之时,精液通过精道、尿道排出体外,精水两
窍畅通无阻,有利精液射出。此外,对性知识缺乏者,辅
以性技巧指导。
李某某,男,33岁,职员,1995年1月12日初诊。
结婚2a,同房不射精,性生活每周2～3次,阴茎勃起
坚而持久,抽动频率每分钟约150次,自感阴茎木胀,
无性快感,不待射精而自行萎软,或有少量精液流出,
偶有遗精,伴急躁易怒。否认有手淫史,居住环境可,无
特殊嗜好,专科体检无异常。脉沉弦,舌淡红、苔薄黄。
证属肝气郁滞,疏泄不利,精关失灵。法当疏肝解郁,通
关利窍。投四逆散加味:柴胡、赤白芍、枳壳、夏枯草各
10g,蜈蚣1条,炙甘草6g。水煎服6剂。药后阴茎木
胀感显减,心情愉快,仍不射精,原方加炙麻黄6g、路
路通10g,再6剂。服药期间有1次射精,精液量少,守
方加枸杞子、仙灵脾各10g,继治2周病愈。
3睾丸痛,疏肝通络
睾丸痛,属中医“阴痛”、“疝痛”范畴。可由多种原
因引起,如寒邪、湿热、痰浊、气滞、血瘀等犯于任脉或
肝经为病。亦有部分患者无明显原因可稽。由于任脉起
于中极之下,上毛际,足厥阴肝经循阴股入毛中,过阴
器,故两经感受病邪,都可累及阴睾而引起疼痛。本症
治疗宜从治肝祛邪着手,邪去则经脉舒畅,气机条达,
阴痛自止。法取疏利、宣通,亦用四逆散为主方,辨证加
味。若湿热蕴结者,加蒲公英、刘寄奴、连翘解毒利湿;
寒滞肝脉者,合麻黄附子细辛汤,辛温走窜,温经散寒;
痰结者,加橘核、白僵蚕、白芥子、牡蛎软坚散结;肝气
郁结甚者,加川楝子、元胡行气止痛;因于外伤或局部
有瘀血者,加水蛭、红花、川牛膝化瘀通络。无论何种病
因,总以络脉瘀滞,不通则痛为共同病理,故临证时王
不留行、炮山甲、路路通、荔枝核等通络之品亦属常用。
希某某,男,34岁,农民,1994年3月30日初诊。
患慢性前列腺炎3a。近1a来双侧睾丸坠胀疼痛,牵及
小腹,劳累、饮酒或天阴时疼痛更甚,伴腰骶酸痛,屈伸
不利,阴囊湿痒。查见阴囊无红肿,睾丸、附睾不肿大,
左侧附睾头部轻微触痛,无结节。证属肝郁气滞,湿热
郁阻,络脉不通。治宜行气散结,清热利湿,通络止痛。
方用四逆散加味:柴胡、枳壳、白芍各10g,元胡、川楝
子各10g,蒲公英15g,刘寄奴10g,甘草6g。服药3
剂,睾丸痛显减,腰酸痛消失,原方加荔枝核15g,再3
剂而愈。
4治早泄,从肝着眼
早泄系男科临床常见病之一,常与阳痿并存。本病
多由恣情纵欲、频繁手淫,以及精神心理因素等原因导
致大脑皮层病理性兴奋,脊髓射精中枢兴奋阈值降低,
或因泌尿生殖系炎症刺激致性神经机能紊乱而引起。
传统中医认为主要是肾虚精关不固所致,临床多从湿
热下注、阴虚火旺、肾气虚弱、心脾两虚等方面论治。但
据临床所见,本病属肝气郁结,气机失调者甚多。肝属
木,主疏泄,调节情志,如性欲过旺,所愿不遂,或家庭
失和、社会矛盾、事业坎坷等因素导致情志不舒,肝气
郁结,肝主疏泄精液功能失常;肝郁日久则横逆乘脾,
致脾失固摄,同时肝之疏泄太过;或气郁化火,相火扰
动精室;素体虚弱,加之性知识缺乏,每逢性交心惊胆
怯,不能把持,尤其第1次性交失败所造成的精神紧
张、焦虑等,皆可引起早泄。治疗从肝入手,疏肝解郁,
条达木性,使其职司疏泄,则精关开阖有度。常以四逆
散加减取效,若肝气郁结较甚者,加香附、川芎、白蒺
藜;肝郁脾虚者,合逍遥散加减;气郁化火者,加丹皮、
泽泻、炒栀子等,或合龙胆泻肝汤化裁;心气不足,临房
胆怯者,加龙骨、石菖蒲、远志、茯神等;因于生殖系炎
症者,加鹿衔草、蒲公英、益母草、鱼腥草、车前草等,在
上述辨证处方基础上加入鸡内金、水蛭、刺猥皮等专
药,往往能提高疗效。此外,针对不同个体,辅以心理疗
法及性知识指导,增强患者的自信心,才能使疗效巩
固。
王某,男,27岁,工人,1993年10月6日初诊。16
岁始即有手淫,每周1～2次,每次手淫后心情懊悔,但
又不能自已。1993年“五一”结婚,新婚之夜缘于劳累、
兴奋,匆忙同房,乍交即泄。结婚5个月,性生活无1次
成功,阴茎勃起尚可,但不耐刺激,性交时间不足1
min,甚至一触即泄,射精无力,亦无快感,自觉心愧,心
情焦虑,恐惧性事,性欲日渐淡漠。诊见形体壮实,失眠
多梦,时欲太息,舌淡、苔薄白,脉弦,体查外生殖器无
异常。辨证属肝气郁结,疏泄失职,精关失控。治宜疏肝
解郁,安神定志,兴阳固泄。方拟四逆散加味:柴胡、白
芍、枳壳、石菖蒲、远志各10g,白蒺藜、酸枣仁各15g,
炙甘草6g。7剂。服药1周后,性欲增加,心情舒畅,失
眠好转,同房约2min,仍原方加鸡内金10g,再进7
剂,诸症悉除,同房时间达3min以上,病告治愈。
(收稿日期:1996-10-08)
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·21·江西中医药1998年第29卷第2期
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