许自诚老师临证经验撷英
李荷英1,曾明慧2
(1兰州邮电医院730030;2兰州市七里河区中医康复医院730050)
关键词:许自诚;中西医结合;辨证施治;临床经验
中图分类号:R249文献标识码:B文章编号:100426852(2000)0520012202
许自诚老师是国内中西医结合专家。他医德
高尚、治学严谨、临床经验丰富,堪为楷模。我们跟
随许老学习,虽然时间短,但受益匪浅,现将体会
总结如下。
1中西相参融会贯通
许老认为,中西两种医学由于各自形成和发
展的背景不同,其理论体系亦不同。以“胃脘痛”一
病为例,中医当辨其脏腑部位的寒热虚实、气血阴
阳。西医当确诊是何病,因为诸多疾病如慢性胃炎
(浅表性、萎缩性)、胃及十二指肠溃疡、胆汁返流
性胃炎、急性胃炎甚或胃癌等均可见胃脘痛,为明
确诊断当借助现代科学仪器如上消化道气钡双重
造影、纤维胃镜及CT等检查。治疗时在辨证施治
的基础上,结合现代医学病理改变而针对性用药。
若为溃疡或糜烂者加白及保护胃肠粘膜;若是胆
汁返流加疏肝利胆之郁金、柴胡等;若合并胆囊
炎、胆结石者加利胆排石的茵陈、海金砂、金钱草
等;若为胃癌或胃癌术后者加半枝莲、蚤休、白花
蛇舌草等抗癌中草药;若幽门螺旋体杆菌感染者
则加克林霉素或阿莫西林、果胶铋、瑞贝克等西
药。如患者李某,男,60岁,胃癌术后3个月,在某
医院化疗。因“胃腹胀痛3个月”,于2000年2月
21日来诊。患者自诉纳呆、打嗝、疲乏、大便无力。
检查:精神萎靡,面色萎黄,语音低弱,唇甲色淡,
胃脘及中下腹压痛,无肌紧张及反跳痛,舌质青,
舌中央有黄苔,脉沉细。辨证属脾胃虚弱兼湿热郁
滞。治则健脾和胃,清热化湿。方药:太子参、山药、
茯苓、苍术、厚朴、制半夏、陈皮、砂仁、旋覆花、元
胡、焦山楂、焦神曲、焦麦芽等。三诊后胃腹胀、打
嗝消失,食欲增加,精神好转,但腹痛不减,巩膜轻
度黄染,舌质青,苔白,脉沉细。建议患者做肝功等
化验检查,结果回报,总胆红素283LmolL、直接
胆红素166LmolL、间接胆红素116.9LmolL、谷
草转氨酶292UL、谷丙转氨酶427UL、碱性磷
酸酶、谷氨酸转肽酶均升高。查B超,结果为胆囊
炎并多发性结石,肝右叶肝内胆管结石。给予健脾
和胃,疏肝利胆方。用柴胡、茵陈、金钱草、郁金、太
子参、山药、干姜、茯苓、丹参、八月扎、白术、麦芽、
砂仁、山楂。复诊时患者腹痛消失,饮食增加,面色
红润,精神进一步好转,停药饮食调理。
2辨证施治精益求精
辨证施治,首当辨证,辨证先要取证,取证仔
细与否,决定辨证准确与否。故许老在取证时,认
真仔细,不厌其烦,正如清代喻嘉言著《寓意草》中
“与门人定议病式”一章内,对议病用药提出的一
些项目:“某年某月,某地某人,年纪若干,形之肥
瘦长短若何……声之清浊长短如何?人之形志苦
乐若何?病始何日?初服何药?次后再服何药?某
药稍效?某药不效?时下昼夜孰重?寒热孰多?饮
食喜恶多寡?二便滑涩无有?脉之三部九候,何候
独异?二十四脉中,何脉独见?何脉兼见?其症或
内伤?或外感?或兼内外?或不内外?依经断为
何病?其标本先后何在?汗吐下和寒温补泻何施
……一一详明,务令纤毫不爽。”\[3\]。四诊并重,决
不以一诊取代其它三诊是许老的准则。四诊中,首
先问诊,以掌握患者最感痛苦之证及其性质、时
间,再问兼证。望诊中,许老尤其重视舌象,认为舌
的变化是最能反映内脏寒热虚实变化的指标之
一。如治患者郭某,男,78岁,2000年4月1日来
诊,患者2个月来纳呆,只食稀粥,大便4～5日一
行,体重减轻10余斤。查体:神志清,精神倦怠,眼
结膜苍白,双下肢凹陷性浮肿?度。舌质红绛干
燥,脉沉缓无力。曾在某医院行上消化道气钡造影
确诊为“胃癌”。此时除舌象外,均可用气血虚来解
释,但许老认为,舌质红绛而干燥是为胃阴虚,胃
阴虚气滞是病的本质,治以养阴理气温腑。给予太
21《甘肃中医》2000年第5期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
子参30g,沙参24g,山药30g,麦冬15g,知母
20g,枳实15g,半夏12g,厚朴12g,麻子仁20
g,莱菔子20g,栀子10g,乌梅12g,石菖蒲9g,
陈皮10g。服药6剂,食欲渐增,大便1日1行,下
肢浮肿度,舌转红润。可见望舌的重要性。“有
苔治苔,无苔治质”是许老辨舌的原则。切诊时,患
者皮肤的凉热、润燥、弹性、发病部位有无压痛,包
块;切脉必细心体验脉之浮沉、迟数、虚实、滑涩、
弦紧等。总之许老认真取证为准确的辨证施治打
下了牢固的基础。
辨证施治是中医的精髓,是建立在中医整体
观的思想体系基础上的。“辨证施治”是综合归纳
分析有关患者发病,包括临床表现在内的各种证
据而作出的诊断和治疗。因此它强调因时、因地、
因人治疗,具体情况具体处理。许老辨证施治精细
入微,在此粗略地总结为以下3点。
同病异治时,详分其型。以“胃脘痛“为例,除
了明辨西医病名外,中医分为:脾虚气滞型(其中
有偏寒、偏热或兼胃虚型)、脾虚湿盛型、脾胃虚寒
型、脾胃虚弱型、脾胃湿热型、脾虚胃热型、肝胃不
和型、肝郁胃寒型、肝胃气滞伤阴型、胃阴虚气滞
型、气阴双虚型及胃阴虚型,达15种之多,每型施
治各不相同,足见其详。
异病同治时,同中有异。异病同治是中医治则
之一,但许老在同治时,又随病或兼证的不同,给
予不同的兼治。以治肝肾阴虚的六味地黄汤证为
例。过敏性紫癜以六味地黄汤加凤眼草、槐花、知
母、黄柏等;系统性红斑狼疮加女贞子、旱莲草、虎
杖、蝉蜕、生黄芪等;精液液化不良加仙灵脾,菟丝
子、肉桂、萆解、丹参等;慢性肾小球肾炎加生黄
芪、白茅根、蝉蜕、芡实等;高血压病加草决明、牛
膝、地骨皮、旱莲草等;更年期综合征加旱莲草、女
贞子等。
因人、因时、因地施治不同。如老年人多阳虚,
慎用寒凉;儿童为稚阳稚阴之体,用药轻清,中病
即止;胖人多痰湿,瘦人多阴虚;农村人多劳作,正
气相对不足。如治一农村男性脾虚气滞伤阴型慢
性萎缩性胃炎患者时,除常规用药外,另加太子参
30g,即是此义。
3用药严谨善于守方
许老用药严谨体现在以下几个方面:一是处
方时用药少而精,一般少则六七味,多则十二三
味,复杂证或重症,亦不过十五六味。组方目的明
确,君臣佐使排列有序,每一味药的使用都有其明
确的目的,决不滥用一味药。复诊时,许老一看原
方便知患者的主证兼证,复诊所需加减之药味,均
列原方之后,不颠倒顺序。二是药物用量严格,如
黄芪在治疗慢性肾炎作主药时,量达50g;治慢性
萎缩性胃炎而易感冒的患者时,用黄芪10g作辅
助药,以达少火生气,增强患者免疫功能的目的。
再如半夏的用量,治疗返流性胃炎恶心时,用20g
降逆和胃,治热血入血室小柴胡汤证时,只用10g
亦取和胃降逆之功。黄芩治疗肝胃郁热口苦时,据
其口苦之程度,有时9g,有时10g,有时12g,当
仔细辨别。三是许老常用姊妹药或配对药,如用川
楝子2元胡行气活血止痛;用蒲黄2五灵脂活血化
淤止痛;柴胡2菖蒲疏解少阳开耳窍;牛膝2桑寄生
壮腰健肾;炒麦芽2神曲、石菖蒲开胃消食等。
善于守方是许老用药的另一特点。不管是急
性病还是慢性病,一旦辨证准确,则不轻易变更处
方,不能忽尔治肝,忽尔治胃,朝设夕改,时时变
化。尤其是慢性顽固性疾病,守方治疗犹如滴水穿
石,会一点点祛除顽病痼疾,切不可急躁。如患者
张某,男,60岁,患“系统性硬皮病”5年,全身皮肤
发硬,经国内外皮肤科中西医专家治疗效果不佳,
后慕名来许老处就诊。许老给予益气活血、化淤通
络、软坚散结法,守方治疗3年余,95%以上皮损
消失,现仍在守方治疗,以期彻底治愈。其它如治
慢性萎缩性胃炎、不孕症、乳腺增生、牛皮癣(银屑
病)等病均嘱患者守方多治。
总之,许老学识渊博,中西贯通,临床经验丰
富,带教深入浅出,诲人不倦,随其诊治疾病收益
颇多,以上体会为诸多心得中之一粟。今后仍要认
真跟师,虚心学习,细心揣摩,悟其要旨,真正把许
老的学术思想和临床经验继承下来,弘扬祖国医
学,造福广大患者。
参考文献
l许自诚.中医脏腑学说研究与应用.甘肃:甘肃
科学技术出版社,19951122～123
2窦永起,杨明会.赵冠英临证论治七失1中医
杂志,2000,41(3):187
3方药中.辨证论治研究七讲1北京:人民卫生
出版社,1979187
(收稿日期2000204203)
31《甘肃中医》2000年第5期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
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