学习著名中医学家治疗外感热病的体会
★彭述均彭万祥(江西省遂川县五斗江乡张炳玉诊所遂川343906)
关键词:外感热病;病机;治则;治法
中图分类号:R254文献标识码:A
笔者通过学习著名中医学家的论述,知道伤寒、
时病、温疫同属广义伤寒范畴,同属外感热病,只是
病邪性质不同。伤寒是感受寒邪或阳虚易感寒邪而
致病;时病是感受热邪或寒邪久蕴化热而致病;温疫
是由一种非常剧列的疫毒直犯人体所致的传染病。
治疗必须遵循辨证求因、审因论治、因证相符、以证
选方。同时理解了“表”与“透”的治疗方法。仲景以
后部分医家把“表”法局限于辛温的麻黄桂枝汤圈
内,有一些有识之士提出了“透”法,才使现代教材把
“表”分为辛温解表、辛凉解表,纠正了“表”的模糊概
念。弄清了清与泻在热病中的作用与地位,伤寒、时
病、温疫都可导致阳明经中焦气分热与实的症状。
但伤寒与时病单用清与泻,一般可中病即已,而温疫
则不然,因邪气过盛,还须量势酌情兼施解毒法,截
住病邪向内传变。当然还必须辨别兼痰、兼瘀、兼湿
及正气的盛衰,施以相应的治疗方法才不致罔效。
1表与透
薛伯寿在《继承心悟》中说:“蒲老常说,治疗急
性热病,尤其急性传染病,要研究杨栗山的《伤寒温
疫条辨》。”并指出:“杨氏认为,伤寒感冒风寒之常
气,自外而传于内,又多在冬月,非辛温之药,何以开
腠而逐寒邪?此麻黄桂枝大青龙汤之所以可用也。
若温邪得于天地之杂气,怫郁在里,由里而达于外,
故不恶寒而作渴,此内之郁热为重,外感为轻。兼有
外感而内之郁热自发者,又多在春夏,若用辛温解表
是为抱薪投(救)火,轻者必重,重者必死。”所以温病
与伤寒在治疗上有霄壤之别。温病与温疫虽近似,
但本质不同,所以又提出了“温病为六淫‘常气’为
病,伤寒亦时气之一,而温疫致病原因既非六气,亦
非时行之气,而是天地间种种不一之杂气,因来而不
知,着而不觉”。在治疗上“盖温疫热邪自里达表,亦
宜解散,但以辛凉为妙”。并云:“温病(疫)表里三焦
大热,烦躁不安,渴欲饮水,多见奇怪不测之状,增损
三黄石膏汤、增损双解散、升降散三方并为对证之
剂,予每随证用之,救坏病得生者若许人,真稀世之
珍也。”
《秦伯未医学名著全书·温病一得》中指出:“没
有一个外感病不发热,温病也不例外,特别是在整个
病程中都有发热。”所以对温病治疗也提出:“桑菊饮
是辛凉轻剂,力量比较轻,侧重在宣肺;银翘散是辛
凉平剂,平指轻重而言,即不大重而比轻剂要重些,
侧重在发汗和清热。”特别强调:“主要是掌握辛凉的
原则,透邪外出,便是削强内传的趋势,所以叶天士
说‘在卫汗之可也,到气才可清气’。”《章次公医术经
验集》温热篇中介绍:“若是风寒,便当得汗而解。此
症高热卒起,为《伤寒论》所谓‘汗出已,身灼热’的温
热病。因其大便溏而臭,时欲呕,可知热在肠胃,故
以葛根芩连汤加减。”但方中仍用银翘。《高辉远临
证验案精选》中风温案按云:“初病风温,法应辛凉平
剂,轻宣肺卫,驱邪外出,然前医不识,误辨外感寒
邪,反投表散温燥之剂,所以不但无效,反增重其
病。”《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》中说:
“属于伤塞范畴的热病,不外乎新感外袭和伏气内发
二端……新感与伏气的出路同在肌表,故表与透实
为伤寒临证冶疗的中心环节。”并发现豆豉一味兼擅
“表”和“透”的功效:“……独豆豉表与透则贯彻于整
个病程的始终,打破了温病学派对汗法的清规戒律。
很多医家拘泥于朱肱的‘风温不可发汗’及王履的
‘每见世人治温病,误攻其里亦无大害,误发其汗变
不可言’等说法……新感时气的治疗前提在祛邪,所
谓邪气盛则实。新感非表不解,伏气非透不愈,救阴
尚易,达邪最难,邪去则正安,热退则津还,与其养痈
贻患,无如曲突徙薪。”所以秦伯未《温病一得·伤寒
与温病的关系》中指出:“伤寒和温病的原因尽管不
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江西中医药2004年11月第11期总35卷第263期
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同,同样由外邪引起,初起同样是表证,同样用解表
法,表邪不解,同样向里传变,同样化热。”所以,外感
热病因失治误治或邪气过盛则病邪内传,热势加重
的伤阴恶性循环,常导致脏腑功能病变,若认证不
清,治疗不当则病情进一步恶化产生脏器病变。
在学习上述名著,笔者能知,伤寒一出三辙,如
《肘后方》云:“伤寒、时行、温疫名同一种耳,而本源
小异。”恶寒发热即是伤寒,恶寒轻发热重为温病,大
热烦渴欲饮冷,而且有极强传染性为温疫。在治疗
上,伤寒以辛温解表,温病与温疫则以辛凉透表。温
疫《继承心悟》则认为:“杨氏阐明温疫用辛凉透达之
理有二。其一,温疫盖怫热自内达外热郁腠理之时,
可先见表证,表证即里证浮越于外也。其二,温病热
毒至深,表里俱实,扬之则越,降之则郁,郁则邪火犹
存,兼之以发扬,即宜辛凉宣透,里之毒火则宜苦寒
直折,表里同治,内外分清其势。”《中国百年百名中
医临床家丛书·施今墨》中所云:“至刘河间之《素问
病机气宜保命集》主张‘清凉治温,通下治疫’始为温
病治法之转折点。”所以温疫早期除表透外同时随证
以黄连解毒汤苦寒清里热(可兼去湿热)和凉膈散苦
寒“通下治疫”和表里同治。《程门雪医案》云:“热病
可以表里同治,解表时必须清里。如寒病则不宜表
里同治,应先温里而后解表,温里药不妨碍外邪,而
有托邪之功。”《施今墨·中国百年名中医临床家丛书
·温热篇》中云:“外邪入侵必予出路,万不可闭门逐
寇。其出路有三,为汗及二便,在表多以汗解,在里
多以二便而清,因此分清表里最为重要。而过汗则
伤津,过下则正衰,若引邪由膀胱水道外出,则较为
妥贴。苇根、竹叶、滑石、荷梗之类,既不伤津又可清
热。”
《中国百年百名中医临床家·万友生》在对热病
理论的继承和发展中提到:“在治疗各种发热性疾病
的临床中发现,由于输液已成为现代热病临床必用
的治疗手段,虽有明显的救阴作用,但因热病患者津
伤的同时也耗气,气虚难以运化直接输入血中的水
液,故常常出现湿遏之象。在燥热证尚不至酿成蕴
蒸之势,在湿热证或寒证则往往助湿伤阳,或冰伏其
邪,或伤阳入里,令病势转重,缠绵难已。”《高辉远临
证验案精选》也指出:“伤寒乃外因为病,其治应温
散,辛温解表。西医虽有发汗解热抗菌治疗,曾有大
汗出,汗止则复热。因表邪不解,汗出则徒伤其津,
风寒可郁而化热传里,以致肺卫受伤,咳嗽吐痰,诸
症蜂起。”这正符合赵国荣\[1\]所云:“中医治疗并不
是人为补充外源性抗炎细胞因子,而是从整体调节
入手,通过解表宣肺,因势利导,引邪外出,使促炎/
抗炎平衡的破坏得纠正,使机体细胞反应性异常得
以恢复,从而改善组织器官的损伤。”所以在西医迅
速发展的今天,一些病人先用西医药治疗外感热病
而产生的副作用或演化了新的病变机理,给我们中
医提出了新的挑战,所以辨证施治处方用药要循证
从症细致入微,丝丝入扣才不致泥古罔效。
2清与泻
清与泻是《伤寒论》中阳明经热与实的主要治
则。其代表方是白虎与承气汤。李培生《伤寒论讲
义》云:“其证当有身热,汗自出,不恶寒,反恶热,滑
为热炽于里,为里有热,当有舌上干燥而烦,大烦渴,
引饮不解之证。”并云:“此蒸蒸发热是里热亢盛,如
热气蒸腾,从内达外,当伴有全身然汗出。可知
此为燥热内实之证,故云‘属胃也’。”张锡纯清解汤、
凉解汤、寒解汤、仙露汤都仿白虎汤之意清热泻火,
只是清解汤中偏解表薄荷量较大,凉解汤中表里俱
觉发热,所以石膏量较大,寒解汤、仙露汤可知与白
虎汤变通法。至于阳明腑证他说;“白虎及白虎加人
参两方,皆是足阳明有实热者也。至热入手阳明之
腑,至大便因热燥结,其燥结愈甚者,蕴蓄之热愈深,
此非开其燥结,其热固不能消也。若斯则攻下之剂,
若承气诸方在所必须矣。”杨粟山《伤寒温疫条辨》
云;“伤寒多感太阳,温病多起阳明。伤寒以发表为
先,温病以清里为主。多有证候种种不同,其所同者
伤寒温病皆致胃实,故用白虎承气等方清热导滞,后
一节治法亦无大异,不得谓里证同而表证亦同耳。”
邓铁涛在其《医集》中云;“伤寒初起,以发表为
先,时疫初起,以疏利为主,种种不同,其所同者,伤
寒时疫皆传于胃,至是同归于一,故用承气辈,导邪
而出。”《秦伯未医学名著全书·湿病一得》云:“证已
化热多汗,不当再散,只须微辛透也,如果传里入胃,
便用白虎汤,清中焦为主,不再用肺经药了,退热必
须使邪有出路。白虎汤仍有使邪从表外泄的作用,
故称为辛凉重剂。”同时指出:“化热入里后有两个证
候经常出现。一为热邪由胃到肠,大便秘结,腹内胀
满,因肺气不通,化火上炎,一方面消耗津液,唇燥舌
干;一方面影响情志,烦躁不安,防止燎原之势,应予
攻下法。二为热邪损伤胃阴,津液消耗,口舌干燥。
由于津液不足,热势愈甚,变化更速,此时必须生津
液为急务。留得一份津液,便有一份生机,这是治疗
温病和防止恶化的关键。”王永炎在《中国百年百名
中医临床家·董建华》中云:“温热病使用清法,首先
应该分清卫分、气分、营分、血分的差别,按照深浅程
度的不一分别使用各种不同的清热法。其次,应该
分清何脏何腑的热证,按照各脏各腑表现不同,分别
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温阳法治疗高血压临床一得
★王习培(湖北省来凤县人民医院来凤445700)
关键词:高血压;治则;温阳
中图分类号:R54411文献标识码:A
20世纪70年代,中医界普遍认为高血压病系
肝肾失调,阴亏于下,阳亢于上,风阳升动,木火横
逆,治疗多取滋阴息风、重镇潜阳。余亦认为《内经》
明训:“诸风掉眩,皆属于肝”,且高巅之上,唯风可
到,平肝息风乃为标本兼顾万世不易之准则,故不离
乎泻南补北之法。泻者肝经气火也,补者少阴肾水
也。立方常着眼于气火风痰,用滋阴息风、平肝潜
阳、化痰降浊诸法。验之临床,有效之卓著者,亦有
累药之而无寸效者,彼时认为高血压病之病机,不外
乎肝气横逆、肝风内动、肝火上逆,王旭高治肝诸法
备极详尽,医门圭臬,方尽善也,药皆备也,宗之可应
诸变。即令纯虚之证,也只介类以潜之,柔润之品以
收之,遇阳虚证亦不敢轻用温法,视桂附为鸩砒,沉
寒痼疾,常苦无良方可施。临床困惑之际,每检读
《临证指南医案》以自资。某日,有前后五诊无效之
顽固高血压病者求治于余,其症状与叶氏殷案类似,
“行动气坠于下,卧着气壅于上,此跗肿昼甚,头胀夜
甚”。叶氏认为“阳气日夺”,用“早服肾气丸,昼服五
苓散”治之。叶氏临床,极尽巧思,用药精细,出神入
化,千古仰慕。于是,效叶氏法改丸为汤,未出旬日,
采用清除各种脏腑热证的方法。”所以就列举了辛凉
泄热、轻清宣气、大清气热、清热泻火等十三方及法。
对于泻下中“下不宜早”和“下不嫌早”更有精僻和详
细的论述。并提出了苦寒攻下、滋阴攻下、解表攻
下、逐瘀攻下等九法及方剂,可谓已臻完善清晰。
薛伯寿在《继承心悟》中云:“然而温疫火毒甚,
传变极速,一日可数变,故辛凉宣透之品多与黄连解
毒汤,承气汤和合使用,这是温疫治疗特点。”并指
出:“杨氏在温病脉证辨中论述温疫急以逐秽为第一
要义,并倡三焦分治皆必兼以解毒。上焦如雾,升而
逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下
焦如渎,决而逐之,兼以解毒。恶秽既通,乘势追拔,
如使潜滋。”《孔伯华医集·温疫证治》篇中也说:“所
有温病非泻即清,非清即泻,原无多方,识其轻重缓
急而救之,或该从证,或该从脉,且勿造次,则治温之
能事半矣。”张云鹏在《中国百年百名中医临床家·姜
春华》中也指出:“急性热病的主要特点是有热有毒,
邪毒侵入,热由毒生,病毒不除则热不去,必生逆变。
临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉血诸法不同,但
清热解毒总是交织在其中。”同时又说:“早用、重用
才能截住病邪……攻下法就是通过荡涤肠胃,泻下
大便或积水,直捣黄龙,引而竭之。截住病邪,使停
留蕴积的宿食、燥屎、实热、冷结、闭血,痰结水饮等
下泄而出。”因此清泻法是外感热病治疗的最后关键
时刻,在此阶段如治疗不当或正气不足或邪气过盛
将变证蜂起。当然外感热病时不一定只是单纯的热
症,而有兼湿、兼痰、或血妄行或寒温错杂。正如《中
国百年百名中医临床家·蒲辅周(时病的治疗经验)》
中云:“似寒非寒,似温非温,壮热烦躁,无汗头痛身
痛,胸腹痞满,大便不利,小便短涩,目胀心烦,口苦、
不思食、渴不多饮,脉沉紧或浮弦,外感风寒,营卫失
和,三焦郁滞,治宜两解,用增损双解散为本。”《程门
雪医案》云:“凡治外感如无痰浊湿热瘀滞之类,则
‘体若燔炭,汗出而散’,不致迁延时日;如有痰浊湿
热瘀滞内外合邪,则病必纠缠难解,因而必须详细审
证,才不失治疗时机。”所以杨粟山《伤寒温疫条辨》
云:“感时行之气而变者,或热或寒,或寒热错出,又
当观其何时何气,参酌伤寒温疫之法,以意消息而治
之。”
参考文献
\[1\]赵国荣1肺卫理论与肺相关物活性物质及全身炎性反应综合征
\[J\].中医杂志,2004,(3):165
(收稿日期:2004205220)
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